3.糖尿病患者如何列定磺脲类药物继发性失效
磺脲类降糖药继发性失效的判定方法为：
（1）祛除假性的继发性失效，如病例的选择不当、饮食控制不严、体力活动过少、用药是否达到足量、放松治疗、有无急性应激状态等。
（2）多次测定空腹及餐后2小时血糖和24小时尿糖定量，判定是否达到“良好”的效果标准。
（3）服磺脲类药前后血胰岛素及C一肽测定，继发性失效者服药后胰岛素及C一肽分泌不足，胰岛素分泌的曲线呈低平，空腹值正常或略低于正常，高峰多明显低下，而且后移。
（4）少数存在胰岛素抵抗者，虽可有高胰岛素血症，但血糖以及尿糖水平均明显高于良好标准。
（5）判定磺脲类药是否已服足量，服药的时间是否足够长，是否达到良好效果标准。
专家答疑：
Q：哪些药物会增强磺脲类药物的药效？
A：下列药物可能会对磺脲类药物的药效发生协同作用：
1.双胍类降糖药。
2.降压药。胍啶、利血平等。
3.β受体阻滞剂。心得安等。
4.解热镇痛药。阿司匹林、保泰松、消炎痛等。
5.抗菌类药物。磺胺类、青霉素、异烟肼等。
6.抗凝血病药。双香豆素等。
7.抗肿瘤类药。氨甲蝶呤等。
8.其他。痢特灵、氨茶碱、他巴唑、灭滴灵、安妥明、丙磺舒、别嘌呤醇等。
老年口服降糖药须知多多
对于老年人糖尿病应用口服降糖药时最怕出现低血糖反应，因老年糖尿病患者出现低血糖反应易引起心肌梗死及脑血管意外。因此老年人在选择口服降糖药时应注意以下几点：
1.65岁以上的糖尿病患者一般不用双胍类药，以免产生乳酸酸中毒；可服用拜糖平100~300毫克/日。
65岁以下患者，肝肾功能正常，无缺氧性心肺疾病者可用降糖片治疗，每日总量不超过0.75~1.0克，并密切观察有无酮尿，有条件者应定期检查血乳酸，若出现酮尿或血乳酸升高应立即停药。
2.老年患者应用磺脲类药应从小量开始，国内多用D86O，国外多采用第二代磺脲类药如糖适平、优降糖、达美康、吡磺环己脲等，其中优降糖、吡磺环己脲均有很强的降糖作用，尤其是优降糖，老年人应慎用，以免发生低血糖。糖适平降糖作用缓和，较大剂量时也不易出现低血糖反应，最适合老年人服用。
3.老年糖尿病患者初次就诊时空腹血糖≥19.4毫摩尔/升，尿酮体阴性，而且无症状，重复一次检查仍是如此，应立即用胰岛素治疗，争取在短期治疗后改用口服降糖药。
三“严”良语
老年人用药十原则
1.应先就医后用药。
2.不宜立即肌注或静脉滴注，而应口服用药。
3.用药种类不宜过多。
4.用药的剂量不宜过大。
5.用药的时间不宜长。
6.药物不宜过温过剧。
7.疗程不宜过总。急则治其标，缓则治其本。
8.应尽量用中药调养。
9.不宜迷信“特效药”，贪新求贵。
10.应用食补，药补不如食补。
口服降糖药的效果这样看
判定任何一种口服降糖药的效果如何，最客观的指标是血糖，在肾糖阙正常的情况下，尿糖也是重要的参考指标之一，但是控制的标准尚无统一的规定，我们认为下表的标准是比较合适的。但对老年糖尿病控制的标准应适当放宽。因老年人常有高血压症、冠心病及生理性肝。肾功能减退和体质衰弱，使他们不耐受低血糖，容易发生意外，所以不要片面单纯追求血糖的下降，而应全面考虑。
口服降糖药血糖控制标准（毫摩尔/升）
理想控制：满意控制：一般控制
空腹：<；6.1：<；8.3：<；8.3
餐后2小时：<；7.2：<；8.3：<；10
尿糖（24小时）：<；5克：<；10克：<；15克
专家答疑：
Q：请问什么情况不宜服口服降糖药？
A：口服降糖药虽然能够有效的控制血糖，但是以下六种情况不宜服用口服降糖药：
1.糖尿病急性并发症。如感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等患者，使用口服降糖药效果不明显，甚至有些还可能加重酮症酸中毒或引起乳酸性酸中毒，因此最好不用降糖药。
2.其他急症：如心肌梗塞、手术、创伤等情况发生时，应将短期改用胰岛素治疗。
3.比较严重的糖尿病慢性并发症，特别是发展到Ⅲ期或Ⅲ期以上的肾脏及眼底病变者，应停服用口服降糖药，改用胰岛素治疗。
4.糖尿病孕妇及哺乳的女性应一律停用口服降糖药，以免使血糖控制不佳，引起胎儿发育异常。另外，口服降糖药能通过乳汁排泄，所以哺乳的女性也不要随意服用口服降糖药。
5.胰岛素依赖型糖尿病人不宜单用口服降糖药。
