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第15章 内科(14)

〔加减〕气虚者加白参3克、黄芪80克;肾虚者加苁蓉15克、巴戟天15克、补骨脂15克、亦可加蛤蚧3~6克:阴虚有热者加黄柏、知母、元参、生地各9克;咳甚引起喘促无痰或痰不多者可加南天竹子6克、马勃6克、天浆壳3只;热喘加石膏15克、知母、黄芩各10克;寒喘加炮附片9克、肉桂3克,并以鹅管石9克研粉服或加服紫金丹(须特制,砒石5克、明矾10克、豆豉100克,糊丸绿豆大小,每服七八丸,一天2次,有肝肾病勿服,有效与否一星期为止,切勿多服常服);痰多咯出不爽者加苏子、白芥子、莱菔子各10克;胃家实便秘者加服调胃承气汤一剂;喘止后常服河车大造丸、左归丸或右归丸,每服3克每天2次。

〔按语〕孙氏针对哮喘发作期自拟的“截喘汤”,根据中西医结合病症互参原则,选药不落窠臼,撷取草药之长,吸收民间单验方经验,抓住化痰和抗过敏的环节,使支气管痉挛得以松弛,粘膜分泌物得以清除。所谓截喘的“截”,反映了孙氏治病重视截断方药的学术思想,诚如赵学敏在《串雅》中所云:“截,绝也,使其截而止。”截断就是快速有效,直中病源控制病情,尽早顿挫病患,扭转病机,慎防他变。(本方原有开金锁、合欢皮两味,无姜半夏、五味子,经孙氏审阅增删,意在加强化痰扶正之效矣)。

〔典型病例〕陈某,男,46岁,干部。

患有支气管哮喘30多年,每届秋冬必大发,曾用氨茶碱、皮质激素类药物治疗,但仅能当时缓解,药停又喘。某日因天冷受寒,哮喘大发已有4天,每晚看急诊。于1980年12月25日请姜老会诊,症见哮喘咳嗽,喉间痰多气寒,痰色白,恶寒,周身酸楚,胸闷夜不能平卧,苔薄腻,脉浮紧。西医诊断:支气管哮喘,肺部感染;中医诊断:哮症(风寒挟痰)。

处方:炙麻黄9克、防风9克、佛耳草15克、老鹳草15克、碧桃干15克、旋覆花9克、半夏9克、开金锁15克、合欢皮9克、细辛1.5克、皂荚3克

此方服3剂后,支气管哮喘即有明显缓解,服至7剂,哮喘平止,胸部x片示“肺部感染消失”。其余症状也明显改善,又续服7剂,巩固疗效,以后服用右归丸及人参蛤蚧散扶正固本,随访3年未曾复发。

9.2解表化痰平喘汤

〔组成〕炙麻黄9克杏仁9克桂枝9克陈皮9克半夏9克苏子9克炙甘草6克

〔功效〕温散解表,理气降逆,化痰平喘。

〔主治〕哮喘,凡外感风寒或痰饮所致者。包括支气管哮喘、喘息性支气管炎。

〔用法〕每天一剂水煎,两次分服,以喘平为期。

〔方解〕有关历代文献记载中,哮与喘多分别论述。《东医宝鉴》云:“呼吸气促谓之喘,喉中有声者谓之哮”,又说:“哮即痰喘甚而常发者。”从而说明,哮可兼喘,而喘不一定兼哮。据临床观察,哮与喘的临床表现都没有离开呼吸急促,故现多合称之为哮喘。本方所主治之哮喘,为临床最为常见者。其病因多为外感风寒,侵袭于肺,内伏痰饮上逆,壅塞气道,故出现喉中痰鸣、呼吸急促,难以平卧。治疗用麻黄、杏仁、桂枝为君,温散寒邪以解表,可使肺气得以宣通;内伏痰饮、故用陈皮、半夏、茯苓为臣以消痰化饮;佐甘草增强祛痰和中健脾之力;加苏子为使,其有助陈皮、半夏理气降逆化痰之效,本方具有温散解表、理气降逆、化痰平喘之作用和配伍相得益彰之妙。

