第4章 甲状腺疾病 (6)
孙某，男，36岁，郑州人。主诉在1年前出现发热，多汗，心悸，甲状腺肿大且较硬，触压疼痛，检查血清T3、T4升高，诊断为亚急性甲状腺炎，住院治疗3周，可出院后诸症状又复发，经中西药治疗，可病证表现改善不明显，近因病证加重而前来诊治。刻诊：甲状腺肿大，喉痛如针刺且甚于夜间，急躁易怒，口渴喜饮，盗汗，头晕目眩，遗精频繁，大便干结，口干咽燥，舌质暗红瘀紫，少苔，脉细涩。辨为肝肾阴虚，瘀血阻滞证，治当滋补肝肾，活血化瘀；给予大补阴丸、增液汤与蛭虻归草汤合方：熟地黄15g，龟甲18g，黄柏12g，知母12g，生地黄24g，麦冬24g，玄参30g，当归15g，水蛭6g，虻虫3g，炙甘草6g，金樱子15g，沙苑子15g。6剂，水煎服（煎药时加入猪脊髓50g，蜂蜜10ml），每日1剂，每日3服。二诊：咽喉疼痛减轻，以前方6剂。三诊：盗汗止，以前方6剂。四诊：大便通畅，以前方6剂。五诊：疼痛基本解除，以前方6剂。六诊：近2周未有遗精，减金樱子为10g，沙苑子10g，以前方治疗6剂。之后，以前方因病证变化并酌情加减用药20余剂，诸证悉除。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据急躁易怒、少苔辨为肝阴虚，再根据遗精频繁辨为肾阴虚，因痛如针刺、甚于夜间、舌质暗红瘀紫、脉细涩辨为瘀血，以此辨为肝肾阴虚，瘀血阻滞证。方以大补阴丸滋补阴血，清热泻火，增液汤滋补阴津，蛭虻归草汤破血逐瘀，加金樱子、沙苑子，益肾固精止遗。方药相互为用，以奏其效。
第五节 甲状腺结节与分化型甲状腺癌
甲状腺结节属于良性肿瘤，而分化型甲状腺癌则属于恶性肿瘤。
一、西医诊断及治疗方法
（一）甲状腺结节
【病因病理】
1.病因可能与甲状腺瘤，局灶性甲状腺炎，多结节性甲状腺肿等有关。
2.病理甲状腺组织增生和少数滤泡状腺瘤。
【临床表现】以甲状腺结节，声音嘶哑，声带麻痹，淋巴结肿大等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查血清TSH减低，提示结节可能分泌甲状腺激素。
2.甲状腺B超检查、甲状腺核素扫描。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为甲状腺结节。
【治疗方法】可选用甲状腺激素替代治疗，抑制其血清TSH低于正常水平可以减小结节的体积。
（二）分化型甲状腺癌
【病因病理】
1.病因目前尚不十分清楚。
2.病理病灶可以在腺内扩散和转移至局部淋巴结（****状甲状腺癌）；存在小的滤泡，但滤泡内没有胶质（滤泡状甲状腺癌）。
【临床表现】以甲状腺结节，质地坚硬，颈部不适或胀满感，或耳枕部和肩部疼痛，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸困难，以及腹泻，心悸，面色潮红等为主要表现。【检查与诊断】
1.B超检查结节直径＞1cm，实体性。
2.核素扫描“冷结节”。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为分化型甲状腺癌。
【治疗方法】
1.手术治疗
2.术后131I治疗大剂量131I试验：空腹口服（30～200μCi)。
3.术后复查和治疗可选用口服三碘甲状腺原氨酸（T3）替代治疗4周，每日50～100μg，分3次服。
二、中医辨证与选方用药
（一）肝气郁结，痰热阻结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，胸胁胀闷。
2.辨证要点因情绪异常加重，肢体困重，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。
3.可能伴随的症状身热，或急躁易怒，或声带麻痹，或颈部憋胀，或胸胁胀闷，或月经期乳房胀痛，或伴乳房结节肿块等。
【治则与选方】疏肝解郁，清热化痰；可选用四逆散与小陷胸汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若声音嘶哑者，加桔梗、薄荷、牛蒡子，以利咽通声；若肝郁甚者，加青皮、香附、甘松，以行气解郁；若热甚者，加栀子、连翘，以清热泻火；若甲状腺结节明显者，加海藻、海带、昆布，以软坚散结等。
【药物功效】方中柴胡疏肝理气。枳实行气理肝。白芍柔肝缓急。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。炙甘草益气祛痰，并调和药性。
（二）肝气郁结，寒痰阻结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，胸胁胀闷。
2.辨证要点因情绪异常加重，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉弦迟。
3.可能伴随的症状手足不温，或畏寒怕冷，或声带麻痹，或颈部憋胀，或精神抑郁，或女子月经期乳房胀痛，或伴乳房结节肿块等。
【治则与选方】疏肝解郁，清热化痰；可选用五磨饮子与二陈汤合方。
【处方用药】枳实12g沉香12g槟榔12g乌药12g木香12g半夏15g陈皮15g炙甘草6g茯苓12g。
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若声音嘶哑者，加桔梗、薄荷、牛蒡子，以利咽通声；若胸胁胀闷者，加薤白、桂枝、木香，以通阳行气除胀；若寒甚者，加干姜、吴茱萸、桂枝，以温阳通经散寒；若甲状腺结节明显者，加三棱、莪术、牡蛎，以活血通络，软坚散结等。
【药物功效】方中木香、乌药，行气散结。沉香降逆纳气。槟榔、枳实，行气降气导滞。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。陈皮理气化痰。茯苓渗利痰湿。乌梅兼防化痰药伤阴。炙甘草益气和中，并调和药性。
（三）脾气虚弱，寒痰瘀结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，腹胀。
2.辨证要点倦怠乏力，肢体困重，舌质黯淡瘀紫，苔白厚腻，脉沉迟。
3.可能伴随的症状颈部肿大坚硬，或声带麻痹，或胸闷，或不思饮食，或大便溏泄，或女子带下清稀等。
【治则与选方】健脾益气，燥湿化痰；可选用香砂六君子汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】人参6g白术12g茯苓12g炙甘草6g陈皮5g木香4g砂仁5g半夏6g水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8个疗程。
