书城医学名中医治病绝招
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第5章 内科(2)

辨证:热入营血,肝风内动。处方:沙参10克,玉竹10克,玄参10克,生地黄10克,赤芍10克,白茅、芦根各10克,水红花子10克,焦三仙各10克,钩藤10克,珍珠母20克,青黛4克(冲)。7剂后皮下已无紫斑,抽搐及怪叫偶作,但仍心烦,夜寐欠安,大便干燥,舌红、苔黄,脉象细数。辨证:营热未尽。仍以前法进退。处方:沙参10克,玉竹10克,玄参10克,生地黄10克,赤芍10克,丹参10克,知母10克,钩藤10克,生牡蛎20克,大黄0.5克,青黛4克(冲),水红花子10克。7剂后,夜寐渐安,大便如常,抽搐数日偶发1次。后以该方为主,有时合升降散加减治疗,患儿病情一直稳定。现血红蛋白120g/L,白细胞5.7×109/L,血小板297×109/L,未见幼淋细胞。目前患儿仍间断用药,以巩固疗效。过去认为白血病多属虚证,赵老和秦伯未先生在20世纪60年代也曾持此观点,但经过30余年的临床探索,赵老提出了新见解,主张运用温病学理论指导治疗,立清热凉血,滋肾宣郁为大法,施之临床,确有疗效。对本案患儿的治疗,谨守热伏骨髓,内盛营血这一病机,采用清热凉血,滋肾宣郁的大法为指导,取清营透热,活血填髓,滋肝熄风诸法并用,对白血病合并癫痫病人,仍获得满意的疗效。

秦伯未:白血病发热辨治

急性白血病突出症状是发热、感染和出血。慢性白血病以贫血和肝脾或淋巴结肿大为主症。贫血,一般症状有面色苍白、心跳、气短、头晕、耳鸣以及体力、脑力疲劳等现象。脉多细弱或浮大,舌质淡红或淡白。中医治疗,处方有轻重、浅深不同。偏于肝血虚,则见头晕、目眩、面白不华、疲劳、脉细等症,用当归、芍药、阿胶、何首乌、菟丝子、沙苑子之类;偏于心气不足,则见心悸、健忘、失眠等症,用人参、当归、枣仁、柏子仁、生地黄之类;更严重些的,兼见浑身倦怠、懒言少气、行动喘促、多汗、脉象虚弱濡缓等,可加用党参、黄芪、白术、山药、甘草。如见形寒肢冷、性欲减退、夜尿频数等症,可用熟地黄、山茱萸、肉桂、鹿角胶、补骨脂、紫河车粉。出血,病因病机方面,有虚火、实热和气不摄血,除一般止血外,还应结合出血部分,分别内脏,根据原因治疗。有清肺、补肺、清肝、平肝、清胃、清肠、滋肾等,药如麦冬、生地黄、石膏、牡丹皮、阿胶、连翘、银花、黄柏、知母之类,均在选用之列。但须注意,血液妄行,多由火动,故一般止血药偏于寒凉,但由于血液病的本身往往存在严重的血虚阳亏现象,苦寒药应当慎用,防止正气败坏。有不少证候还用了益气固摄和引血归原之药,如黄芪、党参、肉桂、龙骨、牡蛎、五味子、升麻、炮姜炭等。不规则发热或长期低热,一般有三种性质:一种是较单纯的内伤发热,由本身引起的虚热;一种是一时性的外感发热,由外邪引起;另一种是内伤虚热的基础上兼有外感,属于本虚标实。使用退热方法时,应根据不同证候分别用养阴清热、滋阴退蒸、扶正疏邪以及甘温除热等,常用药物有生地黄、鳖甲、白芍、黄芪、地骨皮、白薇、银柴胡、青蒿、升麻、薄荷等。

病例1:女性病人,急性淋巴细胞白血病,高热达40℃以上,据述3个月来常有不规则发热,疲劳即发,伴有形寒、咳嗽、头晕、心悸、欲吐、唇燥,脉象细数,汗出甚多。诊断为阴虚内热,夹有新感。处方:生地黄、鳖甲、黄芪、升麻、青蒿、桑叶、牡丹皮、前胡等,3剂后热渐退清。

病例2:男性病人,慢性粒细胞白血病。每天傍晚开始发热达40℃,下半夜自汗身凉,大起大落,已有半年。平时手心微热,两足不温,腰以下特别酸痛,大便数天一次。舌苔厚腻,脉沉细无力。诊断为下焦阴阳并虚,中气不振,用黄芪、生熟地黄、当归身、肉苁蓉、升麻、白术、泽泻等甘温除热,次日晚上热即平静。

病例3:男性病人,慢性粒细胞白血病急性发作。1个月来时有咳嗽,1周来每夜发热;近3天来又一夜连续发作。发热前先有目赤、胸闷、寒战、身热高达41℃,自汗而解。伴有口干,小便短小,舌苔黄厚黏腻,脉象细滑有力。诊断为体虚受邪,痰湿交阻,不能透泄,即用柴胡、黄芩、半夏、黄连、厚朴、贝母、橘红等和解清化法。下午服药,晚间寒热即定,次日上午继发1次,热势亦仅达38.5℃。