6.肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药。因为肝、肾功能不好的病人服用口服降糖药可能发生药物积累中毒或发生低血糖症，还有可能进一步损害肝、肾功能。
胰岛素使用小结
目前，临床上常用的主要有动物提取的胰岛素、人工合成胰岛素。
胰岛素（普通胰岛素、正规胰岛素，RI）
【临床应用】
为短效制剂，是治疗糖尿病的最基础、最有效的药物，在治疗糖尿病急、重症时静脉应用可取得良好疗效，主要应用于：
1.Ⅰ型糖尿病：需长期用药。
2.Ⅱ型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不好者，已发生了糖尿病的严重并发症，需用胰岛素治疗。
3.糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷。
4.妊娠期糖尿病、分娩，因伴发病需外科治疗的围手术期、大手术前后。
5.全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
6.纠正细胞内缺钾及高钾血症，防治心律失常。
7.用胰岛素休克疗法控制精神病症状。
8.做胰岛素低血糖试验诊断垂体内分泌疾病。
【用法用量】
1.治疗糖尿病：能正常饮食者，三餐前15~20分钟皮下注射。毛药剂量可从一日20单位左右开始。根据血糖情况调整用量。一天中用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少。
2.糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急、重症并发症时，以每千克体重1小时0.1单位加入生理盐水中持续静滴，每2小时监测血糖、尿糖、酮体等，当血糖降至16.7毫摩尔/升左右时，改用5%葡萄糖注射液加胰岛素，根据病人所需液体量、血糖水平及电解质情况调整用量。能进食后，可逐渐改为三餐前皮下注射。
3.纠正细胞内缺钾、供给能量常用10%葡萄糖注射液500毫升、10%******10毫升加普通胰岛素12U静滴。
【不良反应】
1.过敏反应
如注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。
2.低血糖反应
轻者出现饥饿感、出汗、心悸、乏力等症状，给予糖水或进食后即可好转；重者出现烦躁、意识障碍、昏迷、休克等，应立即抢救。
3.胰岛素性水肿，为暂时性。
4.屈光失调发生远视，病人出现视力模糊，但仅为暂时现象。
5.局部反应注射部位可出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。
6.胰岛素耐受性在少数病人中发生。
【注意事项】
1.三餐前应用胰岛素者需注意监测餐后血糖。
2.静滴胰岛素或用胰岛素泵者要1~2小时测1次血糖。
3.与长效胰岛素联合应用者，需先抽普通胰岛素，后抽长效胰岛素，应注意低血糖反应的发生。
4.长期应用易产生胰岛素抗体，此时需改用人胰岛素。
低精蛋白锌胰岛素（中性精蛋白锌胰岛素、中效胰岛素，NPH）
【临床应用】
中效制剂，一般用于轻、中度糖尿病。对一些血糖波动较大、不易控制的糖尿病也适合用本品。
【用法用量】
皮下注射，每日早餐前半小时注射1次，一般从少剂量大约20单位以下开始，用量根据病情而定。如每日用量超过40单位者，可分2次注射。对较重的病人，可与普通胰岛素合用。因本品静置后分为两层，用之前必须摇匀，即刻注射，注射用器消毒时不要用碱性物质。
【不良反应】
1.过敏反应
如注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。
2.低血糖反应
轻者出现饥饿感、出汗、心悸、乏力等症状，给予糖水或进食后即可好转；重者出现烦躁、意识障碍、昏迷、休克等，应立即抢救。
3.胰岛素性水肿，为暂时性。
4.屈光失调发生远视，病人出现视力模糊，但仅为暂时现象。
5.局部反应注射部位可出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。
6.胰岛素耐受性在少数病人中发生。
【注意事项】
1.单独用本品适用于轻症的糖尿病的治疗，早餐前应用，可以控制一天的血糖高峰。
2.血糖较高的患者，每日2次应用，有时不能很好地控制餐后血糖，要与普通胰岛素合用。
