书城医学名中医治病绝招
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第35章 外科(3)

吴老认为红斑狼疮的症状多种多样,极为复杂,很难以中医的某一病证来加以概括,但是究其病因,则不外乎肾阴虚亏与邪毒亢盛。他认为从本病好发于青年女性,且多有头晕目眩、耳鸣不已、腰脊酸软、毛发稀疏等虚弱的症象来看,当为先天不足,肝肾亏损。从患者多有头面四肢红斑红疹,有时局部破溃或疼痛或瘙痒、目赤唇红、发热等热毒亢盛的表现来看,虽有似于《金匮》的阳毒,但绝非外因之温毒火邪,而是由于先天肝肾不足的一个病理性产物,但反过来又可影响肝肾。即由阴亏导致阳亢,由阳亢进一步灼伤阴津,致使阴津耗伤,气血逆乱,阴阳失调,经脉痹阻,故外则肌肤毛发,内则五脏津血皆受其害。尽管本病症情复杂,变化多端,然万变不离其宗,总由阴虚火旺而起。故狼疮的关节痹痛不同于风寒湿热所致的一般痹证,狼疮的发热亦绝不是湿热外邪作用的结果,而是阴亏不能制火,阳毒入皿,气血瘀滞所致。因本病是由先天肝肾不足,而致内生阳毒邪火,气血阴阳之机失常,故肾阴亏虚当为病之本,邪毒亢盛则为病之标。本病的治疗原则当以滋养先天,调补肝肾为主,清营解毒凉血泻毒为辅。根据多年的临床经验,吴老将红斑狼疮分为三型进行治疗:

1.热毒炽盛型(急性型或暴发型)此型患者,大多表现为突然高热,面手胸腹等处出现红斑累累,关节肌肉酸痛剧烈,有如《金匮要略》“身痛如被杖,面赤斑斑如锦纹”的现象。目赤,溲红,大便干结,口苦神烦,气息喘急,头晕脑涨,甚则昏迷谵妄,四肢不时抽搐,吐血,衄血,便血,尿血,舌质红绛、或紫暗、或光绛少津,苔黄腻或棕褐,脉多弦数。此乃邪毒入营,迫血妄行,元神被扰,急宜养阴清营解毒,以免阴竭阳亡之变,昏迷者宜配合针刺,因本病不同于外感温病,龙麝之香劫液伤阴之害甚于开窍醒神之功,与此同时,尚可配合激素共同抢救。处方:玄参15克,紫草20克,牡丹皮10克,重楼30克,生地黄30~60克,广犀角3克(现以大剂量水牛角代用),鲜菖蒲12克,鲜芦根30克,赤芍15克,人工合成牛黄粉1.5克(吞),青黛0.3克拌黑山栀10克。若神志昏迷加服神犀丹或紫雪丹,便闭加鲜首乌或生川军。

2.痹痛型(亚急性型中表现以关节酸痛为主者)该型患者大多表现为发热时起时伏,热势昼升夜降(与一般阴虚发热相反),有时怕冷、自汗、四肢关节酸痛定着不移,有时红肿、局部有热感、屈伸不利,常伴头晕头痛、腰酸背痛、神疲乏力、心烦不宁,指甲鲜红光亮,脉象滑数,舌淡紫或红绛。肝肾不足,邪热内生,血瘀络阻,形似热痹,而实非热痹,治宜养阴清热,凉营通络。处方:生地黄30克,玄参12克,赤芍15克,紫草根15克,地龙9克,知、柏各10克,当归12克,重楼30克,牛膝9克,防风、防己各9克,鸡血藤30克,人工合成牛黄粉1.5克(分吞)。

3.肝肾不足型(慢性缓解期)患者多表现为精神不振,或不耐烦劳,稍事活动,即疲乏不堪,腰酸腿软,头晕耳鸣或低热复起,或关节酸痛,苔薄,舌质红或嫩红质胖。邪势虽敛而肝肾阴亏未复,以滋养肝肾为主,清热解毒为辅。处方:生、熟地黄各15克,当归10克,白芍15克,黄芪15克,枸杞子12克,牛膝10克,何首乌12克,牡丹皮9克,青黛0.3克(拌),黑山栀9克,雄黄0.5克(拌),茯苓12克,草河车15克。

