书城医学名中医治病绝招
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第19章 内科(16)

李克绍:胃痛辨治精要

胃脘痛的临床症状颇为复杂,常常误诊失治,使胃痛反复发作,缠绵难愈。李先生在长期临证中,慧眼独具,认证准而施方妙,尤其是对实证胃病者,更具特色。

1.凡胃痛表现有口干、口黏,或呕出黏液等症状者,此属胃中有痰浊。其往往胶着难消,治疗时依病情可选用海蛤丸(海蛤壳、瓜蒌仁)、小胃丹(芫花、甘遂、大戟、大黄、黄柏)、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。

2.凡胃痛表现有疼痛加剧,伴有便干、嗳气、食少、腹痛或伴胃脘部怕风冷、畏冷食等,可诊为胃肠道有瘀滞,此类患者大多有十二指肠球部溃疡的存在。瘀滞的形成,实际是炎症或溃疡渗出物的积存,以及因胃肠蠕动迟缓,使部分食物或残渣不能顺利下行,又与渗出物混合积久而成。对症用药后,往往有的泻下白冻状物、烂肉状物、或黑色坚硬的粒状物,坚硬的粪块等。治疗时若兼湿象者用遇仙丹(黑丑、槟榔、三棱、莪术、大黄、木香、大皂荚),若兼寒用大黄附子汤(大黄、附子、细辛)。对后者的应用,尤其强调:其人不呕,细辛用量宜重,因为细辛与附子并用,使久已处于呆滞状态的肠管活动起来,大黄才能起到泻下作用,常用量为3~6克。

3.凡胃痛时如针刺,舌上常有瘀点,脉多呈涩象者,诊为瘀血所致,常与溃疡有关,因为溃疡面不断渗出的血能留滞而形成死血,且常与渗出的津液混杂在一起。胃肠道的瘀血,不但妨碍溃疡面的愈合,而且冷热不调,或辛辣触动,就会疼痛发作,使溃疡缠绵难愈。治方以失笑散为主,即五灵脂配蒲黄,或配枯矾、桃仁均可。

4.凡胃中灼热,舌赤脉数,时痛时止,痛重时不敢吃冷食、喝冷水,甚则额上自汗,或全身冷汗,手足发凉等,为胃热所致。对此证的治疗,采用“治热以寒,温而行之”的方法,常在寒凉药中加入少许温热药或走窜药如栀子配生姜、香附、川芎之类,方选《统旨方》清中汤、《张氏医通》清中蠲痛汤、《沈氏尊生》清热解郁汤等,疗效可靠。而对少数痛止后不久再次发作者,这是郁热虽解,但胃中还有些秽浊郁滞未净,这时可用玄明粉3~6克,温水化服即愈。其他如脾胃虚寒之用理中、建中,肝气犯胃之用金铃子散等易于辨治,无须赘述。

病例:李某,男。胃痛多年,经检查为十二指肠球部溃疡,服中西药数年无效。据述从前有足多汗症,自患胃痛后,足不再出汗而反发干,大便经常干涩不爽快。素有里湿,用遇仙丹方,去皂荚;加黑丑6克,槟榔、三棱、莪术、大黄各9克,水煎服。连服2剂,大便泻白冻一堆。腹中顿觉轻松。后酌加薏苡仁、苍术等祛湿热调理,饮食终于正常,症状消失。

