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第4章 内科(3)

〔方解〕肝病的主要症状之一就是胁痛,正如《灵枢·五邪篇》记载:“邪在肝,则两胁中痛。”临床引起肝病的因素众多,笔者根据《素问》“肝喜条达,又主藏血”及“肝热病者”,“……胁满痛,手足躁,不得安卧”等论述,并结合长期临床实践,发生肝病最主要的病机是气不调达、血不和畅及肝经郁热。因此治疗当以清热解毒,理气活血为原则。草河车汤就是以这一原则为本而组成的。目前我国急、慢性肝炎的发病率较高,治疗的药物亦不少,但能够较好的起到预防、治疗及防止复发作用的药物还有待于进一步考证。在此方面,中医药有着较强的优势。草河车汤经临床验证,对改善肝功能,降低转氨酶,控制临床症状均疗效理想。

药物虽简单,但配伍严谨,用量讲究。以草河车为主药清热解毒和湿消肿是,用量亦重,为30克。青皮辛散温通,苦泄下气,入肝胆经,可疏肝破气,清泄止痛,又防草河车苦凉太过。苏木入肝经,活血祛淤,通经止痛。《本草纲目》记载:“苏木乃三阴经血分药,少用则和血,多用则破血。”因此在以6克为宜。

〔加减〕若热毒较甚,将草河车改为30克凤尾草:大便溏者,减草河车加30克贯众:有黄疸者加15克茵陈、10克栀子:在肝硬化早期可加30克山楂:腹水较明显加15克郁金、30克槟榔。伴有脾胃虚弱加15克茯苓、12克白术、12克党参等。

〔按语〕本方药简价廉,却甚为灵验。临床可连续服药2~4个月,没有不良反应。对于肝功能异常患者,无论是否有临床症状,均有疗效。

1.19舒肝汤毒汤

〔组成〕12克当归 15克白芍 15克柴胡 15克茯苓 15克板蓝根 15克败鞴草 30克茵陈 12克川楝子 15克银花 15克公英 6克甘草 10克生姜 5枚红枣

〔功效〕疏肝健脾,清热解毒。

〔主治〕急、慢性乙型肝炎,或右胁隐隐疼痛,或两胁胀痛不舒。

〔用法〕日一剂,水煎服,分二次服。

〔方解〕肝为将军之官,主疏泄,性喜条达而恶抑郁,为藏血之脏,体阴而用阳,是人体气机运行畅达的基石,若情志不遂,肝木失于条达,肝体失于柔和以致肝气横逆,胁痛等症随之而起。且肝木为病,易于横侮脾土,脾胃居于中焦,为气机升降之枢纽,若中土受损,人体气机升降紊乱,群症迭起。故本方使用疏肝解郁之品意即顺其条达之性,发其郁遏之气,正合《内经》“木郁达之”之意。又加入健脾助运之味,实土以御木侮。且肝气有余,则肝血缺乏,所以肝郁易致血亏,虚则外邪侵入,滞留肝内,故更佐清肝解毒之剂,补肝体而和肝用,以消除外来之邪毒,如是则体用兼顾,肝脾并治,共有祛邪扶正之效。

柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血柔肝,茯苓、甘草、生姜、红枣健脾和胃,此乃逍遥散抑肝健脾之意。板蓝根、败酱草清热解毒,抗菌性较广,又兼有抗病毒之效,特别能有效的杀灭肝炎病毒,并能促进肝细胞再生,防止肝细胞变性。银花、公英清热解毒,能有效的杀灭多种细菌、病毒。茵陈、川楝子清热利湿,疏肝利胆,可有效的抑制多种病毒、细菌,为肝胆疾患所常用。以上诸药同用,既可以通过清热解毒杀灭病菌等作以祛邪,又可通过疏肝健脾而调动机体抗病力以扶正,此即寒热并用,攻补兼各,实乃治疗慢性迁延型肝炎的良剂。

