书城医学名中医治病绝招
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第28章 内科(25)

现代西医学认为本病与感染、遗传、精神、过敏,特别是自身免疫等因素有关,但确切病因不明。鉴于本病具有反复发作,不断加重,经久不愈,并有一定癌变率等特点,寻求有效疗法显得日益迫切。中医学没有相应的名称,一般将其归入“肠涕”、“滞下”、“久痢”、“便血”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“肠澼”的记载,症状即包括“便血”、“下白沫”、“下脓血”等,并提出以脉象来观察预后。《金匮要略》创用白头翁汤和桃花汤,以清肠解毒、温涩固下之法进行治疗,对后世有很大的影响。隋代《诸病源候论》指出:“热毒乘经络,血渗肠内,则变为脓血痢,热久不歇,肠胃转虚,故痢久不断。”对病机阐述较为深入。至宋代,陈无择将本病病因归纳为外感六淫,内因脏气郁结及饮食不当、纵情恣欲(不内外因)三类。金元时期朱丹溪提出据病之虚实治疗:“壮实初病宜下,虚弱衰老久病宜升。”明清时期,医家对本病的认识和实践更加深入。如李中梓提出的“新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用”,迄今仍有其临床价值。现代中医治疗溃疡性结肠炎的首篇报道,见于1958年。20世纪60年代以个案报道为主,亦有一定样本的临床观察资料。临床多强调本病为内痈,多采用冰硼散、锡类散、云南白药、黄连粉等传统常用外治的方药。治法上,灌肠结合内服药,取得较好的效果。20世纪70年代,灌肠之法盛行,药物应用更为广泛,除中药外,还探索试用民间草药,但进展不大。工作做得最多的是20世纪80年代,据统计,仅1980-1989年有关本病的临床文章就达200余篇,在诸多方面做了卓有成效的探索。在治疗方法上,近年来通过对内服药(包括辨证的专方治疗)、灌肠、中西医结合、内服药与灌肠相结合这四种方法的比较,认为以中药内服加灌肠较为合理,体现了标本兼治的治疗法则。通过中、西药物的对照观察,结果表明,中药治疗本病的疗效显著高于西药。如张氏治某男,31岁。反复发作脓性便已5年。患者每天腹泻3~5次,肠鸣,左下腹部疼痛,痛则欲便,为脓性便,夹有大量白色黏液,便后痛减。近年症状加重,性情急躁易怒,消瘦纳差,四肢怠倦乏力,嗜睡。脉细弦,舌质淡红,苔薄白腻。用抑木扶土佐清湿浊法,以痛泻要方加味。处方:炒白芍20克,焦白术10克,广陈皮6克,北防风10克,潞党参20克,西砂仁10克(后下),六月霜30克。本方加减连服30余剂,白黏液脓便消失,腹痛、腹泻、肠鸣消除,体重增加,精神好转,后改用参苓白术散善后,随访4年未见复发。对于溃疡性结肠炎,张氏多以辨证和辨病相结合之法。针对溃疡性结肠炎多肠壁溃疡化脓的特点,立法选方应特别重视大便中出现的红白脓便,以白黏液脓便为主者,系湿浊偏重,可重用六月霜30~60克;如出现红赤黏液便者,为热邪偏重,常加铁苋15~30克,地锦草15~30克,黄连3~10克。

如红白黏液脓便兼夹,则可数药合用。待红、白黏液脓便消失,症状缓解,即宜改用调理脾胃法,常选用参苓白术散善后。一般需服数十剂方可见效。

张镜人:慢性萎缩性胃炎三辨

孙某,女,56岁。胃脘疼痛,犹如针刺,胀满不舒,纳谷减少,嗳气频作,嘈杂,大便带溏,曾有便血一次。病经数载,渐见消瘦乏力。脉象弦细,苔薄,舌质紫暗。胃液分析,各项指标均低于正常。纤维胃镜检查,诊断为慢性浅表性胃炎伴局限性萎缩。病理见肠腺化生Ⅱ级。拟养阴益胃,理气和络。处方:孩儿参9克,南沙参9克,川石斛12克,炒赤芍9克,清炙草5克,白花蛇舌草30克,铁树叶30克,平地木15克,旋覆花9克,代赭石15克,九香虫5克,八月札12克,徐长卿15克,血竭2克(研粉吞),炒楂、曲各9克,乌梅肉9克。服药4周后,刺痛大减,胀满亦轻。连服3个月,诸症全消,食欲增加,大便如常。经胃镜复查,为慢性胃炎Ⅱ级(局部萎缩不明显)。胃脘痛久病见胃阴不足或瘀阻络脉者,纤维胃镜检查多见萎缩性胃炎或伴有肠腺化生。治宜养阴益胃、调气活血并举,多采用叶氏养胃汤、加减思食丸,酸甘化阴,俾胃阴得复。调气药除紫苏梗、香附外,常可兼用八月札,以疏肝散结;活血药除丹参、赤芍外,常兼用血竭以行瘀止痛、和血生肌,对萎缩及溃疡之愈合都有好处。

