第10章 白癜风 (1)
白癜风是一种后天性色素脱失性皮肤病。本病可发生在身体的任何部位，皮损为大小不等的圆形或不规则形乳白色斑片，境界清楚，边缘色素较深。皮疹可单发、散在或泛发，严重者大片皮肤变白，仅存少量正常皮肤之皮岛。发于毛发部位者，毛发可变白。白斑受阳光暴晒后易出现潮红。病程慢性，不易治愈。本病一般无自觉症状。以青少年多见，病程缓慢，不易消退，易诊而难治。
第一节 西医疗法
白癜风病程迁延慢性，可以静止期表现为主，长期稳定或可缓慢、间隔出现进行期；偶尔自愈，但易复发。治疗时间长，多数患者在治疗中皮损得到不同程度的改善，瓷白色斑片者往往缠绵难愈，长达终身。
本病发病机制尚不十分清楚，一般认为其发病是具有遗传素质的个体，在多种内外的因子的激发下表现为神经精神、免疫功能及内分泌代谢等各方面的紊乱，最后导致酶系统的抑制或黑色素细胞的破坏，或使黑色素生成或黑化过程障碍，终致泛发性或局限性色素脱失。
一、诊断
1．症状白癜风可始于不同年龄，本病好发于青年，多数春夏季发展较快，可发生于任何体表部位，可单侧，也可对称分布，好发于易受摩擦及阳光照晒等暴露部位以及皱褶部位。典型皮损是分散的、境界清楚的白斑或斑片。白斑可为灰白、瓷白或乳白色，形态各异，边缘清楚，直径从几个毫米至数个厘米，表面光滑，无萎缩，无鳞屑。早期可为淡白色色素减退斑，边界不清；在进展期白斑不规则扩大、融合；稳定期皮损停止发展形成境界清楚的乳白色斑，白斑边缘色素沉着。白斑数目不定，可单个、数个，甚至多达上百个。白斑分部面积大小不等，从局限性的一片或数片小面积皮损至广泛性的几乎全身受累，仅剩部分正常皮肤的色素岛。
最主要的特征是脱色斑处表皮基底层黑素细胞减少或消失，表皮黑素细胞颗粒缺乏，多巴染色阴性，大部分患者表皮角质形成细胞正常。
2．诊断要点根据白癜风特点，以下几点表现可以作为本病的诊断依据。
（1）皮肤色素脱失形成的乳白色斑片，境界清楚，边缘可有色素沉着带，数目可单个或多发，可对称，亦可单侧发生，可局限或泛发，皮损形态各异、大小不等的圆形或不规则形。
（2）一般无自觉症状，全身任何部位均可发生，但好发于颜部、颈部、前臂等暴露部位，也可沿神经分布。
（3）病程长短不一，可缓慢进展或长期稳定不变。
二、治疗
本病治疗比较困难，虽然治疗方法较多，但疗效欠佳，疗程也长，愈后可能再发。
1．呋喃双香豆类8MOP每日0.25～0.4mg／kg，每日2次，内服，2h后照射长波紫外线或晒太阳。每次阳光照射以不超过5min为妥。连续治疗0.5～1年仍无效，判定为无效。要户外活动时应提前3d停止服药，治疗期间避免眼睛受紫外线伤害，并忌食芹菜、胡萝卜、芥菜，部分患者可出现食欲缺乏、血细胞减少、肝损害等不良反应。8MOP外用制剂宜在搽药后1h晒太阳，且应注意皮肤的耐受程度，活动期皮损慎用，以免产生同形反应或导致皮损面积扩大。
其他还有三甲基补骨脂素（为人工合成品，不良反应比8MOP小），中药补骨脂、白芷、独活、无花果叶等也属此类药。
2．皮质激素系统用药：适应于泛发型、进展期患者。开始2个月，泼尼松按0.3mg／kg，每日1次，于早餐后顿服。第3个月剂量减半，第4个月以后再减半。国外研究发现，男性＜15岁、病程＜2年是预后好的特征。该疗法疗效明显，不良反应小，可以长期治疗，停药后或减药后不良反应消失。
3．非皮质激素免疫调节剂患者连续2～4个月按照每周连续2d口服左旋咪唑每日100mg，64％患者白癜风停止扩展。甲磺司特是一种新的免疫调节剂，国外有人用此药每日300mg治疗7例连续观察4～24周，3例皮损色素恢复，另3例皮损停止发展。没有观察到不良反应。
4．移植疗法分为自体表皮移植和自体黑素细胞移植。自体表皮移植术是采用全厚层钻孔法、薄层削片法和发疱法将患者的正常表皮移植到皮损处。自体表皮黑素细胞移植术是将患者黑素细胞体外增殖后，再植入白斑处
5．遮盖疗法可用新鲜核桃皮取汁外涂，或用0.2％～0.5％二羟基丙酮乙醇溶液涂于患处，上市的类似药有天姿遮盖霜。
第二节 中医辨证治法
中医对白癜风的记载首见于公元610年隋朝巢元方所著的《诸病源候论》说：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜”。对皮损特征的认识与现代医学基本相同。《外科大成·卷四·白驳疯》说：“白驳疯，生于颈面，延及遍体，其色驳白，亦无痛痒，形如去片。宜先刮患处至燥痛，取鳗鱼脂敷之，三上自效，内服浮萍丸、苍耳膏等，或可奏效。”《医林改错·通窍活血汤所治症目》说：“白癜风，血瘀于皮里，服三五付可不散漫，再服三十付可痊愈。”充分论述了本病的症状、皮损、发病特点及预后。
一、病因病机
本病病因，常因肝肾亏虚，气机不调，风邪乘虚外侵相搏而致，气血失和，瘀血阻隔，肌肤失养，故发白斑。
1．气血不和肝气郁结，情志内伤，气机紊乱，复感风邪，搏于肌肤，以致气血失和，络脉阻塞，肌肤失养而成。
2．瘀血阻滞肝肾不足，血不养精，风邪郁于肌肤，毛窍闭塞，气血凝滞，瘀阻经络，肌肤失养。
二、辨证论治
1．气血不和型
主证：头面或躯干四肢散在白斑，境界清，形状不规则，大小不等，无痒痛，伴精神忧郁或心烦急躁，舌红，苔、脉无异常。
治则：调和气血，祛风通络。
方药：白驳丸加减。当归、鸡血藤、防风、白蒺藜、补骨脂、赤芍、红花、陈皮、川芎。发于面部加荆芥、蔓荆子；性情急躁加牡丹皮、栀子。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
2．瘀血阻滞型
主证：病程长久，白斑局限一处或泛发全身，或仅存少许正常皮肤，静止而不扩展，亦可发生在外伤的部位上，呈地图状，境界清楚，可伴大便干结，舌黯，有瘀点或瘀斑，脉细涩。
治则：活血化瘀，养血通络。
方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、防风、白蒺藜、牡丹皮、丹参、何首乌、大枣。病程日久加苏木；大便干结加当归、火麻仁；外伤诱发加乳香，没药。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
第三节 中医外治疗法
方1
取穴：取风池、外关、内关、足三里等穴位每次3～4穴。
治法：实者用泻法，虚者先泻后补，留针15～20min，每日1次，10次为1个疗程。
适应证：白癜风。
方2
取穴：皮损处。
治法：叩打白斑局部，能促进局部血液循环，增强局部营养，提高自身调节力。方法：白斑局部常规消毒，用梅花针在患处顺序敲打。敲打面积略大于皮损面积，敲打程度以局部组织液或血液渗出为宜，不宜过轻或过重。每5～7d敲打1次。
适应证：白癜风。
方3
取穴：皮损处。