书城医学名中医治病绝招
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第12章 内科(9)

冉雪峰:小陷胸汤治心绞痛

20世纪50年代,冉先生闻名遐迩。冉氏诊治心绞痛及急性心肌梗死,主张先通后补,先治标定痛,后治本固虚。冠心病患者多兼高血压,中老年人居多,常兼口干、口苦及便干,辨证多属“痰热内阻,夹有瘀血”,故常用小陷胸汤合活血通脉剂先治其标,常用瓜蒌、半夏、黄连、枳实、制没药、当归须、川郁金、石菖蒲、琥珀末等。待症状好转后,再加用当归、丹参以养血活血,并加重药量,分阶段论治。小陷胸汤由瓜蒌、半夏、黄连组成,具有“清热化痰、宽胸散结”的功用。

岳美中:治心绞痛宜通心阳

岳氏临证治本病十分强调“胸为清阳之府”、“心体阴而用阳”之说,认为治疗“胸痹心痛”,应以阳药及通药以廓清“阴邪”,不可掺杂“阴柔滋敛”之品。“通心阳”常用枳实薤白桂枝汤,“行血滞”常用变通血府逐瘀汤(当归尾、川芎、桂心、桃仁、红花、怀牛膝、枳壳、柴胡、桔梗、薤白),“开寒闭”常用苏合香丸。岳先生治本病,极其强调辨证施治,曾用清暑益气汤控制一例逢夏即重的心绞痛患者,经年未再发作。此外他还喜用人参、三七、琥珀末,认为此方具有“益心气、通脉络”之功效,久服多效。其药量配伍比例为2∶2∶1,每次服2份,每日服3次。如要偏重化瘀时,三七宜生用;如要偏重补虚时,三七宜炒黄如虎皮色入药为好。气阴不足者用西洋参。经临床应用于冠心病心绞痛患者,对康复体力,增加劳动耐量,缓解心绞痛,改善心电图确有作用,这可能与人参具有调节心脏功能,三七具有改善冠状动脉循环和抗血小板聚集力,以及琥珀的“镇心安神”作用有关。

吴圣农:辨胸痹,病责心肾亏虚;

疗心痛,法重温阳益气

胸痹,即冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病,为我国位居前列的三大疾病之一。其主要症状为突然阵发性前胸压榨感或疼痛,主要发生在胸骨后部,亦有波及大部心前区,并放射至左肩、左上肢,或沿前臂内侧直达小指与无名指等部位者。吴圣农教授治疗冠心病以温肾阳、补心气为指导思想,分6型辨证施治,确有一定疗效。其6型分治经验如下:

1.心阳不振,痰瘀痹阻这类患者一般都形体肥胖,过食厚味,嗜好烟酒,以致痰瘀聚积,脉络痹阻。临床可见心悸气短,脉沉细或滞迟,舌胖苔厚腻而灰白,表示寒湿痰瘀交结互阻,以致心阳不振,脉络瘀痹而不通则痛。吴老常用桂枝、黑附块、瓜蒌、红花、枳壳、广郁金、降香、姜半夏、赤芍、当归、丹参、生山楂、广木香等温阳宣痹,化瘀散结,即使高血压者,亦不避忌。

2.心脾阳虚,气血不足常见心中空虚,心前区痛,时或心悸,胸闷太息,倦怠乏力,纳胀畏食,面色萎黄不华,苔薄白,舌淡而胖等。病由思虑过度,荣伤心脾,或久病中气受戕,影响生化之源,而致气血两亏,心失所养则怔忡不宁,怵惕不安。常用党参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓、山药、当归、白芍、远志、枣仁、蔻仁、仙鹤草等益气健脾,补血养心。

3.心肾阴衰,气逆血郁症见胸闷心痛,气息喘促,动则尤甚,怔忡不宁,形寒肢冷,面色苍灰,面足虚浮,小便频数,脉沉细结代,舌淡,苔薄白。常用党参(红参)、炙黄芪、黑附块、葶苈子、五味子、煅龙牡、桂枝、炮姜、炙甘草、附桂11味丸等助阳纳气,敛阴养心。

4.年高正虚,气弱血涩年高体衰以致气失鼓动之力,血失流行之常,形成气滞血瘀,症见神疲体倦,心悸失眠,闷痛短气,自汗盗汗,面色苍白,稍事活动则悸喘不支,脉细数而结代,舌胖尖红。常用炙黄芪、孩儿参(白参)、麦冬、当归、制黄精、生地黄、何首乌、白芍、丹参、红花、炙甘草益气养阴,活血化瘀,推动气血,濡养心脉。

5.心气不足,心脉不利心气不足,血运不畅,或痰湿内盛,心阳被遏,形成血瘀气滞而发生心悸闷痛。症见心前闷塞,短气心痛,乍缓乍甚,舌瘀甲紫,脉结代或细弱不匀。系本虚标实之证。常用桂枝、黄芪、附子、广木香、甘草、桃仁、赤芍、红花、丹参、郁金、降香等温阳补气,活血通络。