【配伍技巧】若湿甚者，加苍术、白蔻仁，以芳香醒脾，温阳化湿；若痰甚者，加白芥子、天南星，以温化寒痰；若腹胀者，加厚朴、枳实，以行气除胀；若寒甚者，加干姜、吴茱萸，以温阳散寒等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利痰湿。半夏燥湿化痰。陈皮理气化痰。砂仁、木香，芳香醒脾，行气化湿。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归活血补血，兼防活血化药伤血。炙甘草益气和中，并调和药性。
（四）脾气虚弱，痰热瘀结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，腹胀。
2.辨证要点倦怠乏力，肢体困重，舌质黯红瘀紫，苔黄厚腻，脉沉数涩。
3.可能伴随的症状颈部肿大坚硬，或身体烦热，或声带麻痹，或胸闷，或不思饮食，或大便溏泄，或女子带下色黄等。
【治则与选方】健脾益气，清热化痰；可选用四君子汤、小陷胸汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g黄连3g全瓜蒌30g半夏12g水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～10个疗程。
【配伍技巧】若湿甚者，加薏苡仁、车前子，以清热利湿；若痰甚者，加贝母、胆南星，以清化热痰；若腹胀者，加大黄、枳实，以泻热行气除胀；若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清透郁热等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利痰湿。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归活血补血，兼防活血化药伤血。炙甘草益气和中，并调和药性。
（五）肝肾阴虚，瘀热阻结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，腰酸膝软。
2.辨证要点口干咽燥，舌质黯红瘀紫，少苔，脉沉细涩。
3.可能伴随的症状盗汗，或五心烦热，或颈部肿大坚硬，或声带麻痹，或胸闷，或耳鸣，或牙齿松动，或女子月经量少色暗，或大便干结等。
【治则与选方】滋补肝肾，清热化瘀；可选用一贯煎与桃核承气汤合方。
【处方用药】北沙参9g麦冬9g当归身9g生地黄25g枸杞子15g川楝子5g桃仁9g大黄12g桂枝6g炙甘草6g芒硝6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～7个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺结节甚者，加昆布、牡蛎，以软坚散结；若盗汗者，加五味子、玄参，以敛阴凉血止汗；若声音嘶哑者，加桔梗、薄荷、山豆根，以利咽通声；若牙齿松动者，加龟甲、鳖甲，以滋阴固齿等。
【药物功效】方中重用生地黄滋阴养血，补益肝阴。北沙参养肝阴。麦冬滋肝阴，清虚热。枸杞子滋养肝肾。当归补血活血。川楝子既能疏肝解郁，又能兼防滋补药壅滞气机，还能清泄肝中郁热。桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。炙甘草益气帅血，以助祛瘀，兼防攻伐药损伤正气。
（六）心肾阴虚，痰热蕴结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，失眠多梦，腰酸。
2.辨证要点口干咽燥，肢体困重，舌质红，苔黄腻，脉沉细滑。
3.可能伴随的症状心悸，或颈前胀闷憋气，或头晕目眩，或盗汗，或五心烦热，或耳鸣，或颈部肿大坚硬，或声带麻痹，或大便干结等。
【治则与选方】滋补心肾，清热化痰；可选用百合地黄汤、小陷胸汤与贝母瓜蒌散合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g黄连3g全瓜蒌30g半夏12g茯苓5g贝母9g天花粉5g陈皮5g桔梗5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加麦冬、天冬、玉竹，以滋补阴津；若痰甚者，加胆南星、远志，以清热开窍化痰；若颈部肿块坚硬甚者，加鳖甲、昆布、海藻，以软坚散结；若失眠多梦者，加酸枣仁、琥珀，以养心重镇安神等。
【药物功效】方中百合滋补阴津。生地黄滋阴清热凉血。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。贝母润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼清热化痰，助全瓜蒌润燥化痰。陈皮理气化痰，使气顺痰消。茯苓渗利痰湿。桔梗化痰宣利气机。
（七）脾肾阳虚，肝气郁结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，腹胀，腰酸。
2.辨证要点口淡不渴，因情绪异常加重，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。
3.可能伴随的症状神疲乏力，或面色苍白，或少气懒言，或头晕目眩，或手足不温，或不思饮食，或颈部胀满，或耳枕部和肩部疼痛，或吞咽困难，或呼吸困难，或腹泻等。
【治则与选方】温补脾肾，疏肝解郁；可选用桂枝人参汤与柴胡疏肝散合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g白术9g干姜9g炙甘草12g柴胡12g陈皮12g川芎9g枳壳9g白芍9g香附9g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若气虚甚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若寒甚者，加附子、吴茱萸，以温阳散寒；若肝郁者，加木香、青皮，以疏肝解郁；若甲状腺结节甚者，加穿山甲、三棱、莪术、牡蛎，以活血通络，软坚散结等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温暖脾肾。人参、白术，健脾益气，生化气血。柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泄浊逆。川芎活血通络止痛。炙甘草益气和中，并调和诸药。