第7章 糖尿病及其代谢紊乱 (1)
研究糖尿病及其代谢紊乱，一是研究糖尿病；二是研究糖尿病并发症如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本章所论内容不仅能治疗糖尿病及其代谢紊乱，还能治疗甲状腺功能亢进症或尿崩症等病证表现而符合糖尿病及其代谢紊乱的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善甲状腺功能亢进症或尿崩症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
第一节 糖尿病
糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。
【糖尿病分型】
1.1型糖尿病（T1DM）B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。
（1）自身免疫性：急性型及缓发型。
（2）特发性：无自身免疫证据。
2.2型糖尿病（T2DM）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
3.其他类型糖尿病
（1）胰岛B细胞功能的基因缺陷。
（2）胰岛素作用的基因缺陷。
（3）胰腺外分泌疾病如胰腺炎，纤维钙化性胰腺病等。
（4）内分泌病如肢端肥大症，嗜铬细胞瘤等。
（5）药物或化学品所致糖尿病。
（6）感染如先天性风疹，巨细胞病毒等。
（7）免疫介导糖尿病。
4.妊娠糖尿病
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因
（1）1型糖尿病：致病原因目前尚不十分清楚，可能与遗传因素，环境因素（病毒感染，化学毒性物质），饮食因素，自身免疫（体液免疫，细胞免疫如免疫系统激活、免疫细胞释放各种细胞因子、胰岛B细胞损伤的机制）相关。
（2）2型糖尿病：可能与遗传因素，环境因素，胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷，葡萄糖毒性和脂毒性相关。
2.病理糖类以及脂肪、蛋白质代谢紊乱引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变。
【临床表现】以多饮，多食，多尿，体重减轻，皮肤瘙痒，倦怠乏力等为主要表现。
糖尿病并发症主要有大血管病变如冠心病、肢体动脉硬化等；微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变；神经系统病变如中枢神经病变、周围神经病变、自主神经病变，糖尿病足；以及其他病变如视网膜黄斑病等。
【检查与诊断】
1.糖代谢异常严重程度或控制程度的检查尿糖测定阳性；血糖测定和OGTT，血糖升高；糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定。
2.胰岛B细胞功能检查胰岛素释放试验，C肽释放试验和其他检测B细胞功能的试验。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为糖尿病。
【治疗方法】
1.促胰岛素分泌药
（1）磺脲类：可选用口服格列本脲，开始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各1次，轻症者1.25mg，每日3次，3餐前服，7日后递增每日2.5mg；一般用量为每日5～10mg，最大用量每日不超过15mg；或选用格列吡嗪，或选用格列齐特，或选用格列喹酮，或选用格列美脲等。
（2）格列奈类：可选用口服瑞格列奈，起始量为0.5mg，以后如需要可每周或每2周作调整用量，最大用量每日不超过16mg；或选用口服那格列奈，每次90mg，每日3次，餐前10分钟内服用，以后根据病情需要逐渐增加用量至每次120mg，或遵医嘱。
2.双胍类可选用口服二甲双胍，成人开始1次0.25g，每日2～3次，以后根据疗效逐渐加量，一般每日量1～1.5g，最多每日不超过2g；或选用口服苯乙双胍，每日50～150mg，每日分2～3次服。
3.噻唑烷二酮类可选用口服罗格列酮，每日4～8mg，每日1次或2次服；或选用口服吡格列酮，每日15～30mg，每日1次。
4.α葡萄糖苷酶抑制剂可选用口服阿卡波糖，每次50～100mg，每日3次服；或选用口服伏格列波糖，每次0.2mg，每日3次。
5．胰岛素治疗
（1）速效胰岛素类似物：可选用门冬胰岛素，用量因人而异，根据病情而决定，只能经皮下注射，可选择大腿或腹壁，绝不能经静脉给药；或选用赖脯胰岛素等。
（2）长效胰岛素类似物：可选用甘精胰岛素，胰岛素Detemir等。
二、中医辨证与选方用药
（一）郁热津伤证
【病证表现】
1.主要症状口渴，心烦，恶热。
2.辨证要点饮水不解渴，舌质红，苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状多食易饥，或胸中烦热，或口舌干燥，或头晕目眩，或大便干结，或小便频数等。
【治则与选方】清解郁热，养阴生津；可选用白虎汤与玉女煎合方。
【处方用药】石膏50g知母18g粳米18g炙甘草6g熟地黄15g麦冬6g牛膝5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8个疗程。
【配伍技巧】若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清解郁热；若心烦者，加黄连、竹叶，以清心除烦；若渴甚者，加人参、天花粉，以益气养阴生津；若头晕目眩者，加枸杞子、天冬、菊花、薄荷，以滋补阴津，清利头目；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便等。
【药物功效】方中石膏清泻郁热。熟地黄滋补阴血。麦冬滋阴清热，助熟地黄滋阴。知母清热益阴，助石膏清热。牛膝引血热下行，且补肝肾。大枣、炙甘草，益气和中，兼防寒药伤胃，并调和诸药。
