书城医学名中医治病绝招
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第39章 外科(7)

对痛风的辨证,朱老认为似风非风,当属邪瘀滞。朱老根据长期临床观察,综合痛风的以下主要表现,如患病率随年龄而渐增,多有阳性家族史,其人体形体丰腴,平素嗜酒,善食肥甘厚味;关节发病,夜半居多,主要位于下肢末端,日久可见痛风结节或溃流脂浊,或伴“石淋”腰痛,尿血、尿闭、频呕等,指出,痛风乃浊毒瘀滞使然也,其名为风而实非风,症似风而本非风,认为痛风浊毒滞留血中,不得泄利,初始未甚,可不发痛,然积渐日久,愈滞愈甚,或偶与外邪相合,终必瘀结为害,或闭阻经络突发骨节剧痛,或兼夹凝痰,变生痛风结节,久之,痰浊瘀腐则见溃流脂浊,痰瘀胶固以致僵肿畸形。由于郁闭之邪最易化热,其证又多兼热象,如湿浊蕴热,煎熬尿液,可见石淋、尿血;浊毒久稽,损伤脾、肾,寒热杂错,壅塞三焦,而有“关格”险恶之症,凡此种种,皆浊毒瘀滞为殃,非风邪作祟之征。

朱老进一步指出,此浊毒之邪非受自于外,而主生于内。盖痛风患者,沉湎醇酒,恣啖膏粱,肥甘厚味,长此以往,即会引起脏腑功能失调,其中脾、肾二脏清浊代谢的紊乱尤为突出,脾失健运,升清降浊无权,肾乏气化,分清别浊失司,于是水谷不归正化,浊毒随之而生,滞流血中,终则瘀结为患。朱老主张,痛风诊断一经明确,治疗便应恪守泄化浊瘀这一大法。在此基础上,审证权变,加减用药,多可获得浊瘀逐渐泄化,血尿酸持续下降的佳效,进而达到使内在脏腑,清浊新陈代谢功能恢复之目的。如果治法不知守恒,方药朝夕更改,或调治时辍时续,稍效即失耐心,则佳效往往难期,病情每每波动,甚则前功尽弃,病反转重,日久发展下去,终至危殆不救,故临证惟以泄浊瘀为大法,才是治本之道。

临床上,朱老常用土茯苓、萆薢、生薏苡仁,泽兰、泽泻、全当归、桃仁、红花等药为基础方,取降泄浊毒与化瘀活血药物为主进行配伍,尝谓如斯可以促进浊毒之泄化,清除瘀结之机转,推陈致新,增强疗效。方中常掺入祛风通络之品,如徐长卿、威灵仙、老颧草、鸡血藤、乌梢蛇、广地龙等,盖风药可胜湿浊,通络能利瘀化,况痛风每有骨节痹痛也。其加减为:湿浊重者,加苍术、蚕沙、车前;血瘀甚者,加赤芍、地鳖虫、丹参;湿浊蕴热者,配以三妙丸、汉防己、秦艽;痹甚痛剧者,配以全蝎、蜈蚣、炒延胡索。若兼夹凝痰,见关节漫肿,结节质软,则加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰之品。朱老体会,适当配合化痰药,可迅速消除关节肿痛,且对降低血尿酸浓度有一定作用。若痰瘀交阻,深入骨骱,见关节僵肿畸形,结节质硬,则加炮山甲、蜣螂虫、僵蚕、蜂房等破结开瘀、消痰软坚,或辅以骨碎补、大熟地、补骨脂、肉苁蓉等补肾健骨、填益精髓之品,一般对痛风慢性期或间歇期维持治疗,可以奏效。倘遇痛风急性发作,朱老往往增大茯苓、萆薢剂量,并加入大队虫蚁搜剔、蠲痹定痛之品,然后根据证候的属热属寒,另选配寒水石、大生地、知母、虎杖、忍冬藤、水牛角、甘草等以清热通络,或选配制川乌、草乌、制附子、川桂枝、细辛、仙灵脾、大熟地黄等以温经散寒,可收较强的消炎止痛,控制发作之效用。至于痛风伴尿路结石或痛性肾病的治疗,则泄化浊瘀之法非便不废,尚要加强,前者参用通淋诸法,后者兼以益气补肾法。朱老对降泄浊毒药的选择,特别推崇土茯苓、萆薢二味,每方必用,是其独特之处。土茯苓一般每日用30~120克,萆蔛用15~45克。土茯苓甘淡性平,入脾、胃二经,可助升清降浊;萆薢苦甘性平,主肾、膀胱二经,有分利清浊之功。两药皆可除湿解毒、利关节,古人常用治梅毒、淋浊、脚气、瘰疬、疮肿、筋骨挛痛诸疾,而痛风一病既缘浊毒瘀滞为患,用以降泄浊毒,通利关节,甚为合拍,不但能降低血尿酸水平,又可解除骨节肿痛。此外,朱老亦非常重视饮食、生活、精神调摄对痛风的影响,如嘱患者,服药同时,坚持忌酒戒烟,免进动物内脏、蛤蟹海味等,并多饮水。