病例:孔某,女,20岁。2年前因四肢及面部出现红斑,对光敏感,不规则高热,血中找到狼疮细胞被诊断为系统性红斑狼疮,给予泼尼松、吲哚美辛(消炎痛)治疗,出院后尿蛋白波动于+~。辗转于上海各大医院治疗,症状始终未能明显改善。入院前3个月不规则发热又起,2周前持续高热(体温39~40℃)并出现胸闷气急,在急诊室多次昏厥、抽搐,以狼疮危象、肺部感染于1983年3月22日收入病房。入院体检:表情淡漠,时有谵语,浅昏迷,瞳孔等大,对光反射存在,两手震颤,两肺闻及干湿啰音,X线胸片:两肺纹理增多、两肺散在斑片状淡影,边缘模糊,印象为两肺间质性炎症。入院后给予激素及抗生素治疗1周,病情未见好转,遂请吴老诊治。初诊:高热稽留不退,神志虽清而反应迟钝,音哑不扬,稍有咳嗽,痰不多,胸闷太息,脉细数,舌尖边干红、苔薄微黄而糙。肝肾不足而邪热内生,急以甘寒清凉以敛邪势、存真阴。处方:南、北沙参各30克,石斛15克,生地黄30克,麦冬12克,水牛角(先煎)30克,知、柏各6克,重楼30克,桔梗4.5克,碧玉散(包煎)30克,生甘草9克,杏仁9克,人工合成牛黄粉1.5克(分吞)。2剂。二诊:前投甘寒清凉之剂,身热渐趋下降,神情较前清明,咳不甚,痰不多,小便已能自出,但脉尚疾数,舌仍干红,苔薄糙。气阴两竭者,大苦大寒终非所宜,还当甘寒为主,肝肾同治。处方:鲜沙参30克,南、北沙参各15克,天、麦冬各9克,桑白皮12克,水牛角(先煎)30克,牡丹皮9克,生甘草9克,重楼30克,碧玉散(包)30克,鲜茅、芦根各60克。2剂。三诊:身热已退,神志已清,胸闷减轻,咳亦不甚,但唇红、舌干、脉数未静,且两手指端可见红斑肌衄,还是水亏火旺之证,再拟壮水制火。处方:鲜生地黄30克,鲜沙参30克,天、麦冬各12克,玄参12克,鲜石斛15克,水牛角30克(先煎),杏仁9克,紫菀12克,黛蛤散30克,生甘草9克。5剂。中西医结合密切配合,共同抢救,狼疮危象迅速缓解,继续以调补肝肾之阴,清解内生热毒的中药治疗,症情稳定而出院。随访1年,未见复发。

红斑性狼疮,在中医文献中尚无类似本病的明确记载,但从其临床症状观之,似属中医“温热发斑”、“阳毒”等病范围。吴老据症分析,以本病患者多有头晕目眩、耳鸣腰酸、毛皮稀疏以头面四肢见有红斑红疹、目赤唇红、发热等症状,提出本病证属阴虚阳亢,热毒炽盛,将本病分为热毒炽盛型、痹痛型、肝肾不足型三型,以滋补肝肾,凉血解毒为主,颇有良效。对红斑狼疮的治疗,目前鲜有系统分型的报道,吴老将本病常见类型分型施治,为治疗该病做了有益的尝试,并提供了宝贵的经验。

祝谌予:过敏煎治过敏证

药物组成:防风、银柴胡、乌梅、五味子各10克,水煎,每日1剂,早晚服。适应证:凡过敏试验阳性者,均可采用本方。如过敏性荨麻疹属于风寒者,加桂枝、麻黄、升麻、荆芥;风热者加菊花、蝉蜕、金银花、薄荷;血热者加牡丹皮、紫草、白茅根;热毒内盛加连翘、金银花、甘草、蒲公英、紫花地丁、板蓝根;过敏性哮喘,常加莱菔子、白芥子、紫苏子、葶苈子、杏仁;过敏性紫癜,常加藕节炭、血余炭、荆芥炭、茜草根、旱莲草、仙鹳草;过敏性鼻炎,常加白芷、菖蒲、辛夷、菊花、细辛、生地黄、苍耳子、葛根;冷空气过敏症,常加桂枝、白芍、生姜等。

病例1:徐某,男,24岁。1985年1月30日初诊。主诉:哮喘20年,经常反复发作,曾与某医院过敏试验阳性,确诊为过敏性哮喘,经服泼尼松(强的松)、异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等西药罔效。每逢感冒后发作频繁,咳嗽不能平卧。胸透两肺未见异常。近1月来,咳嗽气喘、胸闷憋气加重。舌质淡红、苔白而腻,脉滑小数。证属痰湿中阻,肺失宣降。处方:紫苏子、白芥子、莱菔子、银柴胡、乌梅、防风、五味子、杏仁、百部、沙参各10克,葶苈子15克,甘草3克。6剂后,咳嗽减轻,胸胁舒适。余症好转。效不更方,原方13剂,共研细末,炼蜜为丸。每丸重9~10克,1日2~3次,每次1丸。服完后,诸症悉除。半年后随访未见复发。

病例2:王某,男,26岁。1985年1月15日初诊。全身刺痒2年余,经某医院确诊为过敏性荨麻疹。诊时刺痒难忍,晚上加剧,划痕后2分钟起条状荨麻疹。色红,突出皮肤,伴见脘腹疼痛,时轻时剧,舌苔薄白,脉细数小弦。证属血燥受风。处方:银柴胡、乌梅、荆芥、牡丹皮、白蒺藜各10克,五味子、防风各12克,炙甘草、红花各6克,生地黄、紫花地丁各15克。12剂,水煎,早晚各1服。药渣以水2500毫升浓煎,每晚洗浴,6天后症状基本控制,12月后告愈。