王正公:清肝汤治慢性迁延性肝炎

上海市第二人民医院中医科主任王正公,善治肝胆脾胃内伤杂病。清肝汤是他多年来用以治疗慢性迁延性肝炎的有效方剂之一。清肝汤是在《千金》犀角地黄汤和清营汤基础上化裁而来,主要药物有:生地黄、牡丹皮、赤白芍、金银花、连翘、滁菊、犀角、羚羊角(犀羚两角可以水牛角、山羊角代)、白茅根等。全方具有清热解毒、凉血行血、辛凉透达、滋阴外托之功。方中生地黄养肝血、清血热;白芍滋肝阴、敛肝阳;赤芍泄肝热、破血痹;滁菊疏风散热,伍山羊角降肝火、熄肝风;水牛角性走散,入、心、肝、胃经,清热解毒、清瘀血,治发黄、疗面黑;白茅根入血分凉血利尿,引热下行,使邪热有所出路;牡丹皮属血分药,辛苦微寒,既散肝中伏火,又清肾中相火,清瘀血,无伤正败胃之弊;银、翘属气分药,辛凉轻清,宜透诸经郁火。对邪热郁伏,血热血瘀,阴液耗伤之慢性迁延性肝炎是一张有效的方剂。

临床所见急性肝炎以湿热见证为多。若迁延日久,则湿困脾土而致阳气受损;或见热郁化火灼伤阴液,导致血热而瘀阻肝络;内伏之蕴热不得外泄,必然伤及肝肾之阴。王氏的清肝汤即根据此病机拟制。其适应证是:慢性迁延性肝炎而见胁痛脘胀,面色晦涩黧黑,唇色深褐,午后低热,甚则瘀斑、瘀块等见症,而以脉象细弦、滑数或沉而有力,舌质偏红、黯紫,苔黄薄腻、津少为其必具之指征。

陈继明:慢性肝炎,疏肝不应,

须调脾胃升降之机

肝炎病位在肝,以肝经气郁为主要病机。肝气不适,理应疏泄,但慢性肝炎,有疏之不应者。虽然起于邪毒郁结,肝失疏泄,而脏腑相关,久病必伤脾胃,中医历来重视整体调节,不拘于局部之病灶,在疏之不应的情况下,必须注重调理脾胃,特别要注意调整脾胃升降功能,从肝脾、肝胃的关系来纠正升发之不及或降令之失和。

升降是阴阳运动的基本形式,人体脏腑功能的发挥,离不开阴阳之升降,所以《素问·六微旨大论》云:“非升降则无以生长化收藏”。主升降之中枢在脾胃,肝肾之阴升,心肺之阳降,有赖于脾胃气机之升降。若脾升失职,肝郁不达,势必导致“肝脾郁陷”之病机,其证腹胀胁痛,食后尤甚,情怀悒郁,周身困倦,大便稀溏,小溲时黄,苔薄白根腻,边有齿痕,在妇女尚见月经不调、带下频多等症。肝功能反复异常。此证应着眼于补脾升阳,以达郁邪。陈氏在临床以四逆散合异功散为主方,气滞甚者加木香,收效甚佳。四逆散本为疏肝理脾之要方,配合异功散,以增强运脾之力,方中之柴胡,取其升清阳、疏肝郁;枳实取其泄浊,散气滞;与参、术同用,消补兼行,以助脾运,此乃源于“肝病治脾”。张仲景早就指出“见肝之病,知肝传脾。当先实脾”。所谓“实脾”,并非补脾药物的罗列,补中要寓疏通之意,尤须时刻注意脾气之升发,方为实脾之道。再说肝病治胃,《内经》指出:“厥阴病治,取之阳明”,说明了肝病治胃的重要性。这对慢性肝炎的辨治,颇有指导意义。肝病治胃,主要有降阳明以制木横,和益胃阴以抑肝强之不同。慢性肝炎缠绵不愈,邪踞中焦,降令失和,其证多见头晕且痛,胁胀脘痞,口苦泛恶,溲赤,少寐,舌苔黄腻,脉弦而滑,治当降胃气以制肝逆。选用黄连温胆汤加夏枯草、龙胆草、生赭石等,多数患者证情缓解,肝功能亦随之改善。至于养胃阴以抑肝强,主要适用于胃阴不足而肝体失柔者。经云:“食气入胃,散精于肝”(《素问·经脉别论》)。肝体赖水谷以充养,胃阴亏虚,脾胃无以行其津液,于是化源不足,肝失所养,从而肝虚久久不复,在慢性肝炎中最为常见。其证胁痛隐隐,嘈杂善饥而食入难消,口渴咽燥,大便干结,舌红少苔,脉细而弦。应着手充养阳明,兼以柔肝,临床常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、乌梅、木瓜、白芍、甘草、枸杞子、生大麦芽等酸甘化阴之品。如兼胃气虚者,加太子参、白术益气养胃;肝功能检查谷丙转氨酶偏高者,加北五味子、生山楂,能收佳效。

