第7章 糖尿病及其代谢紊乱 (6)
【配伍技巧】若寒甚者，加生川乌、生草乌，以温阳逐寒；若气虚者，加黄芪、白术，以益气健脾；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀止痛等。
【药物功效】方中生附子、干姜、桂枝、细辛，温阳散寒止痛。当归补血活血，通经止痛。白芍补血缓急止痛。乳香、没药，活血行气止痛。丹参活血，兼防温热药伤阴。通草通利血脉。大枣、炙甘草，益气补中，并调和诸药。
（十）阴阳俱虚，瘀阻脉络证
【病证表现】
1.主要症状对称性疼痛，肢体麻木。
2.辨证要点口干咽燥，或口淡不渴，五心烦热，或手足不温，痛如针刺，舌质黯红瘀紫少苔，或苔薄白，脉沉细涩。
3.可能伴随的症状夜间痛甚，或灼热疼痛，或钻凿样痛，或肢体触电样或穿袜子或戴手套样感觉，或倦怠乏力，或形体消瘦，或食多，或尿多，或头晕目眩，或心悸，或腰酸腿软，或盗汗，或自汗，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴阳，活血化瘀；可选用肾气丸、龟鹿二仙胶与失笑散合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g牡丹皮9g桂枝3g附子3g泽泻9g茯苓9g枸杞子9g鹿角20g龟甲25g人参15g五灵脂12g蒲黄12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加白术、黄芪，以健脾益气；若血虚者，加熟地黄、阿胶，以滋补阴血；若虚热者，加牡丹皮、秦艽、地骨皮，以清退虚热；若畏寒者，加干姜、吴茱萸，以温阳散寒；若灼热疼痛者，加赤芍、生地黄、水牛角，以清热凉血止痛，若腰酸者，加杜仲、牛膝，以强健筋骨等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。鹿角温肾壮阳，益精补血。龟甲填精补髓，滋阴养血。人参、山药益气，助鹿角壮阳。枸杞子滋阴，助龟甲滋阴。五灵脂、蒲黄，活血化瘀止痛。
医案助读
段某，女，68岁，郑州人。主诉有多年糖尿病病史，在2年前又出现糖尿病性周围神经病变，近因病证加重而前来诊治。刻诊：下肢沉重，呈对称性刺痛且甚于夜间，伴有穿袜子样感觉，形体消瘦，头晕目眩，五心烦热，大便干结，口苦口腻，舌质黯红瘀紫，苔黄腻，脉沉细涩。辨为阴虚湿热夹瘀证，治当滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀；给予大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方：龟甲18g，熟地黄18g，知母12g，黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g，猪脊髓50g，蜂蜜10ml。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：大便通畅，减大黄为3g，芒硝2g，以前方6剂。三诊：头晕目眩减轻，以前方6剂。四诊：夜间疼痛好转，以前方6剂。五诊：口苦口腻基本解除，以前方6剂。六诊：五心烦热消除，以前方6剂。七诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。七诊：病情稳定，以前方6剂。之后，以前方治疗80余剂，诸证基本解除。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，一切尚好。
用方提示：根据五心烦热、大便干结辨为阴虚，再根据下肢沉重、口苦口腻、苔黄腻辨为湿热，因痛如针刺甚于夜间、舌质黯红瘀紫辨为瘀血，以此辨为阴虚湿热夹瘀证。方以大补阴丸滋阴清热，以四妙丸清热燥湿，以桃核承气汤泻热祛瘀。方药相互为用，以奏其效。
第五节 高血糖高渗状态
高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar etatus，HHS）是以严重高血糖，高血浆渗透压，脱水为特点的糖尿病急性代谢紊乱的一种临床综合征。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因与感染，外伤，手术，脑血管意外，以及各种应激等有关。
2.病理高血糖，高血浆渗透压，脱水。
【临床表现】以多尿，多饮，食欲减退，反应迟钝，烦躁或淡漠，嗜睡，抽搐，尿少或尿闭，昏迷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查血糖可达33.3mmol/L，有效血浆渗透压可达320mOsm/L。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为高血糖高渗状态。
【治疗方法】
1.补液开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9％氯化钠1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。
2.胰岛素治疗
（1）速效胰岛素类似物：可选用门冬胰岛素，用量因人而异，根据病情而决定，只能经皮下注射，可选择大腿或腹壁，绝不能经静脉给药；或选用赖脯胰岛素等。
（2）长效胰岛素类似物：可选用甘精胰岛素，胰岛素Detemir等。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调可选用碳酸氢钠50mmol/L，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。
4. 处理诱发病和防治并发症。
二、中医辨证与选方用药
（一）阴虚燥热，胃脘痰热证
【病证表现】
1.主要症状多尿，多饮，食欲减退。
2.辨证要点口渴不欲多饮，肢体困重，舌红少苔，或苔黄厚腻，脉滑细数。
3.可能伴随的症状胃脘痞闷，或口干舌燥，或不思饮食，或尿少，或大便不畅等。
【治则与选方】滋阴润燥，清热化痰；可选用增液汤与小陷胸汤合方。
【处方用药】生地黄24g玄参30g麦冬24g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加玉竹，鳖甲、枸杞子，以滋补阴津；若燥热者，加石膏、知母，以清热生津润燥；若食欲减退者，加山楂，神曲，以消食和胃；若胃脘痞满者，加砂仁、枳实，以行气除满，若尿少者，加瞿麦、通草，以通利小便等。
