第十一章 走出五脏气血辨证误区与谦斋医学启示录 (2)
按语肾不纳气=特征+共征（气虚）+基础证(肺气虚或肾精虚)肾气虚则摄纳无权，气易浮动，上逆为喘促，伴有头汗，尿频，脉象浮数无力等。11.3谦斋医学启示录
从谦斋五脏气血辨证提要中，已能领略他的学术倾向。谦斋医学所给予我们的深刻启迪，大概有以下几点。
11.3.1五脏均有气虚证，其气虚各有特点
谦斋在诸多著作中展现了五脏气虚的特征，并填补了肝气虚的空白。他的五脏气虚辨证，是以气虚特征为主，气虚共征为辅，气虚的基础证（血、精、津亏）作为参考，可谓主次分明、逻辑严谨。而在中医教科书和参考书中的五脏气虚辨证，由于气虚特征甚少，共征较多，起不到特异的诊断作用，难免流于形式。谦斋的气虚辨证，关键在于能紧紧抓住内脏活动的特点，辨证就显得相当活泼。
11.3.2气虚分为两类，单纯气虚和气血两虚
由于五脏之体各异，决定了各脏气虚的病理机制亦不相同，而它们的临床表现类型也不一样。根据谦斋的临床经验，气虚大致分为两类：一是单纯气虚(偏于气虚)型，如肺气虚，因肺主气，肺气虚多不涉及血分，治疗亦多用补气药；一是气血两虚型，如肝气虚，因肝藏血，肝气虚多在肝血虚基础上发展而来的，所以肝气虚的证状就比肝血虚严重，治疗上多在养血基础上补气。基于同样的道理，心气虚也是如此。一般临床上所说的气血两虚证，多指两脏发病，如归脾汤证为心脾两虚，即心血脾气不足，与肝气虚单脏发病有别。脾气虚的形成，一般有两种情况：一为脾虚发展而来，先见食少便溏、面色萎黄，进一步中气虚弱，精神疲倦；一为一时性劳倦过度而中气损伤，出现行动懒怠、少气无力。前者属于气血两虚型，后者偏于单纯气虚型，由于病机不一样，治法有所出入。这样分类，主要目的在于认清其病理机制，指导临床辨证论治。
11.3.3肾不纳气与肾气不固应统一，使五脏气虚辨证趋于规范
五脏气虚辨证，惟独肾气虚分为两个证候。在《中医诊断学》中，肾不纳气，证见咳喘，呼多吸少，动则喘息益甚等；肾气不固，证见小便频数，或小便余沥，或遗尿，男子滑精早泄等［1］。从中可以看出，肾不纳气和肾气不固各自独立，不兼有对方的证状。谦斋的临床经验则不然，他认为，肾不纳气常常伴有小便频数、不禁等证［4］。这就提示我们，肾不纳气与肾气不固不能截然分开，二者往往并见。初看起来有些费解，但仔细品味，却在情理之中。因肾气虚则摄纳无权，摄指固摄，即肾气不固；纳指纳气，即肾不纳气。摄与纳的含义是相通的，二者不但应统一，也能够统一，使五脏气虚辨证趋于规范。根据谦斋的临床经验，统一后的肾气虚应包括肾不纳气、膀胱失约和****不固等三方面证状，证见喘促、呼多吸少、小便频数、小便余沥、小便失禁、或遗尿、小便夹精、或滑精等。
11.3.4肝、心、脾三脏有血虚证，确立脾血虚的辨证地位
谦斋指出，血虚证状，以肝、心、脾三脏为多见。脾虚初起，先见食少、便溏；脾虚日久则营养缺乏、生血减少，面色萎黄，甚则一身肤色黄，黄色淡白不泽，目不发黄而小便利。他把脾虚和脾血虚病理演变讲得十分明了。现代医学业已证实，脾血虚黄色病色，是低色素性贫血的特殊色诊。这样看来，确立脾血虚的辨证地位，既丰富了血虚理论，又能与脾为生化之源、主肌肉四肢协调统一。
11.3.5精气与气血津液学说应统一，简称为气血精津理论
中医素有精气学说，精、气、神为人身三宝。而目前的辨证论治，往往重血轻精、重血轻津，如五脏气血辨证，就没有精、津辨证的一席之地。精气是中医理论的重要概念，只言气血而不言精气，这与《内经》原旨相悖。精气学说，也是中医的最高理论，应当与气血津液学说统一起来，指导临床辨证。如何把它们统一起来，是需要进一步考证的。谦斋在《中医入门·理论之部》中指出，中医生理包括：脏腑经络；气血；精气神；津液［4］。他把“精”放在“气血”之后、“津液”之前，是有其根据的。鉴于气血津液学说的习惯提法已成定式，不便另起炉灶，只能在“气血津液”的基础上，稍加改动即可。根据谦斋气血、精气、津液的排列顺序，简称为“气血精津”理论，以还精气学说的应有地位。
11.3.6精亏、津亏与血虚类似，五脏精、血、津液辨证是同层次概念
