第12章 银屑病 (1)
银屑病是一种以皮肤起红斑，表面覆多层易剥去的银白色鳞屑为特征的慢性红斑鳞屑性皮肤病。本病原因不明且易复发，好发于头皮、躯干及四肢伸侧，典型皮损为大小不等，界限清楚的红斑，上覆多层鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜及点状出血现象，为本病特征性表现。本病多发于冬春季节，一般冬重夏轻，男女老幼皆可发病，病程长，不易根治。
第一节 西医疗法
本病的病因病机尚未明确，目前较为统一的认识是认为本病与遗传、病毒或细菌感染、代谢及免疫功能障碍、外伤、饮食、内分泌、神经精神因素等有关，通过多种途径引起表皮细胞过度增生，角化不全及炎症反应。
寻常型银屑病如治疗得当，一般均能取得一定疗效，使症状改善，病情稳定，但在根治和预防复发方面还存在一定困难。少数患者由于用药不当演变成脓疱型银屑病或红皮病型银屑病。
脓疱型、关节病型、红皮病型银屑病一般病程较长，病情顽固，对一般治疗反应不佳，常久治不愈，易于复发。其中泛发性脓疱型银屑病常可并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染，电解质紊乱或衰竭而危及生命，预后不佳。如治疗得当，愈后常发生小片寻常型皮损。
一、诊断
1．症状
（1）寻常型银屑病：该病占本病的95％左右，大多急性发病，迅速扩延到全身，也有初起仅局限于头皮及四肢伸侧，慢慢扩展到全身。基本皮损为表面白色，基底潮红的斑丘疹，可融合成形状不同的斑片，如点滴状、钱币状、环状、地图状、砺壳状等。但其上都有堆积较厚的银白色有闪光的鳞屑，鳞屑很易被刮除，下面露出淡红色半透明的薄膜，再轻刮一下，即可见到散在的露珠状小出血点。白色鳞屑、发亮薄膜、点状出血是本病的三大主要临床特征。病变可发生在全身各处皮肤，但以头皮、四肢伸侧的肘膝关节、尾骶部发病最为多见。因病变的部位不同可有各种不同表现，如头皮、甲床、面部、口腔黏膜、龟头、小腿前侧、腋窝、腹股沟、女性乳房下等褶皱处。
（2）脓疱型银屑病：临床上较少见，但病情严重，占银屑病的0.7％左右，临床上分为泛发性和局限性脓疱型银屑病两类。泛发性脓疱型常因妊娠、感染、激素等影响，由寻常型发展成脓疱型。在发脓疱前1～2天可有发热、乏力、关节痛和烧灼感等。皮损为红斑上出现密集的粟粒大小的黄白色脓疱，形成环形或半环形，有的呈“脓糊”状，以后干涸、脱落，其后又再发新的脓疱。局限性脓疱型银屑病又称为掌跖脓疱性银屑病，多发生在中老年人，以女性为多。皮疹为粟粒大小的淡黄色脓疱，基底潮红，1～2周结痂、脱屑。多局限在大、小鱼际和足底部位，发病时伴瘙痒，或有肿痛，常反复发作。病久可转变为泛发性脓疱型银屑病。
（3）关节病型银屑病：又名银屑病性关节炎。银屑病在关节炎患者中较为常见，而关节炎在银屑病患者中发生率约为6.8％。本型常继发于寻常型银屑病或多次反复恶化后，也有先出现关节症状或与脓疱型及红皮病型并发。关节症状与皮损呈平行关系，有一定遗传性。全身可有银屑病样皮疹，自觉瘙痒，同时有类风湿关节炎的临床表现，主要为非对称性外周多关节炎，以手、腕、足等小关节特别多见，如受累关节红肿疼痛，晨僵，活动受限等。重者伴有高热、贫血等全身症状。可并发内脏损害，如风湿性心脏病、肾炎、溃疡性结肠炎等；约80％伴有指（趾）甲损害；伴发脓疱型银屑病者，预后较差。
2．诊断要点各型银屑病的诊断依据如下。
（1）红斑或丘疹上有堆集很厚的白色鳞屑，抓之脱落露出薄膜，刮之有出血点，结合皮肤病理检查，即可诊断为寻常型银屑病。
（2）有寻常型银屑病的皮疹，兼有密集米粒大小的脓疱，脓疱培养无细菌生长或伴有发热等全身症状，再结合皮肤病理检查，可确诊脓疱型银屑病。
（3）有银屑病史或有其皮疹，伴有关节炎症状，远端小关节症状明显，类风湿因子阴性，可确诊为关节型银屑病。