秦伯未:慢性肝炎辨治两原则

秦氏认为,西医诊断的肝炎,从中医来诊断也是以肝病为主,但在治疗上不能单治肝脏,而且也不是单用一种方法治肝,治疗任何一种疾病,必须将主症明确提出。肝炎一般有胁痛(肝区痛),从辨证来看,应该以胁痛为主症。中医对于胁痛,以新病在气,久则入络,分别气血,又以痛的不同情况加以区别。隐痛多虚,压痛为实,剧痛多寒,刺痛多瘀,胀痛和时痛时止多属于气,再结合兼证和脉象、舌苔等,作出确诊。肝炎的胁痛可以因血虚、血瘀、气逆、气郁等因素引起,又可出现气逆化火、血虚生热现象,从而产生头晕、头痛、头面掌心灼热、小便黄等种种兼证,只有结合这些反映不同现象的兼证,才能确定胁痛的性质,分别治疗。

秦氏在临床上以胁痛为肝炎的主症,再结合经常伴见的肝、脾、肠胃症状,初步定出两个治疗原则:

1.胁部胀痛,痛的程度较剧,兼见腹胀、食减等肠胃轻证,脉弦滑或细弦,舌苔薄腻,以疏肝为主。胁痛不甚剧烈,或痛虽重而肠胃症状特别明显,脾困湿阻,食呆恶心,食后腹胀更甚,嗳气大便不调,脉濡细,舌苔厚腻等,则以调理脾胃为主。在此治疗原则下具体使用疏肝法,采用柴胡疏肝散加减,以白芍、柴胡、丹参、郁金、枳壳、青陈皮为基本方。白芍养血护阳,兼能止痛,丹参和血而无辛温之弊,用来调养肝体为主,柴胡、郁金、青皮疏肝气,枳壳、陈皮调肠胃。

2.如果胁痛较重或牵及少腹胀痛的加金铃子、延胡索;久痛不止,痛如针刺,或日轻夜重的加红花、制乳没;痛处有内热感的加大小蓟、大青叶;掌心热的加牡丹皮、山栀。调理脾胃法采用解肝煎加减,以白芍、柴胡、厚朴、半夏、茯苓、砂仁、枳壳、青陈皮为基本方。取白芍、柴胡、青皮疏肝止痛,针对主症,结合厚朴、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、砂仁,侧重在和中化湿。如果腹胀甚的加木香;腹满大便不畅的加大腹皮或大腹子皮;舌苔厚腻的加苍术;肠鸣大便溏薄的加乌药;兼见黄疸的加茵陈。

张耀卿:肝炎后综合征辨治

肝炎后综合征,临床往往以胁痛为突出症状。胁痛一证,皆从肝胆论治。《内经》治肝,不越辛散、酸泻、甘缓三法。《内经》之后,代有发明,如汉代张仲景《金匮要略》之旋覆花汤,宋代《和剂局方》之逍遥散,金代刘完素之金铃子散等,皆为治内伤胁痛之要方。清代叶天士集前人之大成,更有辛苦泄降,清泄少阳,宣络散瘀,辛温通络,酸泄和肝,甘缓补虚,辛润柔肝,滋液熄风诸法,使内伤胁痛之治法更臻详备。张氏云,先人虽详如此,然临证首先详察其脉,明其所因,伏其所主,方能药证相符。

