第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (7)
［谦斋医学汇录］不食：亦称食欲不振，当分脾阳虚和胃阴虚，胃阴虚多见饮食呆钝、口干、舌干、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水也胀［3］，甚则消渴、噎膈［2］；脾阳虚，证见食后艰化、食少、便溏［3］或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作，甚则大便稀薄［3］。
［按语］
笔者最初接触“胃阴虚者饮食呆钝、脾阳虚者食后艰化”时，对于它们的内在区别，可谓百思不得其解。后经反复考证谦斋的有关条文，终于有了比较贴切的认识。由于胃之津液有濡润水谷、分解食物的作用，即初步的消化功能。当胃津亏乏而不能濡降，受纳功能迟钝时，即表现为口干、舌干、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈；脾之阳气有消化水谷，运输精微的作用。当阳虚不能健运，食后消化艰难时，证见食少、便溏或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作，甚则大便稀薄等。
4.9.3消食
［主证］口渴、能食善饥、形体消瘦、便秘、溺赤。
［辨］消食为三消中的中消证，虽有口渴证状，无饮一溲二等特殊情况。
［治法］（1）清胃泻火法。
（2）滋养胃津法。
［论］中消证皆从火治，特别是消食属于中焦，胃火亢盛宜泻，方如泻黄散。兼见津液不足者宜滋，如黄连猪肚丸。
［歌诀］消食渴瘦便秘赤，中消饮一无二知；清胃泻火养胃津，泻黄黄连猪肚治。
［歌诀解释］前两句，意思是消食多见口渴、能食善饥、形瘦、便秘、溺赤，虽有口渴证状，无饮一溲二情况。后一句，泻黄为泻黄散，黄连猪肚为黄连猪肚丸。
［谦斋医学汇录］消食：热病中忽然思食能食，未必是正常状态，须防除中。除中是中气消除的意思，可以理解为胃气败坏，预后不良［6］。
［按语］能食善饥作渴，不生肌肉，大便坚实，为胃中燥热，中消的特征。
［方剂选要］
（1）保和丸：神曲山楂莱菔子麦芽茯苓连翘半夏。
（2）小承气汤：大黄厚朴枳实。
（3）枳术丸：白术枳实。
（4）健脾丸：人参白术 陈皮麦芽山楂枳实神曲。
（5）葛花解酲汤：葛花豆蔻砂仁木香青皮陈皮人参白术茯苓神曲干姜猪苓泽泻。
（6）栝蒌丸：瓜蒌仁半夏山楂神曲。
（7）八味理中丸：人参白术炮姜甘草茯苓麦芽神曲砂仁。
（8）安胃饮：石斛黄芩泽泻木通陈皮山楂麦芽。
（9）泻黄汤：防风藿香山栀子石膏甘草。
（10）黄连猪肚丸：黄连天花粉麦冬知母茯神米粉猪肚。
［药物分类］
（1）消食：神曲山楂麦芽谷牙稻芽莱菔子枳实。
（2）健脾：白术砂仁豆蔻鸡内金陈皮。
（3）养胃：石斛玉竹天花粉扁豆山药。
（4）醒酒：枳椇子葛花。
4.10虫
4.10.1虫痛
［主证］腹痛、心嘈、呕吐涎沫、唇内有红白点、面色萎黄、饮食减少，或嗜食泥、炭、纸、米、茶叶、姜、椒等物，形瘦、梦中咬牙、****瘙痒、大便内有虫排除。
［辨］虫腹痛的特征，其痛阵作，痛时剧烈，兼见面色或青或红，脉来忽大忽小，痛止便能进食。
［治法］（1）杀虫清肠法。
（2）引诱杀虫法。
（3）酸苦制虫法。
（4）理中安蛔法。
（5）消磨虫积法。
［论］一般虫痛均用杀虫剂直接消灭，并使虫体排出体外，方如化虫丸。或于杀虫剂内投其所好，诱而杀之，如使君子丸。
虫性得甘则动，得苦则安，得酸则伏，得辛则止，故亦可用酸苦辛味杂合来治，便是制伏法，方如乌梅丸。
脾胃虚弱者，用理中安蛔法，方如安汤。