3.晚餐前应用者，注意监测睡前血糖及夜间血糖，防止低血糖的发生。
4.本品与普通胰岛素联合应用时，应先抽普通胰岛素，后抽本品。
5.本品作用缓慢，不适用于治疗糖尿病急、重症并发症，如糖尿病酮症酸中毒等。
精蛋白锌胰岛素（精锌胰岛素、长效胰岛素，PZI）
【临床应用】
为长效制剂。适用于轻、中度糖尿病患者的胰岛素治疗，也适用Ⅰ型糖尿病及口服药失效的Ⅱ型糖尿病的治疗。
【用法用量】
皮下注射，每日1次，早餐前半小时注射，本品与普通胰岛素合用，用量比约为1：2或到1：3，于早餐前半小时皮下注射1次，晚餐前仅用普通胰岛素即可。
【不良反应】
过量可引起低血糖。偶有注射部位皮肤过敏、皮疹等。很少发生脂肪萎缩及抗胰岛素等不良反应。
【注意事项】
1.与短效胰岛素合用，应先抽短效的再抽长效制剂。
2.因本品为长效制剂，不宜应用过量，防止发生低血糖反应。
3.不适于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等的治疗。
4.对于糖尿病伴有黎明现象者，可在晚餐前加用本品，能很好地控制清晨血糖。
单组分人胰岛素（中性人胰岛素，诺和灵R，优泌林R）
【临床应用】
本品为短效胰岛素，是目前糖尿病用胰岛素治疗最有效、最主要的药物。适用于：
1.Ⅰ型糖尿病：需长期用药。
2.Ⅱ型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不好者，已发生了糖尿病的严重并发症，需用胰岛素治疗。
3.糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷。
4.妊娠期糖尿病、分娩，因伴发病需外科治疗的围手术期、大手术前后。
5.全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
6.纠正细胞内缺钾及高钾血症，防治心律失常。
7.用胰岛素休克疗法控制精神病症状。
8.做胰岛素低血糖试验诊断垂体内分泌疾病。
9.更适用于用其他胰岛素发生变态反应、脂肪萎缩等的糖尿病人。
【用法用量】
剂量与用法同胰岛素。皮下注射：三餐前15~20分钟注射，注意从小剂量开始。如病人原来用普通胰岛素改用本品时，根据当时胰岛素制剂的剂量、种类、纯度等，可能需适当减少本品用量。对糖尿病急、重症可静滴本品。
【不良反应】
同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】
1.本品可与低精蛋白锌人胰岛素注射液联合应用，根据患者的具体病情选择短效和中效的量，如本品占30%、50%、70%等。
2.伴有黎明现象者，可与中效胰岛素合用控制清晨时的高血糖。
3.在开始治疗时如有条件，最好选用人胰岛素，防止出现不良反应及耐药。
低精蛋白锌人胰岛素注射液（诺和灵N，优泌林N）
【临床应用】
为中效制剂，适用于控制糖尿病人的黎明现象，用于胰岛素的强化治疗等。
【用法用量】
血糖持续升高、或有黎明现象者，白天三餐前应用短效胰岛素，在睡前应用4~6单位皮下注射，根据血糖情况调整用量。病情比较轻的患者，1天应用1~2次，可以使血糖控制较为满意；如果餐前及餐后血糖均较高，单用效果不佳，可以与短效制剂合用，不适用于静脉注射。
【不良反应】
同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】
本品可单独应用，睡前用者，应监测夜间血糖，防止低血糖发生；与短效胰岛素合用，应先抽短效，后抽中效。
双时相低精蛋白锌人胰岛素注射液30R（诺和灵30R，优泌林70/30）
【临床应用】
为预混的中效胰岛素，适用于轻、中度糖尿病的治疗，控制黎明现象。
【用法用量】
皮下注射：每日应用2次，早晚比例一般为2：1。
病情较轻者，从小剂量开始，根据病情调整剂量。不适用于静脉注射。
【不良反应】
同胰岛素。注意小剂量应用，过量可引起低血糖反应。
【注意事项】
本品为中效制剂，应用时对餐后血糖控制可能不如速效胰岛素，加量时应注意监测餐前及餐后血糖。原来用短效胰岛素者，血糖控制较理想，胰岛素用量不很大、病人中午注射胰岛素不方便者，可改用此种剂型。
双时相低精蛋白锌人胰岛素注射液50R（诺和灵5OR）
【临床应用】
为预混的中效胰岛素，用于轻、中度糖尿病的治疗，控制黎明现象及餐后高血糖。