〔加减〕内有痰火、微感外邪,证见微恶寒,身壮热,痰稠色黄,吐之不利,舌苔干燥或色黄,脉数或滑者,此乃寒束痰火之哮喘,本方减去桂枝、苏子,加知母、贝母、生石膏以清热利痰平喘;如病程较长,损及于脾,健运失司,化生痰饮,上注于肺,阻塞气道,喉中痰鸣,舌苔白或腻,脉象缓弱,此乃脾虚痰湿所致,治疗宜遵李士材所说:“治痰不理脾胃非其治也。”本方应加党参、白术补中健牌;寒甚加干姜温化痰湿,喘可自平。年老病久,肾虚失纳,下元不固,动则即喘,登高加剧,此乃肾不纳气之虚喘,本方慎用,以免虚虚之虞,改服都气丸或麦味地黄丸。肾阳虚者可服金匮肾气丸(病情需要也可改为汤剂),坚持长期服用,缓缓图之。此类方药具有益肾气,固下元,壮水益火,治疗虚喘之作用。

〔按语〕本方系由《伤寒论》方麻黄汤加味而成,功擅辛温解表化痰平喘,对于外寒柬肺之寒喘有良效,对于热喘、虚喘则不宜用之。另外,本方是祛邪之剂,故应中病即止,不可久用。

9.3麻杏射胆汤

〔组成〕净麻黄5克大杏仁10克嫩射干9克玉桔梗6克杜苏子9克净蝉衣45克炒僵蚕9克制半夏9克广陈皮45克生甘草45克鹅管石12克(煅、杵)江枳实6克制胆星6克

〔功效〕宣肺化痰,降气定喘。

〔主治〕支气管哮喘、慢性气管炎急性发作期。症见咳嗽痰多,略吐不爽,胸闷气急,喉痒作呛有哮喑音,夜间不得平卧,乳蛾肿胀,苔薄白腻,脉浮滑数,中医辨证为风寒客肺、痰浊内阻、肺气失于宣降者。

〔用法〕根据药剂大小,先将冷水浸过药面,约半小时再加水少许,煎沸后再煎10分钟左右,头煎取汁一碗,接着加水煎熬二煎,取汁大半碗,把头煎、二煎药汁一同灌入热水瓶内,分2次顿服。如小儿可分3~4次服,当天服完。

〔加减〕本方为急性支气管炎、慢性喘息性气管炎伴有肺气肿等疾病的有效方剂。

如有口渴烦躁、痰粘、舌红苔黄者,上方可去半夏、陈皮,加石膏30克、知母12克、贝母12克;如形寒肢冷无汗,痰白呈泡沫状,舌苔白滑者,可去蝉衣、僵蚕、桔梗,加桂枝4.5克、细辛3克、干姜2.4克;如咽红乳蛾肿痛,痰稠,舌红脉数者,可去半夏、陈皮,加银花9克、连翘9克、炒牛蒡子12克、生麻黄改用水炙麻黄5克:如溲黄便秘舌红者,可去桔梗、甘草,加黄芩9克、桑白皮12克;生麻黄改用蜜炙麻黄5克,制半夏改用竹沥、半夏9克,广陈皮改用广橘络5克;如咳喘气逆,腹胀胁痛者,去桔梗、甘草,加莱菔子9克、白芥子9克;如脘腹痞胀,口粘纳差,苔白腻者,去蝉衣、僵蚕,加厚朴45克,焦六曲12克;如有头胀头痛、鼻塞多涕者,可去半夏、陈皮,加辛夷9克、苍耳子9克。

〔按语〕本方以射干麻黄汤(《金匮要略》)、导痰汤(《济生方》)加减而成,为宣肺化痰、降气定喘有效方剂。

〔典型病例〕吴某,男,13岁,学生,1989年7月10日初诊。

有奶癣史,咳嗽反复发作,日久发展为哮喘,每逢秋冬之交必发,已达四五年之久。今感时寒,咳嗽随起,痰吐不爽,胸闷气急,喉间有哮鸣音,夜卧不得安枕,舌苔薄白、脉浮滑数,拟麻杏射胆汤连服3剂,哮喘得止,咳减痰亦少,夜寐已安,仍口干咽燥、舌纽,苔薄黄,脉象滑数,上方去半夏、陈皮、加桑白皮9克,再服3剂,咳平,痰呜、哮喘未作。因大便于结,上方去半夏、陈皮,加全瓜蒌12克,浙贝母12克,净麻黄改用蜜炙麻黄。迄今年余,哮喘未见复发。