虫积日久，腹坚胀满，用消磨虫积法，如追虫丸。虫病可以引起贫血等证候，有时先改善证状然后杀虫，杀虫后继续调养，随证斟酌。
［歌诀］虫痛阵剧肛唇牙，杀引酸苦理磨法，化虫使君乌梅丸，理中安追虫下。
［歌诀解释］前一句，虫腹痛的特征，呈阵发性剧痛，兼见****瘙痒，唇内有红白点，梦中咬牙等。后两句，化虫为化虫丸，使君为使君子丸，乌梅为乌梅丸，安为安汤，追虫为追虫丸。
4.10.2痨虫
［主证］咳嗽、咯血、气促、骨蒸盗汗、大便不实，形成痨瘵。
［辨］前人称作传尸痨，死后能传染，与虚劳相似。其特征为干咳失音，日晡潮热，两颧如妆，阴虚多，阳虚现象少。
［治法］补虚杀虫法。
［论］精血内伤，必须补虚以复其真元，同时用杀虫以治其本，方如月华丸。
［歌诀］干咳失音潮颧红，补虚杀虫月华用。
［歌诀解释］前一句，痨虫的特征为干咳失音，日晡潮热，两颧如妆等。后一句，月华为月华丸。
［方剂选要］
（1）化虫丸：鹤虱苦楝根槟榔芜荑使君子枯矾。
（2）使君子丸：使君子南星槟榔（喜食生米用麦芽炒，喜食茶叶用茶叶炒，喜食炭土用炭土炒，取药为末蜜丸，砂糖汤下）。
（3）乌梅丸：乌梅细辛桂枝人参附子黄柏黄连干姜川椒当归。
（4）安汤：党参白术茯苓炮姜川椒乌梅。
（5）追虫丸：牵牛子槟榔雷丸木香茵陈皂角苦楝根。
（6）月华丸：天冬麦冬生、熟地黄沙参川贝母阿胶山药百部茯苓獭肝三七。
［药物分类］
（1）杀虫：使君子芜荑百部苦楝根榧子鹤虱槟榔铅粉雄黄獭肝。
（2）制虫：黄连黄柏肉桂川椒乌梅细辛干姜。
4.11精
精、气、神为人身三宝。精属于阴，与血并称，对骨髓和脑力有密切关系，精虚者气亦衰，故精和气又互相结合。
精虚之证，多由****不节或长期遗泄所致。治宜厚味滋补，佐以固摄。前人所谓“肾主封藏之本”，又谓“精不足者补之以味”。
4.11.1精不足
［主证］眩晕、耳鸣、齿浮动摇、腰酸、足胫无力、阳痿、早泄、脉象虚弱或微涩。
［辨］与血虚证类似，但血虚重在肝，此则主要在肾，肾司藏精，为水火之窟，故****特别衰退，兼见形寒和气短等阳虚及肾不纳气现象。
［治法］（1）滋填肾精法。
（2）温养壮阳法。
［论］补精多取厚味滋填，方如斑龙二至百补丸。精虚连及阳气亦衰者，宜温养壮阳，如鹿茸大补汤。壮阳必须建立在滋阴的基础上，否则火旺烁阴，精气更伤。
［歌诀］精亏眩鸣齿腰足，阳早形寒气短促；滋填肾精养壮阳，斑龙二百鹿大补。
［歌诀解释］前两句概括了肾精不足的主证，证见眩晕、耳鸣、齿浮动摇、腰酸、足胫无力、阳痿、早泄，兼见形寒、气短喘促等阳虚及肾不纳气现象。最后一句，斑龙二百为斑龙二至百补丸，鹿大补为鹿茸大补丸。
［谦斋医学汇录］精虚：小儿先天不足，肢体软弱，筋骨不固，站立不稳，行步困难，牙齿迟迟不出，系立迟、行迟、齿迟［6］。脑力过度亦可引起肾精亏虚，严重的不能阅读书报，用脑即觉眩晕耳鸣、思想迟钝、不易集中，记忆力极度衰退，并有全身倦怠，四肢乏力等现象，脉象虚软细弱［5］。
［按语］谦斋认为，肾精亏虚多因先天发育不良、性生活不节和用脑过度所致。从谦斋归纳的精虚证状来看，其辨证大致分为3个方面：①脑力不足，为头眩脑鸣、迷惑善忘、思维迟钝；②主骨、作强的作用低下，为齿浮动摇、背痛、腰酸、腿弱、足痿无力；③性功能衰退，为阳痿、早泄等。对于肾精虚的辨证技巧，笔者有两点体会：一是肾主骨的作用出现了两个异常证状者，便可认定为肾精虚；一是肾精在脑力、主骨和性功能上，出现了两方面异常证状者，也可认定为肾精虚。为什么要强调“但见其二”呢？如一般多认为腰酸是肾精虚的特征，但肾阴虚、肾气虚和肾阳虚也可见。这样看来，单凭一个腰酸证状就判断为肾精虚，显得不充分，也不周密。只有“但见其二”，判断起来才比较稳妥。总之，辨证是有一定客观指标的，同时又是灵活的。
