第5章 不射精 (1)
第一节 西医疗法
不射精指男子在性生活中正常勃起并插入女方阴道而无法获得性高潮及正常射出精液完成性生活的病理状态。其表现及发病机制与早泄相反。多数患者可以出现遗精或手淫射精等形式的排精。
一、病因
1．功能性不射精约占90%，是主要原因。
（1）性知识缺乏：性交时不懂得强化性刺激，性兴奋较低，或性交方式不妥，阴茎在阴道内摩擦达不到射精所需阈值。
（2）心理性因素或环境因素：如女方害怕性交疼痛而限制阴茎在阴道内的摩擦，或对男方冷遇等恶性刺激，使男方性冲动受挫；家庭环境及社会心理因素、物质环境恶劣等无法正常性生活等。
2．器质性不射精多有神经、内分泌疾病或手术、创伤史。
（1）神经系统病变与损伤如大脑侧叶病变或手术切除，腰交感神经节损伤或手术切除。各种原因所致的脊髓损伤，盆腔手术（前列腺摘除或根治、直肠癌根治手术等），引起神经系统损伤，使射精功能失调，致不射精。
（2）内分泌异常主要见于垂体、性腺、甲状腺功能低下及糖尿病引起周围神经损伤。
（3）阴茎某些疾病或炎症如包茎、包皮过长及炎症。因可致包皮嵌顿，或接受刺激减弱，或疼痛不能耐受来回摩擦而不射精。
（4）药物性因素如服用胍乙啶、甲硫哒嗪、利舍平、氯丙嗪、酚苄明、雌激素等。
（5）毒物因素如烟酒过度、可卡因慢性中毒等可使性能力低下而引起不射精。
二、诊断
性交时阴茎能勃起坚硬并能插入阴道内，但达不到性高潮和射精者，诊断为不射精。注意了解性生活有关的详细情况，防止与逆行射精混淆。体格检查注意神经系统、生殖系统及第二性征发育情况，有助于鉴别先天及内分泌等器质性异常。辅助检查如血糖、性激素水平测定等，必要时行B超、精囊造影及排尿期膀胱尿道造影，有助于鉴别无精液及逆行射精等。
三、治疗
停用各种导致不射精的药物可以改善药物性不射精病情，对于功能性不射精患者通过心理、物理和药物治疗，大多效果良好。器质性不射精大多治疗困难。
1．心理治疗主要应用于功能性不射精者，进行性知识教育，普及性知识，消除性无知，解除恐惧焦虑心理，建立信心，逐步改善性生活不和谐状态。
2．行为治疗采用性感集中训练，使男方知道自己身体的感觉，改善非语言交流，解除性交压力。为提高阴道对阴茎的摩擦及紧束感，增强刺激强度，女方可在性交过程有意识收缩肛门。当女方肛门收缩时，加快阴茎抽动频率，有促进射精作用。
3．物理疗法
（1）音频治疗：将一个电极放在患者腰骶部，另一个电极放在会阴部，电流强度10～20mA，通电20～30min，10～15次为1个疗程。
（2）超短波治疗：一个电极置于背部T12～L1处，另一电极置于骶部，1/d，每次20～30min，10～15次为1个疗程。
4．电动按摩用电动按摩器发生的振动，刺激龟头和冠状沟区，诱发性高潮和射精，并帮助患者建立正常的射精反射，恢复射精功能。也可用此法收集精液行AIH，为患者解决生育问题。
5．药物
（1）房事前1h可服麻黄素25～50mg或苯丙胺10mg。
（2）左旋多巴0.25～0.5g，口服，3/d。
（3）丙酸睾酮25～50mg，肌内注射，每周2～3次，连用2～3周。用于血浆睾酮偏低者。
6．手术对阴茎本身病变者，如包皮狭窄及包茎，可行包皮环切术，显露龟头，增加对刺激的敏感性。
第二节 中医辨证治法
不射精是指在正常性交过程中不能射精，患者无性欲高潮。不射精也是不育症的重要原因之一。
一、病因病机
中医认为本病与肝郁气滞、湿热蕴结、忧思伤及心脾、惊恐伤肾、血瘀精阻等因素有关。
二、辨证论治
1．肝郁气滞
主症：不射精，并见胁肋疼痛，情志郁闷，食少，或口燥咽干，或易怒，舌质淡，舌苔白，脉象弦，或舌质红，舌苔黄，脉象弦数。
治法：疏肝行气，泻肝降火。
方药：柴胡疏肝散合逍遥散化裁。
柴胡、白芍、当归、甘草、青皮、薄荷、郁金、合欢皮、制马钱子。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2．心脾两虚
主症：不射精，并见心悸，失眠，体倦食少，舌质淡红，舌苔白，脉象细弱。
治法：补心健脾，益气养血。
方药：归脾汤加减。