1.脾胃气虚(或脾胃阳虚)处方:党参15克,黄芪30克,炒白术15克,茯苓15克,延胡索10克,当归15克,白芍15克,陈皮6克,干姜6克。加减:胃酸分泌不足加山楂15克,乌梅10克;胃痛甚加莪术10克;腹胀甚加紫苏梗10克,莱菔子15克,麦芽20克;畏寒肢冷酌加附片6克,肉桂3克;便溏加黄连6克,倍白术;腰膝酸软者为脾虚及肾,可加枸杞子10克,桑寄生15克,补骨脂10克,吴茱萸10克;兼有气滞者为中虚气滞加广佛手、绿萼梅等不温不燥、性味平和之理气药。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,1个月为1个疗程。常用成方:可选香砂六君子汤、异功散、黄芪建中汤、理中汤等加减。

2.肝胃不和治法疏肝理气,和胃止痛。处方:柴胡10克,瓜蒌仁15克,枳壳10克,木香15克,青皮10克,陈皮10克,草豆蔻10克,半夏15克,槟榔片10克,莱菔子10克,川黄连10克,黄芩10克。加减:若气滞日久,疼痛不已,恐有瘀血,宜行气活血止痛,可选郁金、当归、乳香、没药等。用法:每日1剂,水煎服,早晚各服半剂,禁烟酒、生冷及辛辣食物,1个月为1个疗程。常用成方:可选柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散等加减。

若肝气郁结,已有化热之象,可合左金丸、金铃子散等理气泄热。

3.胃阴不足治法:以滋阴养胃为主,佐以清热。处方:沙参15克,麦冬10克,玉竹10克,淮山药12克,生地黄12克,香附10克,麦芽10克,枸杞子10克,当归10克,甘草10克。加减:脾气不足加党参、白术;兼气滞血瘀加白花蛇舌草、川楝子;胃中有热加栀子、天花粉或左金丸;痛甚加延胡索、川楝子;大便干结加生大黄;胃酸缺乏加乌梅、山楂、五味子。若上述滋阴养胃、酸甘化阴法不能奏效,或取效一时,旋又如故,临床见腰膝酸软,头晕乏力等症,根据中医“胃肾相关”之说,胃之虚火耗劫肾之真阴,为肾阴不足之候。治疗可合六味地黄汤或左归饮化裁治疗。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服。

4.瘀阻胃络治法行气活血,破瘀散结。处方:黄芪20克,当归15克,川芎15克,高良姜10克,枳实15克,乳香10克,没药10克,炙甘草10克。加减:胃痛重者加延胡索15克;腹胀甚加厚朴10克,青皮10克;消化不良加焦三仙各10克。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,1个月为1个疗程。

慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞满”等范畴,但尚不能与之完全等同。《黄帝内经》已有“胃脘当心而痛”、“痞”、“痞塞”等记载;唐代孙思邈《千金要方》“九种心痛”中也包括了本病。中医首次用中医药治疗慢性萎缩性胃炎的大样本集中观察报道见于1976年,在20世纪80年代以后,大量的临床总结性观察,不断被报道,特别是近一二十年的临床观察和探索,在病因病机、辨证分型、选方用药等方面,取得了很大进展。

邹云翔:治肝炎慎用清利

邹氏曾治章某,男,45岁。1964年6月6日初诊,1960年患急性传染性无黄疸型肝炎,久治不已,延为慢性,曾住某医院和某疗养院,中西医同时治疗。症情稍有改善,但仍精神不振,头脑昏涨,疲乏无力,肝区隐痛,腹胀便溏,纳谷不馨,两腿微肿,咽喉作痒,微咳,寐差。诊脉沉细,苔白质偏淡。化验肝功能波动不定,时好时差;超声波检查肝上界第6肋,剑下5厘米,肋下1厘米;脾肋下3厘米。肝波四型。证属肾阳不足,肝旺血虚所致,治当温肾助阳,养肝扶脾,不可再用苦寒清泄之剂。处方:制附片3克,全当归4.5克,焦白芍9克,白蒺藜9克,炒木瓜9克,炒山药9克,茵陈9克,炒陈皮4.5克,广木香3克,炒扁豆9克,生、炒薏苡仁各4.5克,焦神曲9克,干荷边9克,鲜生姜2片,黑大枣5枚。6月13日复诊:药后觉精神好,纳增,便调,寐佳。原方加入潞党参9克,以补气健脾。6月20日三诊:药颇合拍,头昏等症状皆显著减轻,觉体力日增,登五楼和爬小山已不大感吃力,效不更方。原方加枸杞子9克,制附片改4.5克。患者坚持服上方近3月,肝功能一直正常,肝脾皆缩小至正常范围。近随访患者,肝功能正常,肝脾亦不大,唯每年春夏之交有头昏、乏力现象,仍沿用上方,头昏乏力等症状消失。