董氏多少年来在日常诊疗工作中,咳喘病人较多,单属寒型或热型不少,而寒包热型者属多数。临床上常用宣上导下法,以嘛杏射胆汤加减,既可宣肺达邪,又能清热导痰,对症下药,咳喘病每多获得良好疗效。这是董氏临床辨证经验之处。

9.4哮喘夏治方

〔组成〕制附子9克党参12克白术12克茯苓12克陈皮9克半夏7.5克炙杷叶15克炙冬花15克甘草3克

〔功效〕培补脾肾,化痰利肺。

〔主治〕支气管哮喘及喘息性支气管炎缓解期,预防发作。

〔用法〕日一剂或隔日一剂,文火久煎,分温两次服。

〔方解〕制附子温肾强心,驱阴寒之邪;党参、半夏燥湿化痰、止咳;炙杷叶、炙冬花宣肺平喘咳;甘草调和诸药。诸药合用,共有温补肺、脾、肾,以绝痰源;宣肺化痰饮,以定喘咳之效。

〔按语〕本方由四君子汤加味而成,功擅温补脾肾。脾健则痰湿无以生;肾强则哮喘无以作,诚为治本之方。另外,本方还妙在冬病夏治,未雨绸缪,防患于未然。这要比发病后求治高明的多。冬病夏治,尤其补阳,亦符合《内经》“春夏养阳”之旨。

10.急慢性支气管炎、肺气肿

10.1止咳定喘汤

〔组成〕蜜麻黄6克光杏仁5克炙甘草3克紫苏子10克白芥子6克葶苈子6克(布包)蜜款冬6克蜜橘红5克结茯苓10克清半夏6克

〔功效〕宣肺平喘,止咳祛痰。

〔主治〕急慢性支气管炎、支气管哮喘或轻度肺气肿。尤对风寒咳喘痰多者有较好的疗效。

〔用法〕水煎服,每天1剂。

〔方解〕咳喘的发病,每因感受外邪引起。肺主皮毛,为五脏六腑之华盖,外邪袭表首先犯肺,致清肃失司;若触动内蕴痰浊,痰阻气逆,肺失宣降,从而因痰而咳,因咳而喘,咳喘并见。临床上除了出现反复咳嗽外,且伴有呼吸急促,气喘痰鸣。治疗方面,以止咳定喘汤从宣肺祛痰入手,麻、杏、草(三拗汤)辛温散邪,宣肺平喘;葶苈子、紫苏子、白芥子三味是取三子养亲汤降气消痰之意。然而俞氏临床上常用葶苈子易原的莱菔子,旨在增强该方降气消痰平喘之效,与三拗汤配合,一开一降,疗效益彰。古人认为葶苈子是泻肺的峻品,不能轻易使用,但俞氏常与白芥子、紫苏子配合治疗痰多咳喘症,每获良效,亦未发现有任何副作用。又增入化痰止咳的款冬花和燥湿化痰的二陈汤诸药,目的是祛除气道痰浊,以达止咳平喘之目的。本方宣肺、平喘、降气、祛痰、止咳诸法同用,故治风寒咳喘有较好的止咳平喘功效。

〔加减〕若恶寒发热、鼻塞流涕、表证明显者,可酌加荆芥、防风、紫苏叶等:痰粘稠、咯吐不爽者,加桑白皮、浙贝母;胸闷不舒者,加瓜萎、郁金;如痰黄之咳喘者,可加条黄芩、桑白皮、浙贝母等。

