第11章 高尿酸血症与痛风 (2)
【药物功效】方中麻黄散寒通络。桂枝温阳通经。炮干姜温阳和中。杏仁肃降湿浊。当归补血活血，化瘀生新。川芎活血行气止痛。桃仁破血逐瘀。黄酒行血通脉，温阳散寒。童便兼防温热药燥化伤津。炙甘草益气帅血行瘀，并缓急止痛。
（五）肝肾阴虚，脉络瘀滞证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点口干咽燥，痛如针刺，舌质黯红瘀紫，少苔，脉沉细涩。
3.可能伴随的症状盗汗，或五心烦热，或关节疼痛如被杖，或关节变形，或夜间加重，或肌肤麻木不仁，或步履艰难，或筋脉拘急，或屈伸不利，或头晕，或耳鸣，或小便不利，或尿血等。
【治则与选方】滋补阴津，活血化瘀；可选用左归丸与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g枸杞子12g川牛膝9g菟丝子12g鹿角胶12g龟甲胶12g水蛭6g虻虫3g当归15g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加麦冬、天冬、鳖甲，以滋补肾阴；若血虚者，加阿胶、白芍，以滋补阴血；若血热者，加赤芍、牡丹皮、玄参，以清热凉血；若痛如针刺者，加乳香、没药，以活血化瘀等。
【药物功效】方中熟地黄补肾益精，滋补真阴。山茱萸养肝滋肾，固精敛汗。山药补气化阴，益肾固精。枸杞子补肾益精，养肝明目。龟甲峻补精髓，助熟地黄滋阴。鹿胶补阳，阳能化阴。川牛膝滋补肝肾。菟丝子温补阳气。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草补益中气，并调和诸药。
（六）风湿瘀热证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点口渴，痛如针刺，肢体困重，舌质暗红瘀紫，苔黄腻或厚，脉沉涩。
3.可能伴随的症状关节红肿热痛，或痛不可触，或因凉得舒，或发热，或烦躁不安，或汗出热不解，或肢体关节疼痛呈游走性，或肢体关节重着困痛，或肌肤麻木，或大便干结等。
【治则与选方】祛风清热，胜湿化瘀；可选用麻杏薏甘汤、白虎加桂枝汤与抵当汤合方。
【处方用药】麻黄5g杏仁6g薏苡仁5g炙甘草9g知母18g石膏48g粳米18g桂枝9g水蛭6g虻虫3g桃仁4g大黄9g。
【服用方法】先用水蛭6g，因病情可渐渐加大用量；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若发热者，加金银花、连翘、黄柏，以清热解毒燥湿；若关节肿大者，加桑枝、姜黄、威灵仙，以活血通络，祛风除湿；若关节出现红斑者，加牡丹皮、玄参、赤芍，以凉血散瘀解毒；若烦躁不安者，加紫石英、琥珀，以重镇安神等。
【药物功效】方中薏苡仁舒筋脉，缓挛急，善主风湿热痹证。麻黄发汗祛湿，受薏苡仁所制辛温而不助热。杏仁通利水道而祛湿。知母清热除烦，滋阴润燥，和利关节。桂枝解肌和营卫，走关节利机关，通利血脉。石膏清透肌肤骨节郁热。水蛭破血瘕，化瘀血，通血脉，利经隧。虻虫利血脉，通经气，下瘀血，逐瘀积。桃仁破血化瘀，使瘀血从大便而去。大黄泻热逐瘀，通利大便，洁净肠腑。粳米补中益气，顾护正气。炙甘草益气补中，兼防寒凉药伤胃。
（七）寒痰夹瘀热证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点因寒加重，肢体困重，关节灼热疼痛如针刺，舌质黯红瘀紫，苔白腻或厚，脉沉涩。
3.可能伴随的症状口渴，或关节疼痛时轻时重，或关节畸形，或屈伸不利，或皮下结节，或肢体关节重着困痛，或肌肤麻木等。
【治则与选方】温阳化痰，凉血化瘀；可选用涤痰汤与犀角地黄汤合方。
【处方用药】南星15g半夏15g枳实12g茯苓12g陈皮9g石菖蒲6g人参6g竹茹4g牡丹皮9g犀角（水牛角代）30g生地黄24g白芍9g炙甘草3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若皮下结节者，加白芥子、僵蚕，以祛痰散结；若寒甚者，加干姜、桂枝，以温阳散寒；若关节肿痛者，加乌梢蛇、地龙、全蝎，以祛瘀消肿；若血热者，加玄参、赤芍，以清热凉血等。