（4）全身皮肤弥漫性潮红、浸润，每日有大量脱屑，伴有片状正常“皮岛”。表浅淋巴结肿大，血白细胞计数增高，全身症状明显者，可诊断为红皮病型银屑病。
二、治疗
1．外用药物根据不同的类型选择不同外用药物，如皮质激素霜剂、维A酸霜剂、维生素D3衍生物、角质促成剂等。
2．全身用药
（1）维甲酸类：单独使用或与其他药物联合应用，有较满意的疗效。依曲替脂或依曲替酸适用于红皮病型或脓疱型银屑病，主要不良反应为致畸，研究证明停服此药2年内仍在尿中测得此药，因此，育龄妇女停药后的2年内应采取避孕措施。服药期间有唇、眼、鼻黏膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用可出现血脂升高、肝脏损害等，停药后可恢复。
（2）维生素类：维生素A可维持正常细胞的正常发育，但剂量不宜大；维生素B12每日0.5mg，肌内注射，儿童效果较好；维生素C口服或1～2g加入到10％葡萄糖溶液静脉滴注；维生素D2适用于急性进行期和脓疱型银屑病，本药有一定的毒性，长期应用可损害肾脏，并可引起恶心、呕吐及腹泻等消化系统症状。
（3）抗生素类：适用于急性期点滴型及寻常型进行期银屑病，伴有感染病灶者，如扁桃体炎、咽炎，可用青霉素或红霉素；对脓疱型银屑病可用甲砜霉素，具有见效快、疗效高、不良反应小等优点，是目前治疗脓疱型银屑病的首选药物之一，可单独口服，也可和皮质激素同用，甲砜霉素的不良反应主要有骨髓抑制，食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；新青霉素、头孢噻啶等抗生素也有一定疗效。
（4）糖皮质激素：寻常型银屑病不宜使用，红皮症型、关节型、脓疱型银屑病伴有严重的全身症状者可考虑短期使用。应与免疫抑制剂，维甲酸类或中药同时应用，以减少激素的用量。停用之前要逐渐递减，防止皮疹迅速复发。
（5）免疫抑制剂：甲氨蝶呤不宜与磺胺类、水杨酸类、四环素族等药同用，对肝脏损害较重，肝功能异常者应禁用，服药期间禁酒。羟基脲是用于广泛性、顽固型银屑病和脓疱型及红皮病型银屑病，药物毒性作用有骨髓抑制、胃肠道反应、眩晕及性欲减退，个别患者可产生致畸。环孢素应饭前服，连服数日或数周。
（6）免疫调整剂：主要调节机体的免疫功能，用于免疫功能低下的人，常用的有转移因子、丙种免疫球蛋白、胸腺素及疫苗疗法等。
3．物理疗法
（1）光化学疗法：适用于顽固性银屑病、中青年患者，口服8甲氧补骨脂素0.6mg／kg，2h以后照射紫外线（ultraviolet）A，每周1～2次。
（2）浴疗：药物浴、矿泉浴、水浴、糠浴等。
第二节 中医辨证治法
本病属中医白疕范畴，古籍中亦称松皮癣。病属血热内蕴，复感外邪，泛于肌肤，治宗凉血、清热、祛风、润燥等法。中医文献早有类似的记载，如隋·《诸病源候论》中叫“干癣”。明·《证治准绳》说：“遍身起如风疹疥丹之状，其色白不痛，但痒，搔抓之，起白疕，名曰蛇虱”。清·《外科证治全书》中的描述指出了本病的特点，如“白疕”（一名疕风），皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，血生痛楚。《外科大成·卷四·白疕》说：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗称蛇虱。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致，宜搜风顺气丸、神应养真丹加白蛇之类。”为本病由外邪侵袭，七情内伤，湿热内蕴等因素内外合受邪，搏结肌肤而致。
一、病因病机
本病病因，常为血分伏热，复感外邪，郁于肌肤而成。
1．风盛血热平素血热，外感风热之邪，拂郁肌肤，风盛血热所致。