在五脏血虚辨证中，由于肺、肾无血虚证候，那么，这两脏之体是什么，其体虚而产生的证候如何，它们与血虚关系又如何等等，这也是临床实践中经常遇到的实际问题。肾藏精，肺布津液。谦斋指出，精与血并称，精虚与血虚证类似，但血虚重在肝，此则主要在肾［4］；中医有津血同源的说法，津与血相比，性质相似［5］。鉴于精亏、津亏与血虚类似，而精、血、津液又同属于五脏之体，应当把五脏精、血、津液辨证看成是同层次概念，这有利于理顺辨证思路。
11.3.7重构五脏阴阳气血精津理论，建立五脏阴阳气血精津辨证模式
现行的五脏阴阳气血理论，常以“气为阳、血为阴”，混淆了阴阳的真实内涵；只言“血”不言“精”，与中医精气学说相悖；只言“血”不言“津液”，与气血津液理论相左。如何认识五脏之体，如何认识五脏体与用的关系，如何构建五脏虚证的辨证框架？这都是需要我们深入思考的。
11.3.7.1五脏之体各异中医素有肝藏血、心主血、脾藏营、脾为胃行其津液（提示胃与津液的密切关系）、肺布津液、肾藏精主水主五液等生理功能，与之相应的病理就有肝血虚、心血虚、脾血虚、胃津亏、肺津亏、肾精亏、肾阴虚等。
11.3.7.2五脏体用关系从肝脏的气血来说，血为体，气为用；从肝脏的气血阴阳来说，气血是体，阴阳是用。从肾脏的精气来说，精为体，气为用；从肾命来说，精气是体，阴阳是用。从总体来说，五脏是以气血精津为体，阴阳为用。
11.3.7.3五脏之阴虚不是刻板的上面讨论了五脏体与用的总体关系，但联系到具体脏腑，就会有不同的情况。谦斋在论述心绞痛的病因病机时指出，血液的循行有赖于心阳的鼓动，如果心阳衰弱，便使动能障碍，血行不利。所以心脏以血为体，以阳为用，心血和心阳偏衰，均能发生病变［4］。他在“心脏以血为体，以阳为用”这句话中，有意避开了“心阴”，其倾向是不言而喻的。这说明五脏体用关系，从总体上讲是一回事，涉及具体脏腑则是另一回事，它不是机械的，也不是简单的。必须以内脏为基础，离开了内脏活动的真实反映来谈体用，便会落空。由于五脏之阴虚只是一个，其他四脏不提“阴虚证”，那么，有没有与之相近的证候作为参考呢？笔者认为，其他四脏均有与真阴虚相近的证候，如肝血虚发热、心血虚发热、胃津亏内热、肺津亏内热等。也就是说，阴虚与津亏、阴虚发热与血虚发热是临床上极易混淆的两组证候。
11.3.7.4五脏阴阳气血津精辨证框架笔者在《走出辨证误区》系列文章中，根据谦斋医学的启示，讨论了五脏阴阳气血辨证近20个证候，现将它们列表示意，并说明如下：①五脏均有阳虚证，但阴虚只有一个。由于其他四脏不提“阴虚证”，笔者就附上与之相近的证候作参考，既要看到它们的相似之处，又要把握阴虚与津亏、阴虚发热与血虚发热的界限，故附上括号以示有别。②五脏均有气虚证，肝、心、脾三脏有血虚。根据谦斋医学思想，补充了肝气虚，又将肾不纳气与肾气不固统一于肾气虚，使五脏气虚辨证趋于规范；结合谦斋“肝、心、脾三经多见血虚”的观点，确立脾血虚的辨证地位。③精亏、津亏与血虚类似，五脏精、血、津液辨证是同层次概念。根据五脏之体各异，提出肾精虚、胃津亏、肺津亏与肝、心、脾血虚是同层次辨证。④脾胃统一、肾命一体。由于脾与胃作用是统一的，故五脏之“脾”以“脾胃”的形式出现；由于肾与命门是统一的整体，故五脏之“肾”以“肾命”的形式出现。总之，有了这样一个表格，五脏阴阳气血精津辨证概念清楚，层次井然，它们的关系理顺了，辨证论治也就有了坚实的基础。
谦斋关于五脏阴阳气血精津辨证的新思维，提出已经40年了，是富有建设性的、实用性的，至今并没有引起中医理论界的重视与研究。再看看目前中医基础理论的艰难现状，不能不引起我们的深刻反思。
参考文献
［1］邓铁涛，郭振球.中医诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1988：106，123.
［2］张伯讷，董建华，周仲瑛，等.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：21.
［3］李经纬，邓铁涛，等.中医大辞典［M］.北京：人民卫生出版社，1995：340.
［4］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：7，243，214，240，234，454.
［5］秦伯未.中医入门 ［M］.北京： 人民卫生出版社，1963：1，31.