〔加减〕若两胁胀痛,加青皮、佛手、川朴:若纳差、腹胀,可加焦三仙、鸡内金;若右胁肋痛,可加玄胡、郁金、丹参;若肝脾肿大,可加炙鳖甲,三棱、莪术;若转氨酶过高,可加五味子、黄芩、半枝莲;若体倦乏力,可加太子参、黄芪等。

〔按语〕本方是治疗慢性乙型肝炎的经验方。根据临床的病情,随症灵活运用,可获良效。

1.20育阴养肝汤

〔组成〕15克生地 20克白芍 20克枸杞子 20克女贞子 20克制首乌 15克丹皮 20克丹参 15克茜草 20克炙鳖甲或龟板

〔功效〕育阴养肝,化淤消症。

〔主治〕早、中期肝硬化,症见胁肋隐痛或不舒,脘腹胀满,头晕神疲,少食咽干,面色晦滞少华,舌嫩红,苔少,脉弦细。

〔用法〕每剂煎2次。第一边汁用约1000毫升冷水,先浸泡20分钟,煎至大约300毫升滤出,二汁加600毫升水左右煎至300毫升,下午2~3时、7~8时分服。

〔方解〕本病大多在肝炎形成后,病程日久肝之阴血缺乏,肝失所养,故时有胁肋隐痛或不舒;血郁气阻,致症积不散,肝趋硬化,脘腹胀满;血不上荣,津不上承,症见面色晦滞少华,头晕神倦咽干;阴虚有内热舌嫩红、少苔,脉弦细。正虚邪恋,表实本虚,以虚为主。治疗不可攻伐过度,切勿强求速效,宜标本兼顾,扶正祛邪。又因乙癸同源,故选用育阴养肝、补血滋肾的生地、白芍、枸杞子、女贞子、首乌、鳖甲等补不恋邪之品,加上化淤活和血、散结消症的丹参、茜草、丹皮等攻不伤正之药,共有育阴养肝、化淤消症之效。

〔加减〕伴有肝郁不舒加10克郁金、10克苏梗,伴有腹水、苔腻者去生地,加30克苡仁、20克茯苓、20克泽泻;有牙宣鼻衄者加30克地榆、15克槐花:尿赤口干加10克青蒿、15克石斛、15克麦冬:大便不实去首乌,加15克葛根、6克荷叶、20克山药;便秘则加15克瓜蒌仁:精神萎顿加30克黄芪、25克当归:肝功能异常者加30克大青叶、15克晚蚕砂:腹胀甚则加枳6克壳、20克槟榔。

〔按语〕育阴养肝汤是治疗早中期肝硬化舌质偏红的常用经验方。本方强调标本兼顾,扶正为主。治疗后能使症状减轻或消失明显,改善白球蛋白比例,并有不同程度的软化和缩小肿大的肝脾,确是临床行之有效的治疗方剂。

1.21加味黄精汤

〔组成〕30克黄精 12克当归 30克细生地 30克夜交藤 10克苍白术 10克青陈皮 6克甘草 10克柴胡 10克姜黄 10克郁金 3克薄荷

〔功效〕养肝疏肝,滋肾补阴,运脾和胃。

〔主治〕迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等,症见胸胁满闷、胁下痞痛、舌红苔干,同时伴有胃脘不适、少食便溏等,属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血淤者。肝硬化腹水患者,腹水消退后体力未复。

〔用法〕先用冷水将药物浸泡一小时,浸透后煎煮。首煎沸后文火煎50分钟,二煎沸后文火煎半小时。两煎混匀,总量以250~300毫升为宜,每天服一剂,每剂分两次服用,饭后两小时温服。连服二剂,停药一天,每月可服20剂。

〔方解〕黄精、生地、当归滋水涵木;柴胡、郁金、青陈皮、薄荷疏肝理气:苍白术、甘草、陈皮运脾和胃;姜黄理气活血;夜交藤养血安神。诸药合用共有疏肝柔肝、滋肾运脾、和胃理血之效。