（二）肝热阳郁证
【病证表现】
1.主要症状口渴，急躁易怒。
2.辨证要点口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
3.可能伴随的症状胸胁烦满，或饥不欲食，或腹胀，或头晕目眩，或大便干结，或小便频数等。
【治则与选方】清肝养阴，通阳泻热；可选用百合地黄汤与乌梅丸合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g乌梅50g黄连5g细辛2g干姜3g当归2g黄柏2g桂枝18g人参2g附子2g蜀椒2g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～10个疗程。
【配伍技巧】若热甚者，加大黄连、黄柏用量，以清泻阳热；若急躁易怒者，加柴胡、枳实，以疏肝降逆；若胸胁烦满者，加全瓜蒌、薤白，以清热通阳宽胸；若腹胀者，加厚朴、陈皮，以行气除胀；若饥不欲食者，加山楂、砂仁，以醒脾消食和胃等。
【药物功效】方中百合、生地黄，清热凉血，滋补阴津。乌梅味酸，酸能泻肝之热，收肝之逆气。黄连、黄柏，清泄积热，助乌梅泻热。人参、当归，益气补血，助乌梅滋补肝体。又肝为刚脏而恶抑郁，少用附子、细辛、干姜、桂枝、蜀椒，通达肝阳，使积热有泄路。方中酸借辛开，益正不恋邪，苦借甘调，泄热滋阴。诸药相互为用，以治厥阴肝热阳郁证。
（三）胃热津伤证
【病证表现】
1.主要症状口渴，多食易饥。
2.辨证要点渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄，脉数。
3.可能伴随的症状口苦，或口涩，或口臭，或胃脘灼热，或四肢烦热，或大便干结等。
【治则与选方】清泻胃热，养阴生津；可选用竹叶石膏汤与泻心汤合方。
【处方用药】竹叶20g石膏48g半夏12g麦冬24g人参6g炙甘草6g粳米12g大黄6g黄连3g黄芩3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8个疗程。
【配伍技巧】若渴甚者，加乌梅、玉竹、天花粉，以养阴生津；若口苦者，加大黄连用量，再用栀子，以清热泻火；若胃脘灼热者，加大黄连、黄芩用量，以清泻积热；若四肢烦热者，加地骨皮、牡丹皮，以清退烦热；若大便干结者，加大黄、麻仁，以泻热润燥通便等。
【药物功效】方中竹叶清热除烦，生津止渴。石膏清热泻火，除烦生津。人参益气生津。麦冬生津养阴。大黄清泻积热。黄连、黄芩，清热泻火。半夏宣畅气机，降逆和胃，并制约寒凉滋腻药壅滞。粳米补益中气，顾护脾胃。炙甘草益气生津。
（四）阴虚内热证
【病证表现】
1.主要症状口渴，五心烦热。
2.辨证要点盗汗，舌红少苔，脉细数。
3.可能伴随的症状潮热，或恶热，或喜凉，或心烦，或女子月经量少，或闭经，或男子遗精，或早泄等。
【治则与选方】滋补阴津，清退虚热；可选用六味地黄丸与大补阴丸合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓12g泽泻9g牡丹皮9g龟甲18g黄柏12g知母12g。
【服用方法】煎药时加入猪脊髓50g，蜂蜜10ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若潮热者，加地骨皮、胡黄连、银柴胡，以清退虚热；若盗汗者，加鳖甲、知母、五味子，以滋阴清热敛汗；若月经量少者，加生地黄、当归、阿胶，以凉血补血活血；若心烦者，加栀子、竹叶，以清心除烦等。
【药物功效】方中熟地黄、龟甲、猪脊髓、蜂蜜，滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。知母清热益阴。黄柏清热燥湿坚阴，兼防滋补药壅滞。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。
（五）气阴两虚，虚热内扰证
【病证表现】
1.主要症状口渴，心悸，失眠。
2.辨证要点因劳累加重，倦怠乏力，舌红少苔，脉虚弱。
3.可能伴随的症状自汗，或盗汗，或面色不荣，或面赤，或五心烦热，或气短，或烦躁，或嗜卧等。
【治则与选方】益气养阴，清退虚热；可选用麦门冬汤与玉液汤合方。
【处方用药】麦冬168g半夏24g人参9g甘草6g粳米9g大枣12枚生山药30g生黄芪15g知母18g生鸡内金6g葛根5g五味子9g天花粉9g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加沙参、天冬，以滋养阴津；若气虚者，加白术、白扁豆，以健脾益气；若心悸者，加酸枣仁、龙眼肉，以养血安神；若小便频数者，加桑螵蛸、覆盆子，以固涩小便；若大便干结者，加当归、麻仁、郁李仁、大黄，以补血润肠，泻热通便等。
【药物功效】方中重用麦冬养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米、大枣，益脾胃，化生阴津，助人参益气。半夏开胃行津，调畅气机，并兼防滋补药壅滞。天花粉滋阴生津，润燥止渴。五味子酸能化阴，固肾生津。黄芪、山药，益气生津，补脾固肾。知母清热益阴生津。葛根升阳生津，助脾气散精。鸡内金助脾气之运，化生阴津。炙甘草益气补虚，并调和诸药。
（六）肾阳亏虚证
【病证表现】
1.主要症状口渴，小便多，腰酸。
2.辨证要点口干欲饮热水，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或耳鸣，或畏寒怕冷，或少腹不舒，或大便不调等。
【治则与选方】温补肾阳，气化阴津；可选用四逆汤与右归丸合方。
【处方用药】生附子5g干姜5g炙甘草6g熟地黄24g山药12g山茱萸9g枸杞子9g菟丝子12g鹿角胶12g杜仲12g肉桂60g当归9g制附子6g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阳虚甚者，加鹿茸、巴戟天、补骨脂，以温补肾阳；若气虚者，加人参、黄芪，以益气补虚；若腰酸者，加牛膝、杜仲，以强健筋骨；若小便多者，加益智仁、乌药，以温阳固尿等。