病例3:魏某,男,26岁。1984年12月14日初诊。患冷空气过敏症2月。遇冷空气后全身刺痒。面部、手背、耳郭等皮肤发硬变厚,色红,早晚加剧,得温或在室内症状自减。诊时斑疹色红、质硬、状如云片,大小不等,大者10厘米×10厘米,小者如米粒,心烦不安,食欲不振,舌苔薄白、脉浮紧。为此风邪袭表,血滞寒凝。处方:银柴胡、五味子、乌梅各10克,防风、党参、地肤子各15克,桂枝、白芍各12克,红花、炙甘草、荆芥各6克,每日1剂,早晚服,药渣浓煎,晚上洗浴,6月后瘙痒明显减轻,斑疹基本消失,食欲已启,又原方3剂,隔日服以巩固疗效。2月后随访未见复发。

本方曾经上海某医院实验研究和临床验证确有抗过敏作用。祝氏临床运用了几十年,凡属于过敏性疾患的,均获得满意疗效。

朱仁康:治皮肤病泛用生地黄

朱氏治皮肤病,惯用生地黄,药量很大(多在30克以上),使用范围亦广,常为同道们瞩目。疮疡皮肤病血热所致者颇多,故喜用生地黄作为凉血清热的主药。临床上凡遇血热证者,除重用生地黄外,常与牡丹皮、赤芍二药配伍,收效颇为满意。有热当清乃为常法,但热与营血胶结,情况复杂,故在重用生地黄的同时,配牡丹皮、赤芍既可加强凉血清热的作用,又能活血散血,以防火热煎熬,营血瘀滞。此即取叶天士热入血分“恐耗血动血,直须凉血散血”之意。在临床上常见因某些药物而引起的药疹,周身泛起弥漫性大片红斑,中医称为中药毒。此系内中药毒,毒入营血,血热沸腾,外走肌腠所致。常用自拟的皮炎汤(生地黄、牡丹皮、赤芍、知母、生石膏、金银花、连翘、竹叶、生甘草)治之。多能应手而愈。另外,由于心经有火,血热生风引起的皮肤瘙痒症、皮肤划痕症等病,每以《金鉴》消风散化裁治之。但常加大生地黄的用量,以增强凉血清热的作用,往往能收到满意的疗效。

朱仁康:顽固性皮肤瘙痒用搜风清热法

朱氏临床对一些瘙痒性顽固病证,认为只用一般药难以奏效,非用虫类药搜剔不可,故立搜风清热一法,常用方为乌蛇驱风汤(乌梢蛇、蝉蜕、荆芥、防风、羌活、白芷、黄连、黄芩、金银花、连翘、甘草)。搜风清热法是针对风邪久羁、郁蕴化热而设。此法特点有二:一用虫类搜剔隐伏之邪。乌梢蛇甘平无毒,善行走窜,《开宝本草》谓其“治诸风顽疾,皮肤不仁,风瘙瘾疹,疥癣”。蝉蜕甘寒善动透发,《本草纲目》言其“治皮肤风热痘诊作痒”。两药相辅相成,以搜剔隐伏之邪。二是重用风药疏风透邪,如荆芥、防风、白芷辛能散透,辅助蛇、蝉使久郁之邪复从肌表外驱;更佐以黄芩、黄连、金银花、连翘以清解郁热,甘草调和诸药。

此方是朱氏比较突出的经验方,凡对风湿热之邪,蕴伏于肌腠之间,日久未经发泄,皮肤剧痒,历久不愈,诸药不应的一些顽固性皮肤病,如慢性荨麻疹、泛发性神经性皮炎、皮肤瘙痒证、扁平苔癣和结节性痒疹等病,均可用此方治疗。

朱仁康:湿疹三号治泛发性湿疹及阴囊湿疹

朱氏治皮肤病,很重视内治。其治泛发性湿疹或阴囊湿疹,自拟湿疹三号汤(生地黄、玄参、当归、丹参、茯苓、泽泻、白鲜皮、蛇床子)疗效颇好。他认为湿疹主要由内湿外发肌肤所致。而湿性黏腻,重浊氤氲,故病多缠绵难愈。倘因患者不善调养,恣食生冷,或不戒茶酒,不避腥发,食用助湿动火之物,而使病反复发作。其主要症状为口干渴而不思饮,舌质红绛少津,苔净或根部稍腻,脉细滑或弦细,皮损表现为丘疹散在或集簇,渗水不多而持日较长,皮肤干燥或有脱屑,瘙痒不止。此种情况,单用滋阴养血则滞腻恋湿,如仍投渗利辛燥则更伤阴血,朱氏凭其多年丰富的临床经验,针对上述复杂矛盾的病理特点,确立滋阴除湿法,标本兼顾,滋渗并施。滋阴除湿一法看起来似有矛盾,认为滋阴可能助湿,利湿可能伤阴,朱氏采用标本兼顾,渗滋并施的方法加以处理,滋阴与除湿并行不悖,从而使该法别具特色。

朱氏强调,凡上述疾患渗水日久,阴伤湿恋之证,此法颇为合拍。但在治疗过程中,可能有时湿象明显,有时阴伤较重,反反复复,就应随时调整。阴伤较重时着重滋阴,湿象明显时着重除湿。只要认证准确,守法不变,增减适宜,终可见功。