〔加减〕大便稀溏,生地酌减:血淤明显,可加30克丹参、30克鸡血藤,名曰丹鸡黄精汤;气虚明显,可加15克党参、30克黄芪,名曰参芪黄精汤。

〔按语〕本方是治疗肝病的基本方。临床若加以灵活应用,则必获益非浅。

1.22加味一贯煎

〔组成〕15克南沙参 10克麦冬 12克当归 20克细生地 10克金铃子 30克夜交藤 30克丹参 30克鸡血藤 10克柴胡 10克姜黄 10克郁金 3克薄荷

〔功效〕滋肾、养肝、疏肝。

〔主治〕适用于迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病,表现为肝区疼痛,口干目涩,大便干燥,脉弦细滑数,舌质红苔薄黄干等,属于肝肾阴虚、气滞血淤。

〔用法〕先用冷水将药物浸泡一小时,浸透后煎煮。首煎沸后文火煎50分钟,二煎沸后文火煎半小时。煎好后两煎混匀,总量以250至300毫升为宜。每天服一剂,每剂分两次服用,饭后两小时温服。每服二剂停药一天,每月共服20剂。或间一天一剂。服药过程中,停服其他中西药物。

〔方解〕生地、沙参、麦冬滋水涵木,养肝柔肝;当归、丹参养血和血:柴胡、郁金、川楝子、薄荷疏肝理气;姜黄、鸡血藤活血化淤:夜交藤养血安神。诸药合用,有滋肾、养肝、疏肝、和血之效。

〔加减〕大便干结,生地量可至30克,并减少煎药时间,首煎20分钟即可,大便偏溏,生地用量酌减,并增加煎药时间,首煎可煎至一小时:肝区疼痛较重,加10克元胡。腹胀明显,加6克砂仁、15克莱菔子;伴有黄疸者,加入减味三石汤。

〔按语〕本方系在“一贯煎”的基础上加减而成,临床疗效稳定,是治疗肝病的良方。然扶正有余,祛邪不足,因此久用不宜。根据肝病“毒虚”理论,本方宜与草河车汤、升麻甘草汤合用。

1.23加味异功散

〔组成〕15克党参 10克苍白术 30克茯苓 6克甘草 10克青陈皮 20克黄精 12克当归 10克焦楂曲 30克丹参 30克鸡血藤 10克柴胡 10克姜黄 10克郁金 3克薄荷

〔功效〕健脾和胃,养肝疏肝,养血和血。

〔主治〕(1)适用于迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病,表现为胸胁满闷,胁下隐痛,少食,便溏,舌质淡润,舌苔薄白,脉濡细等,脾胃气虚肝乘、气滞血淤。

(2)上述肝病患者,虽有阴虚证症,但服养阴剂后,胃脘不适,纳差便溏。

(3)当前虽有阴虚证症,但询问病史,素体脾虚。

〔用法〕(1)同加味一贯煎煎服。

(2)阴虚患者服用本方时病愈则止,不宜久服,亦可在服用养阴方剂过程中间断服用本方。

〔方解〕党参、苍白术、茯苓、甘草健脾益气、运湿和中:黄精、当归、丹参、鸡血藤养阴补血和血:青陈皮、焦楂曲、柴胡、郁金、薄荷、姜黄疏肝理气活血化淤。诸药合用,共有健脾养肝,理气活血之效。

