第7章 睾丸鞘膜积液 (1)
第一节 西医疗法
鞘膜积液是指鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊液。
（1）睾丸鞘膜积液：指液体主要积存于睾丸鞘膜腔内。
（2）精索鞘膜积液：指在精索鞘状突部分形成局限性积液，其囊肿呈长圆形、梨形等各种形状。此种类型的特点是积液后的鞘突两端关闭，不与腹腔及鞘膜腔相通。
（3）疝性鞘膜积液：指鞘膜积液合并各种类型疝。
（4）混合性鞘膜积液：指上述几种形式的鞘膜积液混合存在。
一、病因
1．原发性原因在胚胎发育期，随着睾丸逐渐向阴囊内降移，腹膜鞘突在出生前或生后不久，便会自然闭合，因为某种原因，腹膜鞘突在生后较长时间不闭塞，将形成各种类型的鞘膜积液。
2．损伤阴囊局部的轻度损伤是鞘膜积液的常见原因之一。婴儿产伤，局部的钝挫伤，以及局部的各种手术损伤等。
3．感染鞘膜积液与感染有密切关系。无论是全身感染，还是睾丸、附睾的局部感染，都可能会引起鞘膜积液，尤其是睾丸、附睾、精索等处的慢性炎症，更容易引起鞘膜积液。
4．其他有少数鞘膜积液病例，积液的原因是由于丝虫病，或睾丸、附睾、精索的肿瘤、梅毒等特殊原因所致。
二、诊断
本病的主要症状是多为单侧性阴囊内肿块逐渐增大。肿块大小不一，小者无不适，肿块较大者则有阴囊下坠感。睾丸鞘膜积液阴囊肿块为卵圆形，表面光滑有波动感，与阴囊皮肤不粘连，睾丸、附睾不易摸到。婴儿型鞘膜积液肿块呈梨形，在腹股沟逐渐变细。精索鞘膜积液常于精索上扪及囊肿样肿块，牵拉睾丸或精索，肿块随之下移。先天性交通性鞘膜积液在卧位时压肿块，肿块可逐渐缩小或完全消失，站立后又可出现。一般鞘膜积液不因体位不同而改变。阴囊部肿块透光试验阳性。若鞘膜壁很厚，积液为血性、脓性或乳糜时，则透光试验阴性。诊断性穿刺液可立即辨别鞘膜积液的性质，但对可疑的睾丸肿瘤或伴有疝者，禁忌穿刺。B超阴囊部探查对本病的诊断亦可起到辅助作用。
三、治疗
1．穿刺注射疗法可通过药物刺激使鞘膜脏层和壁层粘着而闭塞鞘膜腔或抑制鞘膜过度渗出，达到治疗的目的。常用的药物有：奎宁乌拉坦溶液，5%鱼肝油酸钠，95%乙醇、乙醚、苯甲醇等。前2种药物刺激反应较少。
2．保守疗法鞘膜积液穿刺抽液治疗复发率高，多年来试用各种硬化剂治疗，如十四烷基硫酸钠、四环素、苯酚等，方法是向鞘膜腔内放入静脉插管，抽出鞘膜内积液，可轻轻挤压试抽吸以帮助吸尽积液，40岁以上可用2.5%苯酚水溶液注入鞘膜腔。注入量与吸出鞘膜积液量成正比。硬化剂治疗3周后复查，又有积液可重复治疗。大的鞘膜积液半数注射1次即可治愈，其余可能需2次或2次以上治疗。一般无痛、安全，鞘膜纤维化后即无积液。注射时必须确实注入鞘膜腔内，排除鞘膜腔与腹腔相通，否则可有严重后果。
3．手术治疗手术疗法适用于各种类型的鞘膜积液，手术的治愈率可达99%。手术方法有。
（1）鞘膜翻转术：是常用的手术方法，方法简单，易于掌握。对较大的积液可采用鞘膜大部分切除后做翻转手术。此方式不适用于鞘膜明显增厚者。
（2）鞘膜切除术：也是常用的手术法。切去大部分鞘膜，术后复发机会较少，鞘膜创缘必须充分缝扎止血以免造成血肿。
（3）鞘膜开窗术：鞘膜不作过多游离，只切除鞘膜前壁的大部。手术较简单，创伤小，但因鞘膜切除较少，窗口可再度愈合或被能增生的纤维组织堵塞，导致复发。此法可用于较小的精索鞘膜积液和小儿鞘膜积液。
手术治疗的原则是剪除多余的鞘膜，翻转缝合睾丸鞘膜壁层于精索后，或切除大部分鞘膜。止血必须严格，以防止血肿出现。
第二节 中医辨证治法
睾丸鞘膜积液是指睾丸鞘膜囊内的液体超过正常量所形成的囊状积液。当腹膜鞘突在出生后未闭或睾丸鞘膜囊由于液体的渗出和吸收失去平衡，以致液体积聚，即为原发性睾丸鞘膜积液。由鞘膜以及睾丸、附睾的炎症、结核、梅毒、肿瘤、外伤和丝虫病等也可引起睾丸鞘膜积液，此为继发性因素。
一、病因病机