病例4:男性病人,急性淋巴细胞白血病,身热不退,咳嗽痰黏,右胁掣痛,喉痛白腐,舌苔糙腻,脉细滑数。诊断为肺有伏热,气阴两伤。处方:玄参、麦冬、石膏、知母、贝母、桑皮、葶苈子、芦根、白茅根等。逐渐热退咳宁。

病例5:男性病人,急性粒细胞白血病。身热,手心热,两太阳及前额胀痛,胸腹痞满,口糜口臭,便秘溲赤,苔腻,脉大滑数。诊断为肺肾阴虚,肠胃湿热积滞。用西洋参、沙参、知母、佩兰、山栀,另服芦荟粉清热导滞。药后大便畅行,胸腹渐舒,身热随平。

从这些病例中,可以看到白血病的发热相当复杂,中医的处理就是随证治疗,尽管这些病的预后多不良,但在这一时期解决了问题。又如白血病外感常合并肺炎,亦用麻黄、杏仁、石膏、桑皮、知母、贝母、芦根;肺炎也能转变为肺脓疡,可用赤芍、败酱草、牡丹皮、桃仁、薏苡仁、冬瓜子、芦根。白血病中还经常出现口腔、咽喉或两侧上腭部分有溃疡病变,这可能与使用西药有关,产生所谓二重感染,从中医角度看,系属口疳、口糜,主要是胃阴受伤,虚火上炎,或因肾阴虚而虚火上浮,初起可用石斛、生地黄、玄参、麦冬,进一步酌加肉桂引火归原,并配合青黛散外搽,清热解毒。

宗维新:治再障,脾肾阳虚为本

再障病人都有不同程度脾肾阳虚的证候,治疗中必须随时注意脾肾二经先天、后天的依赖关系。用药过程中发现在使用助阳药后,血红蛋白上升较为明显,阴血亏虚证候也逐渐减轻,看来温补脾肾之阳,是本病生血的基本原则,但在使用助阳药时,又要根据病人阴阳盛衰的具体情况加以化裁,如果出血现象较明显时,急宜填阴潜阳,凉血止血;此时绝不可见其气血俱衰,即率投以大剂补气助阳药物,需从阴引阳,逐渐转入培补脾肾之阳的治疗法则上去,尤其是证属卫虚阳亢的病人,经过填阴潜阳的治疗后出现大便溏泻等脾肾阳虚现象时,更证明了肝阳上亢是标,脾肾阳虚是本。治标不治本则出现阴盛阳虚的证候;治本不治标又能导致助阳动火,阳盛阴衰,也就是见证不求其本。使用苦寒泻火或益气摄血都会引起变证丛生,正如《血证论》所说:“当补脾者十之三四,当补肾者十之五六,补阳者十之二三,补阴者十之八九”。这个比例虽不是一成不变的,但补益脾肾,补阳与补阴的大法在临床上确有一定的参考价值。所以在上述情况下,还可以用汤剂滋阴潜阳,凉血止血,再用人参鹿茸丸培补肾阳,一面重用滋阴,一面鼓舞肾阳,因丸药力缓量少,不致补阳而伤阴,这样就达到阴阳相对平衡,阴生阳长的目的。

通过治疗还可以看到证偏脾阳虚者,治疗较易;如表现为肾阴亏虚、肝阳上亢者,如脉证相符,病情较为稳定;若脉证不符,脉见弦数躁动或大者,病情危重,如果经治疗后脉数大转小,由躁转静,都属好转现象。

陈苏生:“土忍翘薇”拮抗激素副作用

某些病人因大量使用激素,以致痤疮遍体,毳毛增长,或见毛发脱落,燥热不安,每每发生向心性肥胖,凡此种种毒副作用,陈氏在对症处方中多加用搜风通络、解毒利湿之法以缓解之,有继发感染时亦用此法提高机体抗感染能力,临床疗效颇为满意。

病例:蒋某,女,47岁。患全身性红斑狼疮2年,心、肝、脾、肾均有不同程度损害,长期应用大剂量地塞米松治疗,激素撤减困难。面如满月,颅颐痤疮累累,毛皮稀疏,身热颧红,肝区胀痛,四肢关节红肿痛楚。舌质红、苔薄白,脉弦。证属肝郁瘀凝成毒,阴虚火旺营热。给予疏肝活络、清化解毒之剂,重用土茯苓、忍冬藤各30克,连翘、白薇各9克,连服两月后,诸恙渐平,追踪1年症情稳定。

