书城医学名中医治病绝招
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第26章 内科(23)

胡建华:温阳活血治病毒性心肌炎

病毒性心肌炎,初起多由病毒邪气侵犯心肌所致。本病急性阶段,先以祛邪为主,兼顾其虚,待邪去之后,转入扶正调治。进入慢性阶段,由于病程漫长,或反复感染病毒,导致正气受伤,大致可以出现两种不同情况,即阳气亏虚与气阴不足。阳气亏虚者治以温阳益气,镇心安神;气阴不足者法当益气养阴,化瘀通脉。心肌炎后遗症,偏于阳虚水肿者,用一般利尿药退肿不易见效。可以重用附子、黄芪消肿,二药温阳益气,利尿作用甚佳。

治疗心肌炎后遗症,无论偏于阳气衰惫,或气阴亏虚,均须补益心气,常用药物如党参、黄芪,必要时可用生晒参、红参,以改善心脏功能,增加心肌血流量,且能调节机体免疫功能。鉴于本病多夹瘀血,因此,在运用补法时,以灵动流通为要,切忌过分腻补。补气常与通阳、活血化瘀同用,选用桂枝、瓜蒌、丹参、红花、生蒲黄等效果较好,这些药物均具有增加冠脉血流量的作用。

病例:于某,男性,54岁,营业员。

初诊1984年12月12日。病毒性心肌炎后遗症7年,时觉心悸怔忡,胸膺闷痛,畏寒,神疲气短,面色少华,尿少,下肢浮肿,脉沉细结代,舌质淡紫。心率88/分,早搏6~7/分。外院心电图检查显示心肌损害,室性早搏。证属心气亏虚,肾阳式微,水瘀交错,胸阳痹阻,乃本虚标实之候也。治拟温阳益气以治本,祛瘀利水以治标。处方:熟附子(先煎)9克,云茯苓15克,炒白术15克,大白芍15克,川桂枝4.5克,生姜皮4.5克,炙黄芪15克,炙甘草9克,茶树根30克,见肿消15克,紫丹参30克。复诊:上方14剂,尿量明显增多,浮肿减退,畏寒心悸亦见好转,心率80/分,早搏2~3/分。治宗前法,原方加入猪苓15克,杜红花6克,当归15克。再诊:1985年2月11日。上方调治,心悸怔忡,胸闷气短等症明显减轻,自汗已止,尿量增多,精神振作,脉弦细,偶有结代,苔薄腻,舌质淡胖。原方续进。嘱:生晒参5克,隔水蒸软,于清晨空服连汁带渣服用。以后上方加减,续服70剂,并用膏方治疗,心悸、胸闷、浮肿等症消失,脉弦细,无结代,苔薄腻,舌质淡胖。复查心电图正常。本例病程已久,出现心悸、胸痛、畏寒、膝冷浮肿、脉沉细结代、舌质淡紫等一派肾阳虚衰,心气亏耗,水瘀交阻之象。处方在温阳益气、活血化瘀的基础上,重用熟附子、黄芪、桂枝,以加强温阳益气之力,参入化瘀利水之品,始见成效。

宋孝志:治疗胃痞的经验

宋孝志教授临证时,在强调中医整体辨证的基础上,又常根据其病证的病程,证候的演变,自出杼机,如对胃痞证的治疗就体现了这样的特点。

1.胃痞壅塞,平调升降胃痞一证,临床所表现的症状,如胃脘部(上腹部)痞满壅滞,塞而不通,胁腹胀闷,不思饮食,嘈杂等均与脾胃升降功能失常有关。就其生理而言,脾胃居于中焦,脾主升,胃主降。升者,升清布散;降者,降浊行气。通过脾胃的升降斡旋,协同均衡,不仅完成了食物消化吸收的全过程,同时也调整了阴阳,补充了气血,荣兴了百骸。若其升降不能维系平衡,首先导致的病理改变是清阳不升,浊阴不降,壅塞中焦,失于通泰。进而可因气机不畅,血脉瘀滞兼证迭发,或克伐阴阳,中阳虚损,脉络失养致痞满久而不愈。因此,把权衡升降作为治疗痞满的契机枢转,临床十分重视调整脾胃的升降功能。并提出所谓调整升降之法并非仅限于升举与通下,升则包括宣窍、行郁、散结、升发、举陷;降则包括疏理、消积、降逆、渗利、导下。临证应根据病因的不同,一法专治或多法同用,使壅滞之邪或升散,或消导,或旁达,方可使中焦痞满尽消,气机通畅,运化恢复正常。胃脘滞塞,胸膈不利,连及两胁嗳气,噫臭者为实痞。治疗多用旋复代赭汤加枳实等理气行气之品,以降肝胃气逆,条达肝气;胃脘痞满,气短,自汗,乏力,纳呆,腹中鸣响,便溏为虚痞。治疗多用补中益气汤,以升发脾阳,脾复健运,胃气自转。若临证虚实夹杂,脾胃失和,有食后腹胀,仍胃饥思食,脘腹隐痛,大便时溏时秘见证者,乃升降并调,治疗常用调中益气加枳实。方中枳实、陈皮、木香降气下浊,通畅三焦,旨为开通气道;生黄芪、柴胡、升麻升举清阳,意在祛散阴霾。升降互用,相得益彰。曾治患者司某,女,32岁。胃脘痞满时发时止2年。曾服保和丸而收小效,停药证如初。半年来加重,脘满痞塞,嗳声响亮,食后汗出,气短乏力,舌淡苔薄,脉沉。胃镜检查示:反流性胃炎。宋教授诊为“胃痞”,属脾虚胃逆,失于升降。用调中益气汤加味治疗。处方:生黄芪12克,党参9克,炒苍术9克,陈皮9克,升麻6克,柴胡9克,木香6克,枳实9克。服药3剂,自觉胸旷脘宽,然嗳气更响更频,时夹酸苦之液上溢,为脾气虽得升发而胃气不得枢转,遂遣清半夏9克以降胃疏机。服药7剂,嗳气渐止,再服2月,症状全消,胃镜复查:胆汁反流消失。