4.11.2****不固
［主证］梦遗、滑精、早泄、见色流精，或尿后流出****。
［辨］****不固多指遗精而言，但其原因不尽属虚，君相火旺亦能扰动****，当据脉证诊断。大概有梦遗泄，脉象弦数，多为火旺属实，无梦自遗，脉象细弱，多为阴亏属虚。
［治法］（1）固涩****法。
（2）滋肾固摄法。
（3）清降相火法。
［论］治遗泄以固涩为主，方如金锁固精丸。亦应顾及真阴，故应以滋肾固摄为正治，如加减六味丸。相火偏旺者清火为要，同样不离开滋阴，如知柏地黄丸。
［歌诀］遗滑早泄尿后流，弦数细弱梦无有；固关滋固清降相，金锁加六知柏求。
［歌诀解释］前两句指****不固的主证多见梦遗、滑精、早泄、尿后夹精，有梦遗泄，脉多弦数，无梦自遗，脉象细弱等。后一句，金锁为金锁固精丸，加六为加减六味丸，知柏为知柏地黄丸。
［谦斋医学汇录］****不固：一般以梦遗属心肝火旺偏于实，滑精属肾不固摄偏于虚。但梦遗未必肾阴不虚，滑精亦能引动心肝之火，不可截然划分，尤其遗精经久可以导致阴阳两虚［6］。
［按语］遗精对于心、肝、肾有着相互关系，梦遗属心肝火旺偏于实，滑精属肾不固摄偏于虚。关键在于“偏于”二字，既不是单纯的实证，又不是完全的虚证，而是虚实夹杂。正因为此，在治疗相火偏旺时虽以清火为要，仍不离开滋阴。
［方剂选要］
（1）斑龙二至百补丸：鹿角胶黄精枸杞子熟地黄菟丝子金樱子天、麦冬牛膝楮实龙眼肉鹿角霜人参黄芪茯苓生地黄山茱萸五味子知母山药芡实。
（2）鹿茸大补汤：鹿茸苁蓉杜仲人参白术肉桂附子白芍半夏五味子当归熟地黄黄芪茯苓甘草。
（3）金锁固精丸：芡实莲须沙苑子龙骨牡蛎莲肉。
（4）加减六味丸：地黄茯苓牡丹皮山茱萸山药莲肉芡实菟丝子牡蛎泽泻五味子。
（5）知柏八味丸：地黄山药山茱萸牡丹皮泽泻茯苓知母黄柏。
［药物分类］
（1）益精：黄精熟地黄桑螵蛸海参菟丝子潼沙苑鱼膘胶紫河车补骨脂。
（2）涩精：金樱子莲须芡实龙骨牡蛎。
（3）壮阳：鹿茸枸杞子阳起石韭菜子海狗肾淫羊藿巴戟天蛇床子。
4.12神
人身思虑、行动，都由神为主宰。疲劳过度，七情刺激以及外邪的侵袭，均能影响神的正常活动，甚至昏乱狂妄。
神藏于心，凡神识病无不涉及心脏。但欲使神能镇静，必须除去所以激动神志的因素，并以整体出发调养心脏，不是专靠安神剂所能奏效。
4.12.1神虚
［主证］惊惕、心悸、怔忡、恍惚慌乱、夜不安寐、郑声、健忘、思考力衰退、脉象沉细或见结代。
［辨］心生血而藏神，神虚之证，其血必虚。内心先存恐惧，不待外来刺激始有惊惕，并且不同于昏乱，相反地感觉特别灵敏。
［治法］（1）养血安神法。
（2）镇静心神法。
（3）交通心肾法。
［论］血虚则神不安，神不安则心火易亢，故安神多兼养血，佐以清火，方如天王补心丹。也有专取镇静的，如镇心丹。或取水火既济，如交泰丸。
［歌诀］惊悸怔恍失眠健，郑声结代思考减；养血镇心通心肾，天王镇心交泰丸。
［歌诀解释］前两句归纳了神虚的主证，证见惊惕、心悸、怔忡、恍惚、失眠、健忘、郑声、思考力衰退、脉结代等。后一句，天王为天王补心丹，镇心为镇心丹，交泰为交泰丸。
［谦斋医学汇录］神虚：血虚则神不安，为心悸、怔忡、失眠、健忘［3］；心气不足，心慌心悸、气短、睡眠易醒［6］；心气浮荡，惊悸怔忡、恍惚慌乱，用药分为两方面，一是养心血，如酸枣仁、柏子仁、龙眼肉；一是以龙骨重镇、牡蛎潜降、磁石助肾以纳之，即镇潜纳［9］。
［按语］神虚辨证可分为3个层次：初起血虚则神不安，惊惕、心悸、失眠，兼见心火偏旺；进一步心气虚，为心慌心悸、神思不安；甚则心气浮荡，怔忡、恍惚、郑声、不能思考等。
4.12.2神乱