〔按语〕肝病后期邪除正虚,土衰木枯,治疗重在于在于扶正。又久病多淤因此又当和血祛淤。加入味异功散,既补脾土、荣肝木,又畅肝气、调血脉,因此为治疗肝病之良方。

〔加减〕肝区疼痛剧烈,加10克金铃子,10克元胡。

1.24舒肝化症汤

〔组成〕9克柴胡 20克茵陈 15克板蓝根 9克当归 20克丹参 9克莪术 9克党参 9克炒白术 20克黄芪 20克女贞子 15克五味子 9克茯苓

〔功效〕舒肝解郁,活血化症,清解祛邪,培补脾肾。

〔主治〕各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝炎能异常等。

〔用法〕水煎服,每天1剂。头煎二煎药液相混,早、中、晚分3次服。亦可共碾为末,炼为蜜丸,每丸重9克,一天3丸。

〔方解〕湿热夹毒,邪毒留连,是各种病毒性肝炎致病的主要病因。正气虚损,免疫功能紊乱下降,是发病的重要病机:肝失调达,气滞血淤,又是本病的基本病理变化。因此,本成采取解毒化湿、补虚、祛淤三法合用的原则,通治各种病毒性肝炎。以柴胡调达肝气;茵陈、板蓝根、茯苓等清热利瀑,抑制病毒:当归、丹参、莪术等养血调肝,和血祛淤,以扩张肝脏血管,使肝内血液循环和肝脏血流量增加,从而起到改善肝脏营弊及氧气供应,防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生以防肝病的发生延续,并加快肝病恢复;党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等扶正补虚,参、术、芪健脾益气,对提高血浆蛋白有利,加快肝功能的恢复,其中五味子入肝,使转氨酶难以释放出来,从而有降酶之效。上药配伍,全面兼顾,发挥中药处方综合作用和整体调节作用,这是运用中药治疗病毒性肝炎的一大优势。

〔加减〕有湿热症候或淤胆症状的,可重用40~60克茵陈,以利于清利湿热,再加赤芍、栀子,是出于祛淤利胆之意。缺乏虚赢严重的偏于阳虚酌加淫羊藿、仙茅、肉桂以温补肾阳:偏于阴虚酌加生地、枸杞等以滋补肾阴。对于肝硬化代偿紊乱,血脉淤滞、阳虚不化所导致的腹水,根据“去菀陈”、温阳利水的原理,在重用补益脾肾和活血祛淤之品的基础上,须酌加理气利水之品,如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等,如此标本兼治,有利于消除腹水,使肝脏代偿功能恢复。

〔按语〕舒肝消积丸就是以本方为基础研制而成,本方系撷取茵陈蒿汤、四逆散、逍遥散、枳术丸、保元汤、当归补血汤等诸方之长并结合长期临床经验加减化裁而成。

1.25二甲调肝汤

〔组成〕15克炒山甲 24克鳖甲 6克三七 15克丹参 30克茵陈 30克田基黄 18克太子参 18克茯苓 15克白芍 15克女贞子 24克糯米根须

〔功效〕消症、活血、清热、益气、养阴。

〔主治〕慢性肝炎、早期肝硬化。

〔用法〕水煎服,日1剂,分早晚二次服。

〔方解〕此方经长期临床实践,多次修定而成,乃“奇之不去则偶之”,所谓复方是也,慢性肝炎、早期肝硬化患者,多是迁延日久,病机错综复杂,既有邪毒深入血络,久郁成症之实症,又伴有肝阴暗耗、脾气受损之虚症,因此用药宜各方兼顾。且久病虚赢,不耐猛峻之剂,过寒过温,偏攻偏补,皆足以导致病变。本方取山甲、鳖甲有情之品,入肝络以缓消其症;三七、丹参活血而不伤正之品,以通其淤滞:茵陈、田基黄善可清肝搜邪,且清而不克,此六者所以治其实也。益脾气选用太子参、茯苓之甘平,以济黄芪之温;养肝阴选用白芍、女贞子之中和,而避归、地之柔;又用糯米根须既是稼穑养脾之品,又“得水土之气最全,能清阴分燔灼之热”者参与其间,此六者所以护其虚也。本方特点是性质平和,利于久服,没有不良副作用。以此为基础,随症加减,多年临床证明,疗效不错。