病例:周某,男,28岁,1979年8月9日诊。10年前右足趾不慎扭伤后,两趾关节对称性肿痛。是年7月下旬发现右足趾有多个结节,且溃流淡黄色液体,查血尿酸952微摩/升,X线摄片提示双足趾跖关节第五跖骨头外缘有半圆形掌齿状小透亮区,符合痛风片象。此后两上肢、指关节、髋、膝、踝关节痛,每于气交之变增剧。平素怕冷,面色无华,体瘦神疲,体温37.5℃,血沉32毫米/小时,尿检:蛋白+,乃浊毒留滞经脉,瘀痹不利之咎,治宣泄化浊瘀,通经蠲痹。处方:土茯苓45克,玉米须、萆薢各20克,全当归、汉防己、桃仁泥、炙僵蚕各10克,甘草5克。

服药60余剂后,复查血尿酸714微摩/升,血沉12毫米/小时,尿检正常。患者手足之结节、肿痛渐趋消退。又服30余剂复诊,惟感关节稍痛,血尿酸降至357微摩/升。嘱再服10~20剂,以善其后。

郑侨:乌桂四物汤治腰椎骨质增生

组成:当归,川芎,赤芍,熟地黄,桂枝,乌梢蛇,炙附子,甘草。本方功用为活血通经,温经散寒。主治腰椎骨质增生,即中医之痛痹证。本方系郑氏多年临床治疗痹证摸索出来的。方中四物汤养血和血,和营化瘀,通经活络;桂枝温经通脉,调和荣卫;乌梢蛇功同白花蛇,甘咸而温,善行,如风之善行数变,内走脏腑,外达皮肤,透骨搜风,专治风湿瘫痪;炙附子《本草备要》记载;“辛温有毒,大热纯阳。……其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳,引补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理,以逐在表之风寒,引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”为大燥回阳,补肾益命火,逐风寒湿之要药;甘草和中养胃。临床治疗风寒湿痹偏于寒盛者,具有下述证候,如肢体关节疼痛,痛有定处,疼痛较剧,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,扪之凉,舌苔白,脉弦紧者,可用。若痛如锥刺者加苏木,但炙附子不可过量和久服。