人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、远志、龙眼肉、鹿角胶（烊）。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3．惊恐伤肾
主症：不射精，并见烦躁，惊恐，起卧不安，失眠，舌质淡红，舌苔白，脉象细弦或沉细。
治法：调肾摄气，镇静安神。
方药：桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。
桂枝、白芍、生龙骨、生牡蛎、甘草、沉香、磁石、白术。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4．湿热蕴结
主症：不射精，并见口苦，口燥咽干，或胁痛，小便淋浊，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：清热利湿，通窍。
方药：龙胆泻肝汤加味。
龙胆草、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、生地黄、甘草、石菖蒲、薏苡仁。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5．瘀阻精道
主症：不射精，并见少腹痛点固定，唇色暗红，舌质暗红，舌苔白，脉象弦涩。
治法：活血行气，通经络。
方药：少腹逐瘀汤。
川芎、当归、乳香、没药、桃仁、红花、丹参、蜈蚣、全蝎、穿山甲、王不留行、制马钱子。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
6．肾阴亏虚
主症：不射精，并见心烦，睡眠差，腰膝酸痛，手足心热，舌红少苔，脉象细数，而尺脉有力。
治法：滋阴补肾，清热开窍。
方药：知柏地黄丸化裁。
生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、龟甲胶、肉桂、蜈蚣、制马钱子。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
7．肾阳虚衰
主症：不射精，并见神疲，肢冷，腰膝软弱，或大便不实，舌质淡红，舌苔白，脉象沉、细、迟。
治则：温壮下元，补肾通阳。
方药：右归丸合麻黄附子细辛汤。
附子、肉桂、熟地黄、枸杞子、仙茅、淫羊藿、山茱萸、菟丝子、杜仲、鹿角胶、麻黄、细辛、蜈蚣、牛膝。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针灸疗法
方1
取头针额旁三线为主，配大赫、三阴交，偏实者加太冲、中极透曲骨，偏虚者加太溪、关元透中极，伴阳痿者点刺举阳穴（第4骶椎棘突下旁开2寸），精神郁闷、焦虑不安者加内关，遗精频繁加复溜。针刺手法，头针用抽气法，腹部诸穴要求针感传到阴茎或会阴部，三阴交、太冲用较强刺激，每日或隔日1次，10次为1个疗程，未愈者继续第2个疗程。
功效：疏肝益肾，通调精宫。
适应证：治疗功能性不射精。
方2
主穴：关元、曲骨、肾俞。配穴：肾阳虚加气海、足三里；肾阴虚加太溪、足三里、三阴交；肝郁气滞加期门、阳陵泉；瘀血阴滞加血海、三阴交，肝俞。
用法：行针前排空小便。实证用泻法，虚证用补法。用3寸不锈钢毫针，一般进1～2寸。操作时，必须将穴位刺准，充分得气方可。留针20min，隔日1次，10次为1个疗程。疗程间休息5d。
功效：行气通精。
方3
取穴：肝俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞、次髎、关元。
用法：肝俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞用1.5～2寸毫针，平刺1.2～1.5寸得气后，单向捻转使纤维缠绕针体，然后做小幅度快速牵拉，如针松弛后稍稍进针再单向捻转牵拉，使局部有酸胀痛的针感。每穴反复操作10mｉｎ。双侧穴位隔日交替使用。关元、次髎穴直刺不做牵拉。关元穴针感要放射到龟头和尿道，使患者尿道中有抽动感。次髎穴的针感要放射到阴茎或会阴。每日针刺1次，10d为1个疗程，休息5d，再行第2个疗程。对于性知识缺乏的患者，要结合性行为指导。