6.心阴不足,肝阳上亢情志内伤,气郁化火,而致心肝阴虚,虚火内扰,阴不制阳,头晕目眩,急躁易怒,心悸烦闷,心前区阵发刺痛,夜寝轰热盗汗,口干咽燥,颧红目胀涩,便坚溲赤,舌红少津,苔薄黄,脉弦细数。常用生地黄、赤白芍、枸杞子、黄精、远志、怀牛膝、黄柏、生石决明、生何首乌、青黛拌黑栀、益元散等,以滋阴潜阳,清肝泻火。

吴老治疗冠心病其理论师承仲景。其云:“仲景论胸痹心痛,脉见阳微阴弦,责其极虚,是有道理的。”因此吴老认为冠心病证属本虚标实,而以阳虚气弱为主,多从心、脾、肾阳气内虚为主。标实者,多责之痰浊瘀血为患,皆因阳虚气弱,水津不化则聚而成痰,鼓动无力则血滞瘀积。故吴老治疗冠心病,虽证分6型,但总以益气助阳,化痰行瘀为法。

邢子亨:茯神散治心脏病

邢氏乃三晋名医,终生研究《内经》、《金匮》,用药力求平稳。笔者早年与先生相交,彼此知之甚深。茯神散:茯神、煅龙齿、人参、远志、麦冬、赤芍、防风、羌活、麻黄、蔓荆子、生薏苡仁、炙甘草、犀角。方中茯神、龙齿、人参、麦冬、远志有补心肺、安神志之作用;合羌活、麻黄、防风可去心脏之风湿;加生薏苡仁、蔓荆子利湿散风热,兼除心脏之风热。配赤芍、犀角清血热而行瘀;炙甘草和中健脾以助强心之力,对风湿性心脏病兼有邪热,以致心悸气短,烦乱不安,肢体沉重,脉搏弦大不整者服之有显效,可称古人治风湿性心脏病之良方。此方精义是把握了治心脏病的机制。在临床运用时常与养心汤配合,以补心气之不足。养心汤重在补气血以养心神,茯神散在补心神的基础上加驱邪之药,取两方之义而化裁,既补心脏生理功能之不足,又除侵犯心脏之病邪,使邪气清除,正气恢复,则心脏之病自愈。化裁之方不可枚举,但大法不外扶正以祛邪,因心脏为人身君主之官,生命攸关,治之万不可戕伐心脏正气,正气一伤,补救最难。

心脏为司血之脏器,少佐活血之品可助心血之循环,但心须在补气益血之基础上活血,方不损伤心气。祛邪之药亦是如此,切不可因祛邪而伤正。古人之方可以化裁,惟规不可不循,能以规矩、而成方圆,则变化万千,章法不会乱矣。加减诸法,在补养心气之基础上加对症之祛邪药,则方与病合,药与症对,无不收良好之效果。此是介绍邢先生数十年之临床经验,仅供参考。

焦树德:心痹辨治

著名中医学家、学贯中西的北京中日友好医院中医科主任焦树德教授对中医“心痹”的研究颇深,辨治颇详。他认为“心痹”之“心”,包括两种涵义:一是血肉之心,它如“未开之莲花”;一是神明之心,“为君主之官,神明出焉”。痹,是因风寒湿痰、忧思烦恼等邪气侵袭,致使经络气血闭阻,流行失畅而产生的疾病。“心痹”即心受邪侵,致血脉、经络、脏腑、气血闭阻,不得宣行而发生的以心胸闷痛为主要症状的疾病。因此,凡是因为心气不宣,血脉不通畅,经络闭阻而致胸闷气喘,厥气心痛,心烦心跳,嗳气善噫,脘腹胀满,心痛引背(或痛窜左臂内侧),心脉沉弦(或紧或涩)者,即为心痹,包括西医学中的冠心病、心包炎、心绞痛、急性心梗、陈旧性心梗、风湿性心脏病以及一些心脑相关的病证等等。《内经》“心痹”与仲景“胸痹”二病,焦老认为二者均为经络、血脉闭而不通所产生的疾病,并且都可发生心痛的症状。所以心痹与胸痹在病因、病机、症状上均有相同之处,但胸痹主指胸中气血闭阻,经络、血脉不畅通而致的疾病,故胸痹轻者,仅有胸部气塞之证,重者才发生疼痛。胸中为心、肺所居,心主血,肺主气,故胸痹重时,不但可产生心痹,而且也产生“喘息咳唾,胸背痛,短气”等肺的病证。因此胸痹比心痹所涉及的范围更广泛、更复杂,从这一点讲,胸痹可以包括心痹,这是其不同之处,但在临床证候表现上,二者又密切相关,不好截然分开,实属同中有异,异中有同。临床上进行辨证论治,焦老强调注意抓住主症和舌、脉的变化。

1.主症胸闷,心跳,气短,咽干,嗳气,心胸疼痛,膺背肩胛间痛,甚则左臂内侧沿心经路线窜痛。见此证候,即可诊为心痹。再结合舌诊、脉象和后面所谈的寒、热、虚、实、痰、血、食积等证,四诊合参,进行辨治。