【药物功效】方中麦冬滋补阴津。生地黄、玄参，清热凉血滋阴。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。
（二）阴虚燥热，肝热生风证
【病证表现】
1.主要症状多尿，多饮，抽搐。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，或苔薄黄，脉弦细数。
3.可能伴随的症状急躁易怒，或头痛，或头晕目眩，或胸胁不舒，或眼球憋胀，或肌肉蠕动，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴津，息风止痉；可选用百合知母汤与风引汤合方。
【处方用药】百合15g知母9g大黄12g干姜12g龙骨12g桂枝9g甘草6g牡蛎6g寒水石18g滑石18g赤石脂18g白石脂18g紫石英18g石膏18g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若腰膝酸软者，加牛膝、杜仲，以补益肝肾，强健筋骨；若阴虚者，加天冬、麦冬，以滋补阴津；若手足抽搐者，加全蝎、僵蚕，以熄风止痛；若肌肤麻木者，加黄芪、当归，以益气养血等。
【药物功效】方中百合滋补阴津。知母清热滋阴。寒水石清热益阴，制阳熄风。牡蛎平肝潜阳益阴。石膏清热生津，制阳和阴。龙骨平肝潜阳，镇惊安神。紫石英治癫痫，定惊悸。赤石脂养心气而和肝，益精血而荣阴，补精髓而生水，制阳亢风动。白石脂养心气而刑肝，补肾精而涵木。大黄泻热存阴，制阳熄风。滑石清热。桂枝通阳。干姜温阳。甘草益气和中。
（三）阴虚燥热，热扰心神证
【病证表现】
1.主要症状多尿，多饮，嗜睡，神情淡漠。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
3.可能伴随的症状心悸，或心烦，或失眠多梦，或头晕目眩，或健忘，或盗汗，或潮热，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴津，清热安神；可选用百合地黄汤与黄连阿胶汤合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g黄连12g黄芩6g白芍12g鸡子黄2枚 阿胶9g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；待药稍凉时兑入鸡子黄；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加枸杞子、女贞子，以滋补阴津；若心胸烦热者，加栀子、竹叶，以清心泻热；若大便干结者，加麻仁、麦冬，以滋阴润燥生津；若失眠多梦者，加酸枣仁、柏子仁，以滋补阴血安神；若头晕目眩者，加熟地黄、钩藤，以滋补阴血，和利头目等。
【药物功效】方中百合滋补阴津。知母清热滋阴。黄连、黄芩，清热除烦。鸡子黄清热益阴。阿胶滋阴益心和肾。白芍补血和营，滋育肾阴。
（四）阴虚燥热，水气内停证
【病证表现】
1.主要症状尿少或尿闭，多饮，腰酸。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
3.可能伴随的症状耳鸣，或牙齿松动，或头晕目眩，或盗汗，或潮热，或大便干结，或女子月经量少，或男子遗精早泄等。
【治则与选方】滋养阴津，清热利水；可选用增液汤与猪苓汤合方。
【处方用药】生地黄24g玄参30g麦冬24g泽泻12g茯苓12g阿胶12g滑石12g猪苓12g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加石斛、玉竹、鳖甲，以滋补阴津；若尿少者，加车前子、通草、瞿麦，以通利小便；若耳鸣者，加枸杞子、磁石，以滋肾聪耳；若女子月经量少者，加赤芍、牡丹皮、当归，以凉血活血补血等。
【药物功效】方中麦冬滋补阴津。生地黄、玄参，清热凉血滋阴。滑石、泽泻、猪苓，清热利水。茯苓益气渗利。阿胶益血化阴，兼防利水药伤阴。
（五）阳虚夹热证
【病证表现】
1.主要症状尿多，多饮，嗜睡。
2.辨证要点手足不温，口渴欲饮热水，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。
3.可能伴随的症状畏寒怕冷，或心胸烦热，或不思饮食，或反应迟钝，或烦躁不安，或表情淡漠，或昏迷等。
【治则与选方】温阳化气，兼以清热；可选用瓜蒌瞿麦丸与栀子豉汤合方。
【处方用药】山药9g附子3g茯苓9g天花粉6g瞿麦3g栀子15g淡豆豉10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若尿多者，加桑螵蛸、乌药，以益肾缩尿；若多饮者，加桂枝、干姜、麦冬，以温阳化生阴津；若嗜睡者，加远志、石菖蒲，以开窍醒神；若烦躁不安者，加琥珀、紫石英，以重镇安神等。
【药物功效】方中附子温肾阳，助气化，使水有所主。天花粉润燥养阴，生津止渴。瞿麦降泄渗湿，通利小便。山药益气养阴，补益肾气，健脾和胃。茯苓渗湿利水。栀子清热除烦。淡豆豉透达郁热。
（六）阴虚燥热，胃脘痰热证
【病证表现】
1.主要症状尿多，多饮，呃逆。
2.辨证要点肢体困重，舌红少苔，苔黄腻，脉沉细滑。
3.可能伴随的症状口苦，或头沉头晕，或心胸烦热，或不思饮食，或恶心呕吐，或反应迟钝，或烦躁不安，或腹胀等。
【治则与选方】滋补阴津，燥湿化痰；可选用益胃汤与小陷胸汤合方。
【处方用药】沙参9g麦冬15g冰糖3g生地黄15g玉竹5g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若血虚者，加生地黄，阿胶、熟地黄，以清热凉血，养血补血；若湿盛者，加苍术、厚朴，以醒脾行气化湿；若阴虚者，加天冬、麦冬，以滋补阴津；若热甚者，加银柴胡，秦艽，以清退虚热；若腹胀者，加砂仁、青皮，以行气除胀等。
【药物功效】方中沙参、玉竹，滋养脾胃，清热润燥。麦冬、生地黄，滋胃阴，清虚热。冰糖滋阴生津，兼以益气。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。