〔按语〕外邪束表,痰浊壅肺致肺气不利之咳喘,俞氏运用宣肺祛痰法并以自拟的止咳定喘汤治疗每获良效。止咳定喘汤虽是在古方三拗汤及三子养亲汤的基础上化裁加减而成,然而其配伍巧妙,运用灵活,组方严谨,是俞氏临床常用治疗风寒哮喘的有效良方。

〔典型病例〕项某,女,34岁,1992年1月23日诊。

患者素有哮喘症,多年来经常发作。近日不慎受凉,咳嗽不已,且见喘促气急,胸闷,痰多色白,脉细缓,舌质淡红苔白。症属外邪引动内饮致肺气不宣之喘咳,治宜宜肺平喘,止咳祛痰,予止咳定喘汤加味。处方:

蜜麻黄6克、光杏仁5克、炙甘草3克、蜜款冬6克、浙贝母10克、盐陈皮5克、结茯苓10克、清半夏6克、紫苏子10克、白芥子6克、葶苈子6克(另包),水煎服。

服5剂后,咳喘明显减轻,仍胸闷,上方加干瓜蒌15克,再进5剂后,诸症悉平。

10.2黛麦养肺止咳汤

〔组成〕青黛5克海蛤粉30克人参10克(或党参20克)五味子10克细辛3克炙甘草10克(小儿用量酌减)

〔功效〕益气生津,清咽止咳。

〔主治〕气阴虚咳嗽(外感后咳嗽、慢性咽喉炎、气管炎等)。

〔用法〕水3碗煎取1碗,药渣重煎1次,共分2~3次服,每天1剂。

〔方解〕本方为黛蛤散合生脉散加味而成。生脉散方载《内外伤辨惑论》,有生津养阴之效,对热病后期气津两伤者每可广泛应用。黛蛤散方载《卫生宝鉴》,有清咽除热、化痰去烦之效。人参味甘、微苦、性温,能补益元气,固脱生津,李果称其能补肺中之气,肺气旺则四脏之气皆旺,肺主诸气故也。麦冬气味甘凉,能养阴润肺,清心除烦,是治阴虚咳嗽的要药。五味子味酸性温,可敛肺生津,治咳逆上气,《本草求原》指其为治诸种咳嗽之要药。以上三味,一补、一清、一敛,相辅相成,功效益彰。青黛性味咸寒,有清热、凉血、解毒之能。海蛤粉为成寒之品,得之则火自降,痰结自消,善治热痰、老痰、顽痰。细辛气味辛温,功在搜剔阴络之邪,祛风止喉痒,增强镇咳之效。咳久者邪据阴络,深潜难除,投之每获捷效。炙甘草益气化痰,调和诸药,尚可合五味子以酸甘化阴。各药合奏益气养阴、清咽除痰、祛风止咳之效。

〔加减〕痰多而稀白、纳呆苔白者,加白术、陈皮、法夏;咽红、扁桃体增大者,加射干、板蓝根、金银花:其中兼便结者,再加胖大海;素有喘咳(哮喘、痉支)气逆痰多者,加麻黄、桂枝、苏子、葶苈子;若见阵发痉咳,状若百日咳者,加百部、马兜铃;时有低热者,加青蒿、鳖甲;自汗明显者,可加黄芪、防风;咽痒甚者,加僵蚕、胆南星,细辛用量酌加;血虚心悸、舌淡脉细者,酌加当归、熟地、丹参。

〔按语〕久咳不愈常见于素体虚弱,或外感病后,此多因气阴不足、正虚邪恋故也。小儿阴阳稚弱之体,尤易罹患。其症见气短神疲,面色苍白久咳不止,甚或呛咳频频,痰难排出,纳呆多汗,舌淡或嫩红,脉细无力。施治之要,在于扶正祛邪。长期咳嗽者,咽部常见充血,但多呈暗红,与外感风热有所不同。若误投苦寒,愈服清凉,则其咳愈甚,不可不知也!本方以清养肺胃为本,令气津得复,正旺而邪祛;配合清解余热,搜风剔邪,以理其标:寓有攻补兼施、标本同治之意,正复邪去,咳喘自愈,服后每见显效。

〔典型病例〕霍某,男,25岁,1991年6月5日初诊。