第9章 男性更年期综合征 (1)
第一节 西医疗法
更年期综合征是男性由中年向老年过渡阶段时，由于机体逐渐衰老，内分泌功能尤其是性腺功能减退，男性激素调节紊乱而出现的以生殖生理和自主神经系统功能紊乱为主的一组临床综合征。
一、病因
人类的衰老与性腺功能的退化有着密切的关系。男性雄激素缺乏综合征的病因病理不是单一的，既可能是发生在下丘脑或垂体水平上的障碍；也可能是发生在睾丸水平上的障碍，因而其内分泌紊乱的类型也是多种多样的，或者是由非内分泌因素引起。
一般认为，男性在进入50岁以后，性腺结构与功能会出现一个由盛到衰的演变过程。在这一时期，睾丸的重量下降，体积变小，精曲小管开始萎缩，生精上皮变薄，生精功能障碍。由于睾丸精索动脉硬化，供氧不足，导致精索静脉中男性激素有关的酶系统活性降低。同时，在男性睾丸功能逐渐衰退的过程中，垂体促性腺激素缓慢下降，其功能与激素水平是平行的。由于睾丸间质细胞的变化，对促性腺激素的应答减弱，从而使睾丸间质细胞产生雄性激素功能减弱，进而依赖于雄性激素的附睾与附性腺也开始逐步退化。
随着年龄的增加，雄性激素结合蛋白增加。因此，游离睾酮的浓度也随着年龄的增加而减少，这种减少比较显著，且早于整个睾酮的降低。此外，也与其他生理功能衰减，精神心理、家庭社会等多种因素的影响有关。
二、诊断
临床表现
发病年龄一般在45～60岁，起病缓慢，但表现隐匿，病程迁延，常有以下症状：
（1）精神神经症状：精神不稳定，易激动，爱发脾气，记忆力减退，思维力和集中力减退。精神过敏，有恐惧感、孤独感，缺乏自信心，易纠缠琐事。睡眠减少，失眠、眩晕、耳鸣、眼花、感觉迟钝等。
（2）自主神经症状：烦热不安，头晕胸闷，心悸气短等主要由血管神经功能障碍，尤其是颈部交感神经功能亢进所致。头部及脑血管扩张能致中枢性热度过高，可能与引起烦热不安有关。神经性高血压，血压波动较大，以收缩压升高为主，可伴有头痛、心悸、心律失常等。少数患者有心绞痛样症状发作，有心前区紧迫感。皮肤及肢端感觉异常，有麻木刺痛感。
（3）性功能减退症状：大部分病人性欲减低或根本无性欲。少数病人在性欲减低之前，有短时间的性兴奋亢进，但性阈值低很快变为性欲衰退。个别病人伴有性的感觉异常。随着性欲减低，可有早泄、遗精、梦遗及阳痿等症状。
（4）新陈代谢性症状：由于脂肪代谢紊乱，体内脂肪堆积，以腹部为甚。血中胆固醇增高可使血管发生粥样硬化。糖代谢紊乱可使尿糖及血糖增高，糖尿病在40～49岁多发，而50～59岁发病明显增加，说明更年期与糖尿病的发生有一定关系。水盐代谢紊乱可致水及钠潴留因而引起浮肿。更年期骨质吸收加速，活动量减少，骨骼所受的机械性压力减弱，骨质的吸收较骨的生成速度快，因此造成骨质疏松，表现腰膝疲软及隐痛，腰骶、胸背及足跟疼痛，四肢无力等。
（5）消化系统症状：口干，善饥或食欲缺乏，腹泻或便秘等。
（6）泌尿系统症状：尿频，夜尿次数增多，排尿后滴沥，尿意不尽或有不同程度的下尿路梗阻症状等。
（7）皮肤改变：由于皮肤营养障碍，尤其是内分泌障碍，易发生各种皮肤病如皮肤瘙痒症、神经性皮炎、银屑病、荨麻疹、更年期皮炎、更年期角化症、多汗症、更年期脱毛等。
凡45～60岁出现以机体功能衰退为特征的综合征可考虑为本病，并进行全身检查，特别是男科检查及辅助检查，如心电图、血脂、血磷、钙等检查，以排除神经精神、心血管、内分泌及泌尿生殖系的器质性病变。激素测定如血浆睾酮、雄激素生物活性物质低于正常可协助诊断。精液检查：精液清稀，精子数少，畸形或缺如。激素疗法试验：丙酸睾酮50mg，隔日肌注，若2个月内症状明显好转即可诊断。
三、治疗
本综合征的治疗目的：①恢复性功能和性欲，以及幸福健康；②防治骨质疏松症，优化骨密度，恢复肌肉的力量，提高心理敏锐能力，使生长激素水平正常。
睾酮替代治疗，对保持骨骼和肌肉、男性特征、性功能和性欲最佳水平有一定作用。对症状严重的患者，可适当给予对症治疗，有一定效果。
第二节 中医辨证治法
一、病因病机
45～65岁的男性，正是“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去”的阶段。肾精为男子之本。肾精的盛衰关系到男性的生长壮老和生殖繁衍。男子年到半百，天癸将竭，肾气日衰，精气匮乏，气血由盛而衰，形体由强而弱，生育能力由旺而弱，生命即从壮年步入老年。由壮到老的内因是肾脏精气的自然衰减，因此肾脏精气的逐渐衰少是男性雄激素缺乏综合征的病理基础。若复加禀赋不足，素体亏虚；劳欲过度，精血过耗；忧思郁怒，七情内伤；饮食不调，起居失宜；工作变动，无事可为等，即可出现气血失和，阴阳失调，脏腑功能紊乱的病理过程，从而未老先衰，诸症杂现。兹将本病的病因病机要点分述如下。
1．肾阴亏虚天癸渐竭，真阴亏损，形体渐衰，复加素体肾阴不足，或房事戕伐，或过服温燥兴阳药食，劫伤真阴，或心火独炽，过汲肾水，或情志过用，化火伤阴等，均可形成以肾阴亏虚为主的病理表现。阴虚则生内热，进可出现阴虚内热诸症；肾阴为人一身阴气之根本，又肝肾为母子之脏，肾水不足则肝木不荣，易形成肝肾阴虚或进而形成肝阳上亢之证；心火赖肾水济制，肾阴亏虚，心火则独炽于上，进可出现心肾不交证候。
2．肾阳虚衰肾脏精气自衰，天癸渐竭，复加素体元阳不足，或房事戕伐，遗泄过度，肾阳随之泄耗；或过食寒凉药食，伤及肾阳；或他脏阳虚，日久及肾等，均可形成以肾阳虚为主的病理表现。肾阳为一身阳气之根，脾阳尤赖肾阳的温暖，肾阳虚衰，脾阳失其温煦生化之力，易出现脾肾阳虚诸症。