2.舌诊心痹者,由于血脉不通畅,故可见舌质较暗。一般患者舌质无明显变化。有热象或阴虚者,可见舌质发红;瘀血所致者,可见舌有瘀斑。舌苔一般多为薄白。湿滞可见白厚苔;痰浊盛者,可见白厚腻滑难退之苔(兼热者黄腻);饮食积滞者可见白厚垢积难化之苔;寒甚者,有的可见灰黑。虚证之不同,药物也要随证加减。

(1)气虚证:除一般虚证的表现外,还有明显的气短,乏力,倦怠嗜卧,说话先重后轻,渐渐少气无力,食少纳呆,舌质淡浮胖,脉虚。治法应加强补气,可在上方中改白术为10克,改党参为白人参6~9克,去丹参、麦冬,加炙黄芪10~12克,另加木香、檀香各6克,以防气药之壅滞。

(2)阳虚证:在气虚证严重时,则可出现阳虚。阳虚证的特点是在气虚证的基础上,兼见喜暖畏冷,胸背部发凉,喜着厚衣,心胸痛处经热敷,痛可减轻,手足不温,饮食亦喜热,舌苔薄白或白,脉虚而带迟缓。治法应加重补阳之品。可在虚证方中改干姜为9~10克,桂枝改为12克,或另加桂心3~5克,可去掉麦冬、丹参。如手足兼现厥冷,精神不振,心中冷痛,脉沉细,出冷汗者,可在虚证原方中去瓜蒌、麦冬、丹参,加制附子6~9克,白芥子3~6克,人参9~12克,改干姜为9克,去掉党参。

(3)血虚证:在虚证中兼见面色苍白,唇舌色淡,心悸动,月经量少,皮肤干燥,大便少,头昏目花,脉细。治法中应加重补血,可在虚证方中加白芍10~15克,阿胶珠9克,熟地黄10~18克,砂仁6克。

(4)阴虚证:血虚进一步加重时,有的则出现阴虚证。如下午病情加重,手、足心发热,心烦躁,夜间口渴,重者下午甚,夜间盗汗,舌质红,苔薄白或无苔,脉象细数。治法中应加重益阴。可在虚证方中去干姜、桂枝,加生地黄15克,玄参15克,沙参9克,白芍12克,改麦冬为9克。正虚之时,邪易乘袭,故在治疗虚证时,应注意辨认有无虚中夹实之证。如夹痰、夹寒、夹食、夹血等,与实证互相参看。

3.实证辨出此病后,还要分辨虚实。虚证已如上述,实证者则兼见形体壮实,心胸急剧绞痛,胸中窒塞,喜捶拍,疼痛难解,言语声音洪亮,舌苔略见发白,脉象弦滑或沉紧。此多为邪气乘心,心脉痹阻之证。治法:宽胸开痹,活血通脉。方药:《金匮》枳实薤白桂枝汤加减。枳实12克,厚朴12克,瓜蒌30克,薤白15克,桂枝5克,红花10克,檀香9克(后下),蒲黄10克,炒五灵脂12克,茯苓15克,丹参18克,焦山楂12克,延胡索9克,莪术6~9克。水煎服,每日1剂,分2次温服。心痛甚者加服苏合香丸。临床上实证比较多见,实邪又多种多样,故辨证要非常细致。其常见者,焦老总结有如下6种:

(1)寒盛证:除实证主症的证候外,还兼见喜暖畏寒,胸中冷,痛处喜热熨,喜热饮食,遇寒病情加重,甚则手足发凉,舌苔白,脉紧或迟或弦紧。治法宜加重散寒温阳,可加干姜6克,细辛3克,白芥子5~6克,紫肉桂3~5克,减去枳实、丹参,加重桂枝改为12克。

(2)痰盛证:实证同时兼见痰涎壅盛,胸闷呕恶,或有头部昏晕,不喜饮水,体胖形实,舌苔厚腻,脉滑或兼弦。治法要加强化痰祛湿。可在实证方中加半夏12克,化橘红12克,茯苓改为18克。痛重者还可加莪术6克,米醋30~50毫升。

(3)气滞证:兼见面青善怒,嗳气太息,长吁后较舒适,胸胁痛,胁下气逆抢心而痛,怒则加重。舌苔白,脉象弦。治法要加重舒肝理气。可在实证方中加青皮6~9克,香附10克,炒川楝子12克,广郁金10克。可去红花、丹参。

(4)血瘀证:痛处固定,痛如锥刺,大便发黑,夜间加重,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。治法要活血化瘀。可在上方中去厚朴,加桃仁10克,苏木15克,西藏红花0.3~0.6克,用黄酒炖化,分2次兑入汤药中服。

(5)食滞证:兼见脘腹胀满,恶心欲吐,恶闻食臭,胃部痞满,嗳腐吞酸,舌苔垢厚,脉象右手弦滑,左手沉滑。治法也要加重消食导滞。可在实证方中去红花,加焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、炒莱菔子各10克,广木香6~9克。