2.久痞不愈,调理阴阳脾的运化,胃的受纳是以阴阳作为物质基础和动力的,由其所化生气血,气入经充于阳,血入脉添于阴。阴阳又为脾胃所用,如此周而复始,相辅相成。胃痞之初,升降失常,运化呆滞,渐至损阴戕阳,阴不足而胃不濡,阳气伤而寒湿停。痞病日深,累及于肾,精气不泽,阳气不煦,病证更笃。因此,主张久痞不愈者应从调理阴阳入手,温中补阳以健脾运,养阴和络以濡润胃。在用药方法上侧重阴中求阳,阳中护阴,以杜养阴之寒凉滋腻太过,凝滞胃气致痞满更甚;又防助阳之辛散恃强,耗伤胃之阴津而痞满难消。如临床所见脘腹痞满日久,烧灼样疼痛,伴不知饥,体瘦,舌红少苔之阴虚者,常以黄精伍党参、淮山药益脾润胃,补虚添精;山楂配芍药、甘草酸甘化阴,滋补胃阴,濡养胃络,助胃和降,佐以黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳,运动阴药,防其碍脾滞胃。若临证见痞满悠悠,晨宽暮急,喜暖喜按,喜热饮,甚或有自觉腹中凉,面色萎黄,大便清溏,舌淡苔白或腻之脾胃阳虚者,常以金匮肾气方助阳携阴,温运除满。曾治一女患者柯某,诉胃脘痞满8年,加重2年,自觉冷气充塞于脘腹之中,时值初夏,脘腹部仍护一棉衫,嗳气频繁。多次胃镜检查,病理诊断:萎缩性胃炎。曾服附子理中汤等中药数十剂,感觉咽干发热,胃中冷痞充塞依旧不减,舌淡胖,苔白,脉沉。宋教授诊后谓:脾阳不足,源在釜底乏薪,独用姜附与之无助,反引脾之阴火上升,当以补阳护阴。处方:附子9克,肉桂粉3克,熟地黄9克,山药15克,山萸肉9克,茯苓9克,砂仁6克,泽泻9克。3剂。二诊:自觉腹中冷气消散,肠鸣,矢气增多。宗原方之意,继服月余,痞满已除,但仍不欲去棉衫,是为阳气虽复,而气机不展。故方中去肉桂、山萸肉加乌药9克。再服半月,来诊时诉胃中冷气已平,棉衫尽去。

3.痞满兼痛,调和气血临床观察胃痞之证,初起多唯痞而不痛,随着病情的发展常伴发胃中隐痛或刺痛、灼痛的出现。宋教授以为:此乃因痞伤及气血之故。痞病之初,邪之不实,气血尚盛,虽发壅滞之弊,但络脉通畅;痞之日久,邪入脏腑,损经伤脉,气滞血涩,瘀滞不行,遂因不通而发疼痛。治疗应以调气和血为法。气滞为主者,自拟砂半理中汤。药物组成:砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜。方中砂仁能“醒脾、降胃、益肾”(《本草纲目》),可理元气,通滞气,散寒饮痞胀。现代药理研究,砂仁可促进胃液分泌,调整胃肠功能,是方中之君。半夏降逆和中,消痞除胀为方中之辅药。枳壳疏郁结,畅气机;香附行气理血。此二药现代药理研究证实,均可促进胃肠蠕动,加速代谢,调整消化道平滑肌的舒缩,缓解痉挛。高良姜温运中气。诸药合用,祛壅除滞,畅经活络而消痞痛。若以血瘀为主者,常施以五灵脂散加味治疗。

宋孝志:鸡鸣散治顽固性心衰

鸡鸣散乃《证治准绳》方,先贤用其治疗风湿寒凝、壅滞经络所致的足胫肿重无力、麻木冷痛,恶寒,发热或寒逆上冲,胸闷泛恶,或足胫疼痛不可忍,筋脉挛急,下肢浮肿之湿脚气证。宋教授据此方行气降浊,宣化寒湿之功,将其用于治疗风湿性心脏病引起的慢性心力衰竭,效果卓著。