病例:赵某,男,40岁,工人。1970年4月15日就诊。已病两年之久,主证:腰痛甚,不敢屈伸,颜面青紫,口唇紫,舌质深红、舌苔白,形体消瘦,精神苦闷,语气呻吟,脉沉缓尺涩。西医诊为腰椎骨质增生,中医认为病属风寒湿邪侵袭经络,深入筋骨之骨痹症。治以补血温经活络法,处方用乌桂四物汤加减。当归15克,川芎9克,赤芍12克,熟地黄12克,桂枝9克,乌梢蛇9克,乳香6克,没药9克,丹参15克,甘草6克,苏木6克,水煎服。二诊:前方服12剂,腰痛消失,仍用前方治之。三诊:前方又服8剂,体力已复,为了巩固疗效,仍用前方加生姜12克、三七12克,共为细面,炼蜜为丸9克重,早、晚各服1丸,1剂服完,即可上班工作。上例为风寒湿之邪,深入筋骨,留恋不去,阻滞荣卫循行,日久形成骨痹证。郑氏采用补血通络、温经散寒之乌桂四物汤加减,其中加乳香取其苦温补肾,辛温通十二经,去风伸筋,活血调气;没药苦平入十二经,散结气,通滞血;丹参破宿血,生新血;苏木行血去瘀,使邪去血充,荣卫循行,调和而愈。在丸剂中加生姜取其苦温补肾,破瘀血;三七甘苦微温,散气定痛,缓服之,能巩固疗效。

秦伯未:通气散治腰扭伤疼痛

扭伤腰痛原指强力举重,闪挫受伤引起的腰痛。病起骤然,痛不能动,呼吸咳嗽困难。由于气血凝滞,治宜行气化瘀,用通气散:木香、陈皮、小茴香、延胡索、白丑、穿山甲、甘草。腰痛应当以肾虚为重点,前人治疗腰痛,多数是滋补真阴,温养真阳。例如朱丹溪的青娥丸(杜仲、补骨脂、核桃肉);东垣的补髓丹(杜仲、补骨脂、核桃肉、鹿茸、没药);《古今医鉴》的壮本丸(杜仲、补骨脂、苁蓉、巴戟天、小茴香、猪腰);《沈氏尊生书》的养肾丸(鹿茸、小茴香、菟丝子、羊腰)等。它的主要目的是补肾,并根据肾为水火之脏,补阴必须静中有动,补阳必须动中有静的原则,用了肉苁蓉、补骨脂、鹿茸、菟丝子及杜仲、猪羊腰补养;照顾到止痛治标,用了小茴香、没药等理气。其他如熟地黄、山萸肉、鹿角胶、枸杞子等均可选用。一般肾虚腰痛,痛不剧烈,劳累即作,无其他明显症状者,常用猪腰和杜仲煮食,效果良好。方法是猪腰一对,洗净勿切碎,炒杜仲一两,加黄酒和盐少许,水两碗,文火煮酥,分两次将猪腰和汤服食,此系食疗方法之一,可以连服四五对,多至十余对。

一患者男性,劳动后忽觉腰部酸痛,逐渐转侧俯仰困难,开始认为扭伤,用推拿无效,转觉形寒,兼有低热。按脉象浮数,依据太阳经受寒治疗,用羌活、桂枝、防风、小茴香、川芎、丝瓜络、葱白等。一剂微汗,再剂则疼痛消失。凡扭伤腰痛,转动困难,风寒伤络腰痛由渐转剧,并兼外感证状;内伤腰痛虽痛而能转侧,但行动较缓,多发于老年人,以此为辨。

岑鹤龄:补阳法治肥大性脊椎炎

腰为肾腑,腰痛从肾治属常法。岑氏对此病之治重在温补肾阳,并配用益血通络方法。本病多发生于中年之后,足见是肾气日衰,血脉运行不利之证。岑氏回忆数十年前曾为一蔡姓干部治病,蔡氏年已半百,患腰痛已3年,不能负重过劳,也不能久坐,屡治不愈,影响工作。曾在医院经X光线检查,报告为腰椎肥大性改变。诊后以右归丸为基础处方:鹿角胶12克(熔化),破故纸15克,肉苁蓉24克,熟地黄21克,熟附子9克,巴戟天18克,骨碎补15克,当归12克,土鳖虫10只,穿山甲15克。方以鹿角胶、熟附子、破故纸、巴戟天、肉苁蓉、骨碎补等药为君,壮肾固骨,归、地以益血,土鳖、山甲以通络散瘀。服药2周,腰痛渐减,按原方略为增减,继续调理。治疗4个月腰痛基本消失,此后曾在干校做负重劳动,腰痛未发。