1．先天不足肾主水，先天禀赋不足则气化乏权，水液积聚于外肾而成。或形气未充，鞘突未闭，土不制水而聚少阴使然。
2．邪实水聚凡湿热外感、瘀血、浊气、虫毒等邪实阻滞足少阴经气，气滞则水不行，积聚于外肾而成。
二、辨证论治
1．先天不足
主症：阴囊肿大，甚则亮如水晶，不红不热不痛或平卧时缩小，站立时胀大，舌质正常或淡，苔薄，脉细滑。
治法：补肾通阳，行水散结。
方药：济生肾气丸加减。
干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、桂枝、附子、牛膝、车前子（包）、胡芦巴。形寒畏风加鹿角霜、巴戟天；坠痛加川楝子、荔枝核、橘核；积液甚加肉桂、黄柏（盐炒）、知母。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2．邪实水聚
主症：阴囊肿大而不胀，潮湿发热或发凉，皮肤顽厚，坠胀不适，可伴见睾丸肿痛，身热，舌红或淡，苔白腻，脉弦滑。
治法：祛邪通阳，利水散结。
方药：大分清饮加减。
茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、木通、车前子（包）、防己、川牛膝、穿山甲（炮）。阴囊红肿，小便频数加萹蓄、瞿麦、黄柏；阴囊皮肤顽厚粗糙加当归、附子、胆南星、天南星；外伤血肿加茜草、紫草、苏木；排尿不畅加桂枝、红花、琥珀粉（吞）。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针灸疗法
方1
取穴：取关元、气海、大巨、归来、曲泉、筑宾、三阴交、大敦。
用法：每穴用艾条灸，灸至皮肤潮红为止，1/d，20d为1个疗程。如不愈隔5d后再行第2个疗程。
功效：壮阳益气。
适应证：主治睾丸鞘膜积液。
方2
取穴：蠡沟、气海、水道、阴陵泉、足三里。除气海穴外，均取双侧穴。
用法：蠡沟穴顺经脉循行方向，针与皮肤成15°沿皮刺入0.5～1寸，施平补平泻法；气海、水道由上至下斜刺0.5～1寸，施捻转补法；阴陵泉、足三里向上斜刺0.5～1寸，施捻转补法。诸穴均留针5min，隔日治疗1次，连续3～8次。如患儿年龄较小，不易配合者，可于进针后施用手法而不留针。
功效：补脾健运，通利水湿。
适应证：主治睾丸鞘膜积液。
二、推拿疗法
取穴：三阴交、蠡沟。
手法：用点穴法。患儿取仰卧位，也可在哺乳或睡觉时进行。由患儿母亲用手固定双腿，医者以双手中指端轻轻点在双侧三阴交穴上，两手做反向平揉，由轻到重，以患者无痛苦为度，每次各揉100下，在平揉法操作完毕之后，仍以中指端在原穴位上，向深部下压，达到穴位皮肤水平之下，有落实感为度，压下即上提中指，不离开皮肤为一放，压放100下，用力要均匀、协调、节律一致。然后再依同样手法，在双侧蠡沟穴上进行平揉和压各100下，每日进行1次，7次为1个疗程，间隔2～3d，再行下疗程。恢复慢者，可加艾条悬灸水道穴，至皮肤潮红为度。
适应证：主治睾丸鞘膜积液。
三、贴敷疗法
方1
配方：白胡椒15g，黄丹15g。
用法：上药共研末。取适量用白酒调成糊状，涂敷患处，纱布覆盖，胶布固定。1/d。直至治愈。
适应证：主治睾丸鞘膜积液。黄丹即广丹、铅丹，为铅加工制成的四氧化三铅粉末，其味辛咸，性有毒，功专拔毒生肌，治痈疽疔疮。操作时慎防入口。
方2
配方：牡蛎200g，磁石200g，五倍子200g，玄明粉100g，大黄100g，甘遂20g，小茴香20g，小青皮20g。
用法：上药共研细。取适量用鸡蛋清调成糊状，涂敷患处，不包扎。1/d。一般连用1周即效，再涂5d巩固之。
适应证：主治睾丸鞘膜积液。
方3
处方：火麻仁120g，炒桃仁30g，炒杏仁30g，川楝子60g，麝香1.5g。
用法：上药共捣如泥，分5份平摊于布上。每取1份，于睡前贴敷患处，次日清晨揭去。直至治愈。
适应证：主治睾丸鞘膜积液。
方4