病例:赵某,女,35岁,护士。1960年8月29日因上腹部胀闷,食欲不振,右胁部胀痛半年余入院,9月6日出院。患者于10个月前曾患急性传染性无黄疸型肝炎,住某院治疗,1个月后回家休息,继则半天工作,工作后食欲不振,上腹部饱胀,右胁部胀痛不适,感觉逐渐消瘦,全身无力,入院体检:肝肋下1.5厘米,剑突下3厘米,脾可触及边缘。肝功能及血象均在正常范围。入院诊断:肝炎后综合征,入院后由中医诊治。1960年8月30日初诊:右胁作痛,时痛时止,头眩目晕,神疲乏力,肝脾两虚,肝虚则眩,肝气入络则痛;脾虚则饮食不归正化,郁而成湿,湿阻经络则神疲乏力,舌苔薄净,边有锯齿之状,脉濡软无力,治以逍遥散出入。当归身9克、炒白芍9克、潞党参9克、炒黑薄荷2克、炒黑干姜2克、云茯苓9克、清炙草3克、黑豆衣12克、枸杞子9克,3剂。9月2日二诊:前投调协肝脾之剂,诸证均见轻减,惟纳谷欠香,大便3日未行,再以原法乘胜前进。原方,4剂。9月6日三诊:诸证均见好转,出院。本案曾得白疸(传染性无黄疸型肝炎),劳累之后,辄发面浮足肿,神疲乏力,右胁作痛,头晕目眩,参合舌苔脉象,显系肝脾两虚,故以逍遥散加减为治。所以去柴胡者,因其升发疏散之性,非肝脾两虚者所宜,薄荷、干姜炒黑用者,去其辛散之味而存其疏肝解郁之性。又以其久病体虚,酌加潞党参、黑豆衣、枸杞子等益气健脾、养血柔肝,补而不滞,疏而不伐,使处方更切病情。

余瀛鳌:滋水清肝治肝炎胁痛

余老认为治疗慢肝胁痛时,不宜重用疏肝,而宜滋水涵木,倡用滋水清肝饮,推崇清·陆定圃所言:“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮(地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、栀子、炒枣仁);魏玉璜一贯煎(北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子)之类稍加疏肝之味,如鳖血炒柴胡,四制香附之类,俾肾水涵濡,肝木肝气得舒,肝火渐熄而痛自平,若专用疏泄则肝阴耗,病安得痊”(《冷庐医话》),因此立法当以滋阴、疏肝相结合,不宜久用香燥理气或大剂苦寒泻肝之品,以防灼劫肝阴,而使肝阳偏亢,胁痛不愈。

病例:顾某,男,39岁。2年前患无黄疸性乙型肝炎,经某医院门诊治疗,肝大胁下2.5厘米(右叶),脾大3厘米,久治无效。近1月来,肝区经常疼痛,形体消瘦,食欲欠馨,时有噫气上逆,大便先硬后溏,1~2日一行,视其面色黄褐,舌质紫黯,舌面不津,脉偏弦细。辨证:从望诊中获知患者久服香燥理气之药,肝阴耗损,肝气郁结,久则瘀滞于肝脾,渐则肿大,食欲欠佳,噫气不除,胃气上逆,大便先硬后溏,系兼有脾虚之证。治法:疏肝软坚,育阴化瘀,和中健脾。方用滋水清肝饮加减。处方:鳖甲20克(先煎),柴胡10克,丹参15克,干地黄30克,赤、白芍各10克,红花6克,香附10克,青、陈皮各5克,莪、白术各10克,太子参12克,云苓10克,淮山药18克,代赭石12克(先煎)。方中鳖甲、莪术软坚消肿,柴胡、香附、青陈皮、赤白芍、丹参、红花疏肝化瘀,大剂地黄滋阴养肝,太子参、山药、白术、云苓、代赭石健脾、调中、降逆。用上方加减4月余,诸症悉缓,肝功能趋于正常,肝脾大小基本恢复正常。