第一章 急性气管支气管炎
急性气管支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管树黏膜急性炎症，为一个独立病症。其感染因素中最重要的是病毒感染，包括腺病毒、冠状病毒、流感病毒A和B、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒A21、鼻病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌，也可以是本病的病原体，常见于年轻人。其他致病因子有矿物质、植物粉尘、刺激性气体（强酸、氨、某些挥发性溶剂、硫化氢、二氧化硫和溴化物等），环境刺激包括臭氧、二氧化氮、香烟和烟雾等。健康成年人多半由腺病毒或流感病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒为多见。该病在过度疲乏、受凉，削弱了上呼吸道生理防御功能和在寒冷季节气候突变时容易发病。急性气管支气管炎的主要临床表现是咳嗽和咳痰，部分患者可伴气喘。本病主要病理表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、纤毛细胞损伤脱落，黏膜腺体肥大，分泌物增加，并有淋巴细胞和中性粒细胞浸润。若细菌感染，分泌物可呈黏液脓性。炎症消退后黏膜的结构和功能可恢复正常。本病通过影像学检查、微生物学检查、肺功能检查、内镜等检查手段可以诊断。
急性气管支气管炎任何年龄均可发病，冬春两季多见。其发病率高，据20世纪90年代初统计，我国急性气管支气管炎发病率为1%，为一种常见多发性疾病。
急性气管支气管炎属于中医“咳嗽”等范畴。
（病因病机）咳嗽的病因有外感、内伤两大类，外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，迫气上逆而作咳。其病因病机归纳起来，有如下几个方面。
1. 外感六淫外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪客于肺而致咳嗽。《河间六书·咳嗽论》“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。
外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热、风热灼津化燥、肺热蒸液成痰等。
2. 内邪干肺内伤咳嗽总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。
内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。
外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。
（诊断要点）
1.急性起病，常有受凉史，早期可有上呼吸道感染的病史，病程在2个月以下。
2.主要症状为咳嗽、咳痰、发热或不发热，可有胸骨后灼痛或喘息。
3.查体双肺可闻及干性啰音，少有湿啰音。
4.胸部X线片可阴性或见肺纹理增粗，血常规可正常也可有白细胞计数和中性粒细胞升高。
5.病毒和细菌学检测有助于病因学诊断。
（辨证施治）咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。
1.外感咳嗽
（1）风寒袭肺证
主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
方药：三拗汤合止嗽散加减。麻黄5g，杏仁10g，桔梗10g，前胡10g，甘草5g，橘皮10g，金沸草10g。
加减：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥10g，紫苏叶10g，生姜5g以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏10g，川厚朴10g，茯苓15g以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀10g，百部10g温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏20g，桑白皮10g，黄芩10g以解表清里。
（2）风热犯肺证
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方药：桑菊饮加减。桑叶10g，菊花10g，薄荷10g，连翘10g，前胡5g，牛蒡子10g，杏仁10g，桔梗10g，大贝母15g，枇杷叶10g。
加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩10g、知母10g清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干10g，山豆根15g，挂金灯10g，赤芍15g清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参10g，天花粉10g，芦根15g清热生津；夏令夹暑加六一散1包，鲜荷叶10g清解暑热。
（3）风燥伤肺证
主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤加减。桑叶10g，薄荷10g，豆豉10g，杏仁10g，前胡10g，牛蒡子10g，南沙参10g，大贝母15g，天花粉15g，梨皮10g，芦根15g。
加减：津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬15g，北沙参15g滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏20g，知母10g，黑山栀10g清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根15g清热止血。
另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现为干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶10g，杏仁10g，前胡5g辛以宣散；紫菀10g，款冬花10g，百部10g，甘草5g温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥10g，防风10g以解表发汗。
2.内伤咳嗽
（1）痰湿蕴肺证
主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。法半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，苍术10g，川厚朴10g，杏仁10g，佛耳草10g，紫菀10g，款冬花10g。
加减：咳逆气急，痰多胸闷，加白前10g，紫苏子10g，莱菔子10g化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜5g，细辛3g，白芥子10g温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参15g，白术15g，炙甘草5g。症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。
（2）痰热郁肺证
主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
方药：清金化痰汤加减。黄芩10g，山栀10g，知母10g，桑白皮15g，杏仁10g，贝母10g，瓜蒌10g，海蛤壳15g，竹沥15g，半夏15g，射干10g。
加减：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草20g，金荞麦根15g，象贝母15g，冬瓜子20g，薏苡仁30g等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子10g，大黄10g，风化硝5g泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参15g，天冬15g，花粉10g养阴生津。
（3）肝火犯肺证
主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肺泻肝，顺气降火。
方药：黛蛤散合加减泻白散加减。桑白皮10g，地骨皮10g，黄芩10g，山栀10g，牡丹皮10g，青黛5g，海蛤壳15g，粳米10g，甘草5g，紫苏子10g，竹茹15g，枇杷叶15g。
加减：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌15g，桔梗10g，枳壳10g，旋覆花10g利气降逆；胸痛，配郁金10g，丝瓜络10g理气和络；痰黏难咯，加海浮石15g，知母10g，贝母15g清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参15g，麦冬15g，天花粉15g，诃子10g养阴生津敛肺。