风湿性心脏病引起的慢性心力衰竭,从中医证候学的角度归纳其临床表现,主要有心悸,喘促不能平卧,动则更甚,口唇青紫,手足逆冷,纳呆,泛恶,尿少,双足胫浮肿,舌暗,苔腻,脉沉细或结代,或虚数无力,属“心悸”、“胸痹”、“水肿”等证。中医学认为其病以外感风、寒、湿邪,侵袭经络,寒湿凝结,痹阻心阳;内伤于劳倦情志,心脾两虚,寒自内生,胸阳不振为病因。以阳微阴弦,无力鼓舞气血,心肺瘀滞为病理基础。以邪气闭阻,肺不宣肃,脾阳阻遏,肾失气化,寒湿之浊气上逆,欺凌心肺为病理改变。本病发生之关键是寒湿作祟,鉴于古人鸡鸣散治疗脚气病如神之说,临床遇风心病心衰久治不愈者多以鸡鸣散治疗。风心病所致慢性心力衰竭是一个危重的病证,多因病人反复发作而致体质极度虚弱,疾病的演变只系于厘毫之间。因此,临床应用鸡鸣散治疗本病认证十分严谨,必须具备:①心肺瘀滞,口唇青紫,心悸,喘咳。②脾肾阳虚,寒湿泛滥,足胫浮肿。③水寒上冲,喘促不得卧,咳唾白沫,呕恶,烦闷胸窄,舌苔滑或腻,脉或结代,或沉细无力。据此三个要素,方可用此方治疗。

鸡鸣散,以槟榔为主药,取其辛宣利五脏,取其苦降气除滞,取其温行气化水。紫苏子为辅药,凭其辛温以散风除湿,通利气血。吴茱萸温经止痛,泄浊降逆,以其通利中焦。临床以超常量破吴茱萸有毒之戒,谓:“病之所用是谓药,病之不用即为毒。”临床多用12克以上。陈皮开中焦之壅滞;桔梗起上焦之气,以利气宣肺;木瓜祛湿舒筋,以酸柔肝和胃;生姜宣散湿邪。当风湿性心脏病致心力衰竭表现为寒湿壅滞,寒气上冲心肺的证候时,鸡鸣散之下行宜散,下行导致、疏中除壅作用,一则通畅三焦,开泄水道,逐三阴经阴寒之气。二则可健脾和胃,行气除胀。现代药理研究发现,槟榔、紫苏子、陈皮等可作用于胃肠平滑肌,促进胃液分泌,加速胃肠排空。通过调整胃肠运动可部分地改善心衰造成的胃肠瘀血,从而缓解心衰所致的胃肠道症状,增加食欲,减轻腹胀。三则疏利气机,振奋心阳。

鸡鸣散的服用时间,据多年的临床观察,应遵古人鸡鸣时分服药的时间。目前许多后来者常忽略了这一点,殊不知此病,病在心,与肺、脾、肾相关,是阴经所主,阴寒凝重,肃杀阳气。鸡鸣时分当为阴至之末,阳至之初,病体阴邪太盛,阳气难以升发续接。此时服用鸡鸣散可驱散阴邪,启发阳气,使阴阳之气相接,又可乘阳气上升之势温化水湿。故此可达事半功倍的效果。服药的方法也直接影响着药物的疗效。因鸡鸣散多为辛散之品,药性温峻,若以热服遇阴寒之极必相搏相斥,冷服时亦能以冷迫阴,而使药物发挥更大的作用,故临床常嘱病之冷服。对于呕恶,心中烦乱,阴寒之气上冲者,常令其慢慢呷服,半小时内饮完,免遇上冲之气而出。

董建华:治温初期透、清、下

董氏认为外感温热病,是由温热毒邪侵袭机体而致的以热象偏重、易伤津液为特征的外感疾患。温热毒邪是致病的主要因素,具有发病急、传变快、变化多的特点,因而在温病早期,祛除病邪、截断病势、扭转病机是治温之关键,而根据感邪性质,入里浅深及所侵部位的不同,采用宣透、清里、攻下是驱邪外出的主要方法。温热病邪侵袭肺卫,邪在浅表,郁于肌腠,卫气不畅,肺气不宣,当选以金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、僵蚕、蝉蜕等辛凉宣泄,散热透邪,使邪由表而解;若邪入里,热势较盛则当寒凉清热,所选之法,当视邪热在气、在营、在血之别,在脏和在腑之差,或清气热,或清热泻火,或清营泄热,或凉血散血,或清瘟败毒,或清心开窍,使邪有出路,热散而病解。应用之时须忌过用苦寒损伤正气,使邪气留伏不出。董氏认为温病中表已得,汗而热势不退,或里热已炽而尚未见有腑实,是应用清法的最佳时机。下法具有荡泻热结,驱除积滞,通畅腑气的作用,早有温热病下不嫌早之说。董氏选用下法强调当须审证度势,察邪之盛衰,病位之高下,兼邪之多寡,正气之强弱,病势之缓急而为之。阳明腑实,热结为甚,则当苦寒峻攻;正气不足,腑气不通,当须养阴益气,扶正而攻下;若兼有瘀血、积滞、痰浊者,更宜相合而用,逐邪外出,以防滋生别证。