邹老认为治疗慢性肝炎和治疗其他疾病一样,虚则补之,实则泻之,寒者温之,热者清之,就是说应该辨证论治。不可见到“炎”字就不加辨证地一味苦寒清泄,对该温者不敢温,该补者不敢补,每致药不对症,害人匪浅,确值得借鉴。中医治肝炎,用药频次最高的是活血养肝,疏肝理气,健脾化湿类药物;其次为益气补血,清热解毒,利气化湿类药物;再次为养阴软坚,活血破瘀,消导化浊,调理脾胃,平补肝肾阴阳气血之品,基本符合本病以邪实正虚为主的症状。邪实表现为湿热未净,瘀血内阻;正虚则为肝、脾、肾三脏先后受损,气阴两虚亦为多见,攻补兼施则为治疗本病的大法,用药情况正体现了这一特点。而清热解毒药物应用范围达40余味,重复性较强的药物有:大黄、黄柏、贯众、虎杖、肉桂、败酱草、石榴皮、山楂;有一定重复性的药物有:鱼腥草、紫草、马齿苋、麻黄、白矾、首乌、半枝莲、车前草、紫参、赤芍、槟榔、螃蜞菊、黄芩、地榆、桑叶、蚕沙。从药物性能分析,清热解毒药占多数,其次为酸涩收敛药、活血药,少数为温补扶正药。

慢性病毒性肝炎,多系乙型或非甲非乙型急性肝炎迁延不愈,移行而成。一般病程在6个月以上,主要包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类。其原因尚未完全搞清,可能和患者年龄、营养及免疫状态、治疗延误、过早活动、继发感染等因素有关。目前,现代医学对本病仍以对症治疗为主。本病的中医论述,属“胁痛”、“瘀证”等病证。关于对本病病机、证候的认识,早在《黄帝内经》中即有记载。如“胁痛”一证,《素问》指出:“肝热病者,小便先黄……胁满痛。”清代尤在泾在《金匮翼》一书中说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”已认识到胁痛与肝脏有一定关系,并认为外邪侵袭为胁痛发病的一个原因。在具体辨证上,明清医家积累了一定的经验。张景岳对本病“但察其有形无形,可以知之矣。盖血则有形而不移,或坚硬而拒按;气则流行而无迹,或倏聚而倏散”。他认为应据有形无形来分辨属气属血。《类证治裁》中分胁痛为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类,均表明是本病的关键。在治疗用药上,张仲景所制订的下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、鳖甲煎丸等,为后世应用活血化瘀法治疗本病树立了典范。而叶天士对胁痛属久痛入络者,善于用辛香通络,甘缓理虚,辛泄宣瘀等治法,立方选药,颇具巧思,至今仍有一定的影响。现代最早明确为慢性病毒性肝炎的中医治疗的报道,始见于1960年。

彭培初:辨治中风重证

中风病因其发病急骤、变化迅速、病变多端,类似风善行数变的特性而得名,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、遍身麻木五大症状为主要表现。自古“中风一症,动关生死安危,病之大而且重,莫有过于此者”。对急性期重证患者---“中风中脏”证情辨证确切,治疗合宜、及时是减少病死率、致残率和加速病人康复的关键所在。临床实践中十分推崇清代名医喻嘉言中风“中脏宜分缓急二候”的超俗见解。喻氏在《医门法律·律五条》中指出:“然中脏有缓急二候。中府日久,热势深极,传入脏者,此属可下,而下必使风与热俱去,填其空窍,则风不再生。若开其瘀塞,必反增风势,何以下为哉。其卒虚身中急证,下药入口,其人即不苏矣,可无辨欤。”正如张锡纯所谓:“中之重者,治不如法,危在翘足间。”中风中脏因症情危重凶险,治疗必先明辨是“中脏急候”还是“中脏缓候”,并非所有昏迷患者均可通腑攻下。对“中脏急候”,应忌用通腑攻下法,对中脏缓候由中腑日久转化而来者,始可攻下通腑,但“必使风与热俱去,填其空窍,则风不再生”。中脏缓候的治疗“中脏缓候”(即浅昏迷者)昏迷程度较轻浅,如神志似清若昧,或不识人,目中不了了,多属邪实痰热内闭心窍;或痰湿蒙蔽神机,治疗主张通下化痰以开窍,用礞石滚痰丸最为确切。该方用黄芩清胸中无形之热,大黄泻肠胃有实之火,此即治痰必先清火之意;以礞石之燥悍,即治痰必先除湿之意;大黄、黄芩得礞石、沉香则能迅速直攻老痰巢穴。但需注意,目前市面上所用礞石滚痰丸方系《全国医药产品大全》1988年版,其方组成:上方减金礞石,加青礞石、银硝。功效:逐痰散结,通腑泄热。主治:顽痰壅塞,胸膈痞胀,神志昏蒙,大便秘结。礞石入药,分为二种,一种是金礞石,主要成分为云母与石英,一种是青礞石,主要成分为一种形似云母的含水硅酸盐矿物,礞石入药,必用银硝煅制,其功效皆有坠痰、消食、下气、平肝之用。广东省药品标准该方加生大黄5克,降火逐痰通便之力更佳,服用该方时应空腹温开水送服或鼻饲15~30克,同时予复方丹参针静滴。