多年来岑氏按此法治疗本病多例,对腰痛的消失,工作活动的恢复多有成效。

何子良:治热痹证创立三法

湖北名老中医何子良,对热痹的治疗谨守病机,知常达变,有其独创见解。何老认为,热痹成因有二:①素体阳气偏盛,复感外邪,邪从热化,内壅关节;②外感风湿热毒。本病初起,症见局部关节红肿灼热疼痛,不可触近,得冷则减,并见有汗出、恶风、口苦、口渴、烦躁不安、溲黄、便干等全身症状,治疗主张以清热解毒凉血为大法,常用药物为:蒲公英、土茯苓、银花藤、连翘、生石膏、生地黄、赤芍等。病至中期,若经使用清热解毒药后关节红肿或红斑结节以及口干、溲黄、便干等症消退者,主要表现为关节痛、纳呆、苔腻等湿象,何氏主张治疗以宣痹祛湿通络为主,少佐清热解毒之品,寒温并用,常可收效。何老指出,疾病初期使用清热解毒药后,虽然表热已清,而里壅郁热尚未全除,又且祛湿之品具温燥之性,有助热灼津之弊,如若此时纯用燥湿活络之品,则关节红肿热痛、红斑结节等症顷刻复现,故热减湿存,仍应寒温并用。

本病后期往往表现为筋脉拘挛,肢体麻木,腰腿酸软,舌红少苔等肝肾阴虚、精枯血亏之证。何老主张热痹后期,一旦关节红肿热退,全身症状改善,而见有上述一二症者,即可采用补益肝肾,填精补髓之法,固本缓图。若系热痹顽证,久治不愈,且关节肿痛明显,肿大变形,局部肌肉萎缩,丧失劳动力,据“久痛多瘀”、“久病入络”的理论,何老主张治当化瘀通络。每以丹参、赤芍、牡丹皮、紫草、鸡血藤等化瘀通络之品与地鳖虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣、干地龙等虫类搜剔之品配合,常常收到满意的效果。

顾兆农:草乌川乌药酒治顽痹

顽固性寒湿痹痛,绝非一般方药可以治愈,百岁名医顾兆农先生,临证80余年,介绍一药酒验方:草乌、川乌、银花、苍术、乌梅、伸筋草、羌活、怀牛膝、乳香、甘草。上药各9克,装入瓷瓶内,加入粮食白酒500克,密封其口,埋入黄土地下3尺,7日后取饮,每饮少半盏,早、晚各1次。如无不适,每次可渐加量至一小盏。上述药酒的配制方,源于顾氏采取之民间验方。原方在试用过程中有一定疗效,但其组成药味庞杂,制作过程烦琐,具体应用中颇多弊端。顾氏结合个人用药经验,对其方之药味、剂量及炮制过程均化裁精简,并通过反复临床实践,最后拟就上述十味药。数十年来,顾氏及其门人用斯剂治疗延久之顽固性寒湿痹痛,屡获卓效。特别是在一般方药罔效之时,本剂常有出奇制胜之功,诚系一疗痹良方。不过,使用本方,应特别注意以下事项:

1.制药之酒,一定要选用粮食酿造之白酒,其他酒类均不相宜。

2.服药过程中,坛口应严行加盖,药质宜继续浸泡酒中,无须滤出。

3.药酒用量,因体质及有无饮酒嗜好而颇大悬殊,一般宜从一二十滴始用,随后酌情渐加其量,但每次最大量应以一小盏为限(约12毫升),因川乌、草乌均有毒性,要严格控制每次饮用剂量。

4.一般患者饮药酒后,胃脘或全身会出现热感,此属常情,可任其自然。个别患者,特别是原有慢性胃病者,饮后或感脘部烧灼嘈杂难忍,此时,可减少药酒饮量,并兑入20倍之白水稀释其度,于饭后缓饮之。如法,则多可减免上述之弊。