路志正:调治中下二焦,治疗直立性蛋白尿

直立性蛋白尿,在祖国医学书籍中并无此病名。现代医学认为直立性蛋白尿的发生,可能是由于直立时肾移位使肾静脉扭曲或受前凸脊柱的压迫,以致肾循环暂时性障碍所致,平卧休息1小时后尿蛋白含量会减少或消失,一般无任何肾脏疾病,肝功能也正常,但在某些病人却往往是早期肾炎或隐匿性肾炎的征象。病者可无症状,或有疲乏、头晕、心悸等现象。在祖国医学看来,只要有征可察,有证可辨,就有相应的治疗方法。

病例:薛某,14岁,就诊前月余发现蛋白尿,在北京儿童医院、友谊医院诊治多次,儿童医院诊断为直立性蛋白尿。其主要症状为头晕、目眩、腰酸、腿软、少腹坠胀、日渐消瘦、咽部常充血微痛,胃中有停水,叩之空空然,二便尚调,舌质红,苔薄腻,脉沉滑。脉证合参,初步考虑为水饮停聚于中,清阳不升,故头晕目眩;湿热阻滞于下,气机不利,故少腹坠胀;素盛今瘦,亦为水饮内停之证,腰酸腿软则为下元不足之候。祛邪为当务之急,扶正应从缓议。治宜温中化饮以靖中州,渗湿浊而廓下元,用苓桂术甘汤调其中,猪苓、六一散治其下,佐以佛手、乌药疏利中下二焦气机。原以为立法处方考虑尚周,进药之后当有良验,未料复诊时,病人胃中停水,而脘腹胀痛又增,且手足发热(过去亦常有之),舌红苔少,脉转弦滑,晨起及中午尿蛋白(-),当日尿化验蛋白(+)。《金匮要略》谓“病痰饮者,当以温药和之。”初诊处方,并无不当,何故至此?思之再三,恍然而悟,病人原有咽红一症,此为独处藏奸,早有郁热内伏,故投以温药,水饮得消,而余邪却旋即化热,酿成湿热搏结之候。四肢为诸阳之本,湿热蕴蒸则手足发热,阻滞于中则气机痞塞,故胃脘胀痛。法当辛开苦降,清热化湿,遂予半夏泻心汤,减去人参、大枣、干姜等温补辛热之品,药用竹茹、半夏、黄芩、黄连、芦根、甘草开痞启塞、清化湿热,佐以败酱草、甘松行气活血、消胀止痛。药进3剂,脘腹痞满胀痛及手足发热均减,但胃脘仍感不适,口渴喜饮,咽红微痛,当日尿化验蛋白已转(-)。因上焦余热未清,故于黄芩、黄连、半夏、败酱草、甘草基本方中加入青果、牛蒡子以清肃上焦、利咽止痛,佐以佛手理气和胃。药后咽痛即瘥,口渴亦减,惟饭后胃脘仍感痞满胀痛,眠差梦多,脉沉弦小滑,胃宜降则和,乃于上方中减去青果、牛蒡子、黄连,加入杏仁、枇杷叶、谷麦芽以降气和胃,加沙参、麦冬养阴益胃,兼以清心。

鉴于病人在奔波劳累之后,尿蛋白又增至(++),尿少色黄,腰酸不适,少腹微胀,晨起眼泡微肿,下唇殷红,舌质红,苔中、根部薄腻,脉沉细数,下元虚惫之象渐露,湿热尚待清利,因用沙参、麦冬、旱莲、女贞、干地黄、芡实养阴益肾以固下元,并佐土茯苓、败酱草、白茅根以清利。其后,以上方为基础,脘闷不适则加辛开苦降之品,疲乏倦怠则增健脾益气之味,最后以养阴益肾,理气和胃之剂而收功,历时3个月,诸恙悉平。病人即使打球运动,参加劳动,尿蛋白也始终保持在极微量。

本病的治疗,若仅从西医病名而论,似应从下焦入手,但病人中焦病证很突出,倘若胃中停饮不蠲,头晕目眩之疾难瘳,故先予温中化饮之剂,从中焦调治,并佐以渗湿清热之品,兼顾下焦。否则,专事滋肾养阴之药,恐腻隔而恋邪,痰饮难消。当胃脘满痞胀痛,湿邪化热,阻滞气机之际,治宜泻痞消胀,清化中焦湿热,效果显著。三诊时即转入清肃上焦余热。在上、中二焦渐得廓清后,则专顾下焦,攻补兼施。最后以平补之剂,养胃益肾,而告全功。整个治疗过程先调中,后顾下,次序井然。病虽在下焦,为何从中焦治得以收效?《素问·标本病传论》曰:“先病而后生中满者治其标”。此因中满为病,其邪在脾胃,脾胃为水谷气血之海,五脏六腑之本,中满则药食之气不行,而脏腑皆失所秉。且中焦为气机升降之枢纽,水津输布之要道,故先治之,正所谓执中央以运四旁,治其本也。中满即消,则气机调畅,升降自如,药食之气得行,脏腑皆得所秉,随后调治下焦,病邪安能不遁哉。