3．肾阴阳两虚天癸渐竭，肾脏精气不足，精少则化阴不足，气虚则化阳无权。再加摄生不慎，克消真元，或阴虚日久及阳，或阳虚日久及阴等，均可出现肾阴阳俱虚证。
4．肝气郁结肾脏精气不足，肾水亏耗，肾水不足则肝木本体枯涸失润，复加情志过用，抑郁盛怒；或土壅抑肝等，则易于形成肝气不疏甚或郁结阻滞之病理。肝郁木抑则不能疏土，肝阳过亢则克制脾土太过，进而出现肝郁脾虚或肝旺脾弱诸症。
二、辨证论治
本病的主要病因病机是天癸水平下降，肾精亏损导致的脏腑阴阳失衡，故治疗上应以固护肾气为主，并注重平调阴阳；另一方面，本病患者常有精神情志症状，多因肝气不疏，气机郁闭所致，而气滞日久，又会导致瘀血内阻，故治疗上还应注重调气活血。但在临证的时候一定要综合全身症状及伴发的他证（如阳痿、早泄、性欲下降等）辨证施治，切不可过于偏颇。
1．阴虚内热型
主症：潮热盗汗，咽干颧红，五心烦热，溲黄便秘，腰膝酸软，形体瘦削，舌红苔少，脉细数。
治法：滋补肾阴，清热坚阴。
方药：知柏地黄汤加减。
知母10g，黄柏10g，生地黄24g，山茱萸15g，山药30g，茯苓12g，泽泻10g，牡丹皮10g，北沙参24g，天冬、麦冬各12g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2．肝肾阴虚型
主症：烦躁易怒，精神紧张，头昏目眩，耳鸣失聪，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，健忘多梦，舌红苔少，脉弦细或数。
治法：滋补肝肾，育阴潜阳。
方药：杞菊地黄汤加减。
枸杞子15g，白菊花15g，干地黄30g，山茱萸15g，山药30g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，白芍20g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各30g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3．肾阳亏虚型
主症：精神倦怠，畏寒肢冷，腰膝酸软，性欲减退，阳痿早泄，阴冷阴汗，面色白，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉弱。
治法：温补肾阳。
方药：右归丸加减。
熟地黄30g，怀山药30g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟丝子15g，杜仲18g，当归15g，肉桂6g，制附子（先煎）15g，鹿角胶（烊化）10g，淫羊藿30g，蜈蚣3条（研末冲服）。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4．心肾不交型
主症：心烦不寐，多梦易惊，心悸怔忡，遗精盗汗，腰膝酸软，舌尖红，脉细数。
治法：滋阴降火，交通心肾。
方药：六味地黄汤合交泰丸加减。
干地黄30g，山茱萸15g，山药30g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓15g，黄连6g，肉桂3g（后下）。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5．脾肾阳虚型
主症：神疲乏力，形寒怯冷，面色白，腰膝、脘腹冷痛，阳痿早泄，性欲减退，食少纳呆，大便稀溏，小便清长，夜尿频数，舌淡胖嫩，脉象沉弱。
治法：温补脾肾。
方药：还少丹加减。
熟地黄24g，山茱萸15g，山药30g，茯苓15g，小茴香6g，巴戟天30g，肉桂5g，淫羊藿30g，杜仲18g，潞党参20g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
6．肾阴阳俱虚型
主症：形体早衰，性欲减退，阳痿早泄，腰膝酸软，头昏健忘，悲喜无常，烘热汗出，畏寒怕冷，浮肿便溏，舌淡苔薄，脉细弱。
治法：滋坚肾阴，温补肾阳。
方药：二仙汤加减。
知母10g，黄柏10g，仙茅15g，淫羊藿30g，当归15g，巴戟天18g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
7．肝气郁结型
主症：胁肋少腹胀痛，烦躁易怒，心情抑郁，善太息，或见阳痿、交接不泄。脉弦。
治法：疏肝行气解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡12g，香附10g，陈皮10g，白芍15g，川芎10g，合欢皮30g，生麦芽24g，索罗子12g，甘草3g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
8．肝郁脾虚型
主症：情志抑郁或烦躁易怒，胸胁胀满窜痛，善太息，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，乏力倦怠，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
治法：疏肝健脾。
方药：逍遥散加减。
柴胡12g，当归15g，白术10g，茯苓15g，白芍15g，炙甘草3g，薄荷6g，生姜3g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针灸疗法
方1
取穴：足三里、三阴交、肾俞、肝俞、百会、膻中、大赫、内关、神门、太冲、太溪。