2．血虚风燥血热风盛日久，伤阴耗血化燥，以致血虚风燥而成。
3．湿热化毒外感风热，内蕴湿邪，湿热熏蒸，不得疏泄，郁久化毒，毒热内盛所致。
4．风湿阻络风湿之气相搏，痹阻经络，气滞血瘀，肌肤失养。
5．毒热伤营由于邪胜正虚，日久毒热伤营，或失治而毒热入营，蒸灼肌肤，气血两燔，伤阴耗液而成。
二、辨证论治
1．风盛血热型
主证：多为初起，常伴发于外感之后，其病骤发，身起点点红粟，发展迅速，新疹不断出现，延及全身，疹色鲜红，上积鳞屑，搔之出血，瘙痒难忍，常因外伤或抓破皮肤，诱发新疹，为“同形反应”，伴心烦、口渴、咽痛、溲赤、便干等。舌红，苔黄，脉弦滑。
治则：清热凉血、祛风解毒。
方药：凉血地黄汤加减。生地黄、槐花、白茅根、紫草、黄芩、土茯苓、蝉蜕、白鲜皮、生甘草。瘙痒甚加炙蜈蚣、乌梢蛇；心烦口渴加大青叶、玄参；咽痛加山豆根、薄荷；尿赤者加黄柏、车前子（包）；大便干结加生大黄（后下）。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
2．血虚风燥型
主证：病程日久，反复发作，皮损保持稳定，或有部分消退，无新疹出现，疹色暗红，鳞屑不多，皮肤干燥，皱裂，瘙痒颇甚，伴头昏、口干、便秘。舌淡红，苔薄，脉弦细。
治则：养血滋阴、祛风润燥。
方药：养血润肤饮加减。当归、丹参、生地黄、何首乌、天冬、麦冬、火麻仁、蝉蜕、桑叶、甘草。皮疹日久，反复发作加鸡血藤、三棱、莪术；痒甚加白僵蚕；头昏加川芎、枸杞子；口干便秘加玄参、天花粉。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
3．湿热化毒型
主证：除红斑上覆鳞屑外，还伴有针头大小浅在性脓疱，泛发全身或局限于掌跖部，此起彼伏，痒痛兼作，有身热、口渴、面赤、心烦、易怒、尿黄、便结，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热解毒、祛风利湿。
方药：五味消毒饮加减。金银花、蒲公英、紫花地丁、菊花、黄芩、车前子（包）、泽泻、薏苡仁、六一散（包）。发热、面赤加生石膏、栀子；心烦易怒加黄连；尿赤加黄柏、木通；便结加生大黄（后下）、玄明粉（冲服）。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
4．风湿阻络型
主证：皮损色红或暗红，鳞屑较厚，伴肢体关节疼痛，尤以指、趾等小关节为著，红肿变形，活动不利，苔薄或白腻，脉濡或弦滑。
治则：祛风除湿、活血通络。
方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、秦艽、防风、桂枝、杜仲、牛膝、当归、川芎、白芍、甘草。关节疼痛、肿胀变形明显加威灵仙、徐长卿。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
5．毒热伤营型
主证：全身遍起大片红斑，相互融合，皮肤潮红，脱屑甚多，久之皮肤浸润肥厚，伴畏寒壮热、面红耳赤、口干舌燥。舌红绛，苔光或有裂纹，脉弦细数。
治则：清营凉血、滋阴解毒。
方药：清营汤加减。生地黄、牡丹皮、水牛角、知母、玄参、天冬、麦冬、人中黄、生石膏、竹叶。面红目赤加黄连、栀子；口干舌燥加石斛、天花粉。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
第三节 中医外治疗法
方1
配方：硫黄50～150g。
用法：温水溶解，再加适量温水稀释。全身或局部淋浴。
适应证：银屑病。
方2
配方：杠柳、小白蒿、麻黄、刺柏、杜鹃叶。
用法：取上药散250g，加水适量加热煮开，备用。浴盆内放1／2水，加温到37～42℃，放入药液搅匀，患者进行全身浸泡治疗。
适应证：银屑病。
方3
取穴：耳部的肺、心穴。