功效：调理下焦气机。
适应证：治疗功能性不射精。
方4
取穴：关元、三阴交、曲骨、肾俞、八髎、白环俞。
用法：针关元、三阴交加灸，留针20min；加曲骨穴针刺（刺前先让患者排尿，注意勿刺伤膀胱），使针感传至阴茎、会阴后起针；针肾俞、八髎、白环俞加灸，留针20min。每日治疗1次。以上两组穴交替使用，10次为1个疗程，疗程间休息4～7d。
功效：温肾壮阳。
二、贴敷疗法
方1
配方：王不留行30g，干地龙15g，冰片5g。
用法：上药共研细末，贮瓶备用。每次配药末10g，（或用米醋调成糊状），分成3份，敷于双足心涌泉穴和肚脐上，外用麝香止痛膏固定。每日换药1次，10次为1个疗程。
适应证：主治不射精症。
方2
配方：麻黄50g，蜈蚣2条，冰片15g。
用法：上药共研为细末，贮瓶备用。每服药末15g（或用米醋适量调成糊状），分成3份，外敷于双足心涌泉穴和肚脐上，外用麝香止痛膏固定。每日换药1次，10次为1个疗程。
适应证：主治射精不能症。
三、沐浴疗法
配方：王不留行50g，冰片5g，麻黄9g（后下）。
用法：上药加清水500～1000ml，煎沸5min，将药液倒入浴盆内，待温浸泡双足30min。1/d，每剂可连用2次。
适应证：主治射精不能症。
四、埋线疗法
方1
取穴：关元透中极、三阴交、命门。
用法：用注线法。穴位常规消毒局麻，把20可吸收羊肠线4cm放入12号穿刺针内，刺入穴位规定深度，施以补法，埋入可吸收羊肠线15d埋线1次，5次为1个疗程。
适应证：用于不射精症。
方2
取穴：关元、肾俞、曲骨、三阴交。
用法：用注线法。穴位消毒局麻后，用装有20可吸收羊肠线1～2cm的12号穿刺针刺入穴内，有得气感后，推线退针，外盖敷料。15d埋线1次，5次为1个疗程。
适应证：用于不射精症。
五、穴位注射疗法
方1
取穴：肾俞、命门、膀胱俞穴。
用法：用硝酸士的宁2mg加注射用水10ml，每穴注药2ml，隔2d1次。
适应证：主治不射精症。
方2
取穴：曲骨穴。
用法：用硝酸士的宁注射液2ml曲骨穴注射，5d1次，1个月为1个疗程。
适应证：主治不射精症。
方3
取穴：双侧肝俞、肾俞穴。
用法：当归注射液2ml、柴胡注射液2ml，双侧肝俞、肾俞穴注射，每穴0.5～1ml，配合针刺治疗。
适应证：主治不射精症。
第四节 验方疗法
方1通精散
配方：制马钱子1份，蜈蚣9份，石菖蒲15份，按以上比例配制。
用法：共研细末，过120目筛，充分混匀后装胶囊，（每粒胶囊重0.5g），每次5粒，2/d，温开水冲服。
功效：开窍通精。
方2补肾祛瘀汤
配方：当归、路路通、肉苁蓉各9g，丹参、穿山甲、巴戟天、生地黄、熟地黄各12g，桔梗4.5g。
用法：每日1剂，水煎服。
功效：补肾祛瘀。
适应证：功能性不射精。
方3补肾通精汤
配方：菟丝子30g，肉苁蓉、巴戟天、远志、漏芦、石菖蒲、路路通、王不留行各10g，车前子（包煎）9g。
用法：水煎服，每日1剂，早、晚各服1次，服15剂停药观察10～15d，再进入下1个疗程，连用1～3个疗程。同时给予必要的性知识指导及心理疏导，戒烟酒。
功效：补肾为主，启关通精。
适应证：不射精。
方4补肾通窍汤
配方：熟地黄、枸杞子、淫羊藿、蛇床子、枳实、黄芪各30g，麻黄、当归、白芍、牛膝各15g，柴胡10g，甘草5g。
用法：水煎服，每2d1剂，分2次服，服15剂为1个疗程。另用蜈蚣、全蝎、僵蚕、炮穿山甲、土鳖虫各30g，制马钱子9g，冰片3g，共研为细末，分为30包，晚上睡前1h用中药水吞服1包。
功效：填精增欲，疏通精窍。
适应证：不射精。
方5柴胡疏肝散
配方：柴胡、郁金、石菖蒲、露蜂房、枳壳各15g，香附、陈皮、川芎、白芍各12g，炙甘草6g，蜈蚣1条。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服，每15剂为1个疗程。治疗2个疗程后观察结果。
功效：疏肝解郁，条达肝气，疏通精道，开启精关。
适应证：功能性不射精。
方6解郁通精汤