第一章 类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。关节滑膜炎持久反复发作，晚期可导致关节内软骨和骨的破坏，关节强直、畸形，甚至残废。该病对人体的损害除了四肢小关节外，还累及全身其他器官，引起心包炎、心肌炎、肌炎、肺纤维化、胸膜炎、脾大、肾淀粉样变等病变。其病因及发病机制尚未明确。血象、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、免疫复合物和补体、关节滑液、关节X线检查有助于诊断。类风湿关节炎的患者，多见于中青年女性，发病率为0.3％～0.4%，发病高峰在20～45岁。有一定的家族遗传倾向。患者的病死率与关节炎严重程度呈正相关。
类风湿关节炎属于中医“痹证”等范畴，也有称之为“历节病”、“鹤膝风”、“痛痹”、“骨痹”、“尪痹”等。
（病因病机）中医学认为本病是由于机体正气不足，卫外不固，风、寒、湿等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血凝滞，运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木，重着、屈伸不利，甚或关节肿大、灼热等为主要临床表现的病证。其病因病机主要有以下两个方面。
1.体虚感邪由于患者素体虚弱，正气不足，或先天禀赋不足，易被外邪侵袭，无力驱邪外出，以致风、寒、湿、热之邪得以内侵肌肉、筋骨、关节，使气血痹阻而形成痹证。《济生方》说：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”
2.外邪入侵由于居处潮湿，涉水冒雨，气候严寒，冷热交替等原因，以致风寒湿邪合而入侵人体，注于经络，留于关节，使气血被痹阻而成为痹证。由于感受风寒湿邪的程度以及个人体质的不同，故症状表现也有区别。若感受风邪偏盛者，因风善行而数变，故痹痛游走不定而成为行痹；若感受寒邪偏盛者，因寒气凝涩，使气血凝滞不通，故疼痛剧烈而成痛痹；若感受湿邪偏盛者，因湿性黏滞重着，故使肌肤、关节麻木重着，痛有定处而成着痹。
3.痰瘀停留由于久病气血周流不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀互结，亦可与外邪相合，痹阻经络，引起肢体疼痛肿胀。
因此，正气不足和风寒湿邪乘虚伤人是致病的内外因素，而经络闭塞，气血不通，脉络绌急是肢节痹病的病机所在。
（诊断要点）我国尚未制订出公认的类风湿关节炎诊断标准，目前仍沿用美国风湿病学会1987年制订的类风湿关节炎诊断标准。该诊断标准为：
1.晨僵至少1个小时。
2.3个或3个以上关节肿。
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿。
4.对称性关节肿。
以上4条均须持续6周或6周以上。
5.类风湿结节。
6.手X线改变。
7.类风湿因子阳性。
以上7条中只要具备4条或4条以上标准，即可诊断为类风湿关节炎。
类风湿关节炎活动性的判断：诊断为类风湿关节炎后，还须判断是否有活动性。有下列情况者可考虑类风湿关节炎处于活动性阶段：
1.关节的晨僵时间持续在60分钟以上。
2.关节有明显肿痛和重度压痛。
3.当应用抗风湿药物剂量较小或间隔时间较长时，不能有效使关节止痛和缓解其僵硬。
4.停用抗风湿药，关节和全身症状又迅速加重。
5.高热伴有关节肿痛或皮疹。
6.关节肿痛伴有关节外表现，如心包炎、肺纤维化等。
7.长期低热伴有关节晨僵、肿痛、白细胞减少。
8.关节肿痛伴有白细胞持续增高或减少，或伴重度贫血。
9.有类风湿结节。
10.血沉至少每月查1次，3个月内持续增快在40mm／h以上，或经抗风湿药治疗，关节肿痛虽好转，而血沉仍增快。
11.类风湿因子滴度明显升高。
12.有C反应蛋白、黏蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）明显升高。
13.关节X线上出现持久而明显的骨质疏松，或虫蚀样破坏，而无新骨形成。
14.滑膜、滑液或类风湿结节病理检查呈急性炎症改变。
（辨证施治）本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现；缓解期即是稳定状态，相对静止阶段。活动期多是邪实，以风、寒、湿、热为主，病位在表，症状表现以邪实为主；缓解期，病位在里，临床以正虚为主或正虚邪恋。临床上常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂。
（一）活动期
1.卫阳不固，寒湿阻络证
主症：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈伸不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。
治法：祛寒除湿，和营通络。
方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防己10g，防风10g，黄芪15g，白术10g，秦艽10g，羌活、独活各10g，桂枝10g，当归10g，茯苓10g，甘草5g，生姜2片，大枣5枚。
加减：阳虚寒盛加附子，温通十二经脉；湿盛者白术易苍术、川厚朴。
2.邪郁而壅，湿热痹阻证
主症：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以履步，骨骱灼热、肿胀、疼痛，重着感晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。
治法：清热除湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤合三妙散加减。防己10g，蚕沙20g，薏苡仁30g，连翘15g，苍术15g，赤小豆30g，滑石30g，焦山栀子15g，黄柏10g，怀牛膝30g。
加减：关节肿痛甚者加忍冬藤、木瓜、桑枝等，使清热利湿、活络通痹之功力更专；热毒盛者加紫花地丁、蒲公英、忍冬花；热盛者加石膏、寒水石；湿浊甚者加土茯苓；热灼伤阴加玄参、生地黄，去滑石、赤小豆。