【药物功效】方中南星、半夏，燥湿化痰。枳实、陈皮，理气化痰。茯苓渗利痰湿。石菖蒲开窍化湿。人参健脾益气。竹茹清热化痰。水牛角清热凉血散血。牡丹皮凉血散瘀。白芍养血敛阴。生地黄清热凉血，兼防温热药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（八）肾阳亏虚，瘀阻水气证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点因寒加重，痛如针刺，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状手足不温，或倦怠乏力，关节酸楚重着，或关节变形，或屈伸不利，或麻木不仁，或腰脊酸痛，或面色无华，或间歇性蛋白尿，或夜间尿多，或水肿，或少尿，或无尿，或头晕目眩，或血尿素氮和肌酐升高，或尿血，或结石呈泥沙样等。
【治则与选方】温阳化水，活血化瘀；可选用真武汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】茯苓9g白芍9g生姜9g白术6g附子5g水蛭6g虻虫3g当归15g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若腰膝酸软者，加人参、杜仲、续断，以益气补肾壮骨；若关节冷痛者，加桂枝、细辛，以温阳散寒止痛；若肌肤不仁者，加鸡血藤、黄芪、川芎，以养血通络；若尿血者，加白茅根、大蓟、小蓟，以凉血止血；若小便不利者，加车前子、通草、萹蓄，以通利水道等。
【药物功效】方中附子、生姜，温壮阳气，气化水津。白术健脾益气，运化水津。茯苓益气健脾利水。白芍益血敛阴，缓急止痛，兼防利水药伤阴。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草补益中气，并调和诸药。
（九）肾阴亏虚，瘀阻脉络证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻、疼痛。
2.辨证要点口干咽燥，痛如针刺，舌质黯红瘀紫少苔，或苔薄黄，脉沉细涩。
3.可能伴随的症状五心烦热，或盗汗，或关节酸楚重着，或关节变形，或屈伸不利，或麻木不仁，或腰脊酸痛，或面色无华，或间歇性蛋白尿，或少尿，或无尿，头晕目眩，或血尿素氮和肌酐升高，或尿血，或结石呈泥沙样等。
【治则与选方】滋补肾阴，活血化瘀；可选用百合地黄汤、左归饮与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g熟地黄30g山药6g枸杞子6g茯苓5g山茱萸6g水蛭6g虻虫3g当归15g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若腰膝酸软者，加牛膝、桑寄生、续断，以补肾强健筋骨；若关节热痛者，加牡丹皮、赤芍，以凉血散瘀止痛；若肌肤不仁者，加当归、黄芪、薏苡仁，以养血益气，通络渗湿；若尿血者，加白茅根、大蓟、小蓟，以凉血止血；若小便不利者，加车前子、瞿麦、海金沙，以利水通淋等。
【药物功效】方中百合、枸杞子，滋补阴津。生地黄清热滋阴凉血。熟地黄滋补阴血。山药益气化阴。山茱萸固涩益精。茯苓渗利滋补浊腻。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草补益中气，并调和诸药。
医案助读
董某，男，59岁，郑州人。主诉在4年前因饮酒加重脚趾关节疼痛，经检查：间歇性蛋白尿，血尿素氮和肌酐升高，高血压，诊断为痛风性肾病，经中西药治疗，可关节疼痛未能得到有效控制，近因病证加重而前来诊治。刻诊：脚趾关节肿胀、僵硬、酸麻、疼痛如针刺，口干咽燥，不便不畅，舌质黯红瘀紫少苔，脉沉细涩。辨为肾阴亏虚，瘀阻脉络证，治当滋补肾阴，活血化瘀；给予百合地黄汤、左归饮与蛭虻归草汤合方加味：百合15g，生地黄50g，熟地黄30g，山药6g，枸杞子6g，茯苓5g，山茱萸6g，水蛭6g，虻虫3g，当归15g，炙甘草6g，赤芍30g，牛膝30g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：口干咽燥减轻，以前方6剂。三诊：酸麻略有好转，以前方6剂。四诊：小便较前通畅，以前方6剂。五诊：诸证较前均有减轻，以前方6剂。六诊：疼痛基本缓解，以前方6剂。之后，以前方治疗70余剂，症状趋于缓解。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3服，治疗6个月。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据口干咽燥、少苔辨为阴虚，再根据疼痛如针刺、脉沉细涩辨为瘀血，以此辨为肾阴亏虚，瘀阻脉络证。方以百合地黄汤滋补阴津，以左归饮滋补阴津，以蛭虻归草汤破血逐瘀，加赤芍凉血散瘀，牛膝益肾强筋活血。方药相互为用，以奏其效。