第三十五章 糖尿病酮症酸中毒
（诊断要点）
1.诱因
(1)胰岛素用量不足或未应用；
(2)急性或严重感染如呼吸道、消化道、泌尿系感染，败血症等；
(3)外伤、急性心脑梗死、心力衰竭或严重刺激处于应激状态时；
(4)饮食失调或胃肠疾患，如酗酒、严重呕吐、腹泻、厌食、高热等致严重失水和进食不足者，或暴饮暴食、较长时间饮食无度；
(5)医源性因素：糖皮质激素应用、手术等。
2.临床表现
(1)逐渐加重的乏力、体重下降、“三多”症状；
(2)消化道症状最常见，可有食欲缺乏、恶心呕吐、腹痛等；
(3)头痛头晕，严重者嗜睡、谵语，甚至出现昏迷症状；
(4)体格检查：轻中度脱水貌，Kussmaul呼吸，呼吸有铜臭(烂苹果味)，其他并发症体征。
3.实验室检查
（1）血糖升高，多在16.7~33.3mmol/L(300~600mg/L)，尿糖强阳性。
（2）尿酮体强阳性。
（3）静脉血CO2CP<20mmol/L。动脉血pH正常，HCO-3<22mmol/L为可代偿性酸中毒；pH>7.2，HCO-315~20mmol/L为轻度酸中毒；7.1<pH≤7.2，HCO-310~15mmol/L为中度酸中毒，pH≤7.1，HCO-3≤10mmol/L为重度酸中毒。
（4）血钾多半在正常范围，因存在酸中毒，部分患者血钾可高于正常，约1/3患者血钠低于正常。
（鉴别诊断）
1.低血糖症昏迷除病史、症状和体征外，查血糖<2.5mmol/L、尿酮体阴性等有助于诊断。
2.糖尿病非酮症高渗性昏迷本病特征为血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压>350mmol/L，血钠>145mmol/L，尿酮体阴性或弱阳性，血pH在7.35左右或正常。
3.乳酸性酸中毒常发生在服用大量双胍类降糖药(多见于苯乙双胍)、休克、低氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心力衰竭史者更易发生。实验室检查，血乳酸>5mmol/L，pH<7.35或阴离子间隙>18mmol/L，血糖正常或升高、渗透压正常。
4.饥饿性酮症因其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生酮体及轻度酸中毒，但血糖不高，尿糖阴性，有助于诊断。
（治疗）
治疗原则为立即补充胰岛素、补液、补钾和消除诱因。
1.补液原则上补充等渗液，最常用的是先补0.9%氯化钠注射液，有休克可补给胶体液如右旋糖酐、血浆等。补液速度按先快后慢的原则进行。有严重失水、血容量不足致休克的较重病例，入院初1~2h内可快速静脉滴注等渗液1L，尽快补充血容量以后视末梢血循环、血压、尿量而定。一般第1日补液总量为4000~6000ml，对于老年有冠心病等心脏病者尤需注意输液不宜太多太快，第1日补液量可为3000~4000ml，以免发生左心衰。严重脱水者日输液量可达到6000~8000ml。
2.小剂量胰岛素静脉滴注
（1）建立静脉通道，先静脉滴注0.9%氯化钠注射液，在0.9%氯化钠注射液内加入胰岛素，剂量按每小时4~6U输入。监测血糖，每2h测血糖1次，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。治疗过程中避免血糖下降过快过低，以免发生脑水肿。血糖下降速度以每小时3.9～5.6mmol/L为宜。
（2）当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时，将原输液的0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水。胰岛素用量按给予的葡萄糖量每2~4g给胰岛素1U的比例维持静脉滴注，使血糖水平维持在8~11.1mmol/L，直至尿酮体消失。当患者饮食恢复，神志清醒，脱水、酸中毒和电解质紊乱纠正后，可以改为皮下注射胰岛素治疗。胰岛素剂量调整方案见。
胰岛素剂量调整方案
BG（mmol/L）胰岛素剂量调整＜4.4停止胰岛素，BG≥5.6mmol/L前不用胰岛素4.4~6.7将胰岛素输入速度减少0.5U/h6.7~10.0不改变输入速度10.0~13.9将胰岛素输入速度增加0.5U/h＞13.9给静脉5U负荷量，并将输入速度增加0.5U/h
3.补钾病人如肾功能不全、无尿或高钾，应暂缓补钾。一般在开始静滴胰岛素后和病人有尿后即行静脉补钾，治疗中应注意监测血钾或心电图。静脉补钾速度为每小时10~20mmol/L，浓度不宜超过0.3％，24h氯化钾总量6~8g，酸中毒纠正后，继续口服补钾5~7d。
4.补碱一般轻、中度酸中毒不需额外补碱，只对重度酸中毒病人（血pH≤7.1或HCO-3≤10mmol/L）才给予补碱。用5%NaHCO3125ml静脉滴注，血pH>7.2或HCO-3>15mmol/L时停止补碱。
5.补磷补镁一般给予磷酸钾6~12g，缓慢静脉滴注；有低血镁时，给予30%硫酸镁2.5~3ml肌内注射。
6.对症、支持消除诱因、积极病因治疗，防治各种并发症
（1）休克：如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，考虑合并感染性休克或急性心肌梗死的可能，应仔细查找原因，给予相应处理。
（2）感染：常为DKA的诱因，也可是其并发症，呼吸道及泌尿系感染最常见，应积极治疗。因DKA可引起低体温和白细胞升高，故不能根据有无发热或血象改变来判断。
（3）心力衰竭、心律失常：年老或合并冠状动脉疾病尤其是急性心肌梗死、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，应予相应治疗。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下尽早发现，及时治疗。
（4）肾衰竭：DKA时失水、休克，或原来已有肾病变，以及治疗延误等，均可引起急性肾衰竭。强调预防，一旦发生，及时处理。
（5）脑水肿：是DKA最严重的并发症，病死率甚高，可能与脑低氧，补碱过早、过多、过快，血糖下降过快，补液过多等因素有关。DKA经治疗后，高血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能。可用脱水药、呋塞米和地塞米松等积极治疗。
（6）急性胃扩张：酸中毒可引起急性胃扩张，用5％NaHCO3洗胃，清除残留食物，以减轻呕吐等消化道症状，预防吸入性肺炎及窒息。