护理病历是护士为护理对象解决健康问题、提供护理服务全过程的记录。完整的护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等护理活动的系统记录。护理病历的内容包括入院护理评估表、护理计划单、护理记录表、住院护理评估表、出院护理评估表。
一、入院护理评估表
入院护理评估表又称护理病历首页，是患者入院后首次进行的系统健康评估记录，主要包括护理对象的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态、辅助检查评估结果等（见附录二）。
二、护理计划单
护理计划单是护士为患者在其住院期间所制定的个体化的护理计划及效果评价的全面系统的记录。内容包括确立护理诊断的时间、名称、预期目标、护理措施、停止时间、效果评价、护士签名。出现新的护理诊断时，应及时制订出相应的护理计划并做好记录。
【本章小结】
习题
一、选择题
【A型题】
1．护理程序的理论框架是
A．一般系统论
B．基本层次需要论
C．沟通理论
D．应激理论
E．适应理论
2．健康资料的直接来源是
A．亲属
B．患者本人
C．心理医生
D．同事E
．保姆
3．下列资料中，属于客观资料的是
A．上腹胀痛
B．头痛剧烈
C．恶心
D．血压增高
E．焦虑
4．属于医护合作性问题的是
A．皮肤完整性受损：压疮与局部组织长期受压有关
B．清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关
C．潜在并发症：肠梗阻
D．胸痛：与心肌缺血有关
E．家庭应对效能低
5．护理评价中最重要的是
A．护理目标的评价
B．护理措施的评价
C．护理过程的评价
D．护理效果的评价
E．护理评估
6．张先生，44岁。因“转移性右下腹疼痛8小时”急诊入院，诊断“急性阑尾炎”，查体：急性病容，表情痛苦，蜷曲体位，体温39.8℃，右下腹压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性。对该患者护理诊断的描述，正确的是
A．急性阑尾炎
B．腹痛：炎症引起
C．高热：T39．8℃，由于阑尾炎症所致
D．体温过高：T39．8℃，与阑尾炎有关
E．萎靡：由于高热、疼痛所致
7．王女士，68岁，昏迷。评估确认患者存在以下护理问题，你认为应优先解决的问题是
A．体温升高
B．语言沟通障碍
C．清理呼吸道无效
D．皮肤完整性受损
E．营养失调，低于机体需要量
【B型题】
8-10题共用备选答案
A．姓名、性别、年龄、民族、职业
B．患病史、婚育史、过敏史、手术史
C．体温、脉搏、呼吸、血压
D．经济状况、工作环境、医疗保险待遇
E．WBC16500/mm3
8．属于患者一般资料是
9．属于过去健康状况是
10．属于社会状况是
二、简答题
1．护士在收集有关患者排泄型态的资料时主要评估哪些内容？
2．简述护理诊断与医疗诊断及合作性问题的区别。
3．护理诊断的相关因素有哪些方面？请各举一例。
4．书写护理诊断的注意事项有哪些？
5．制定护理目标的意义是什么？要求有哪些？
6．护士在制定护理措施时应注意哪些问题？
7．常用护理记录的方式有几种？
8．护理病历有哪些种类？
三、案例分析题
患者男性，68岁，慢性支气管炎24年，主诉发热，咳嗽，咳黄色粘痰3天，自觉咳嗽无力，痰液粘稠不易咳出，稍微活动即感呼吸困难。有烟酒嗜好，吸烟45年，每天1包，难以戒除。体检：体温38．5℃，精神萎糜，皮肤干燥，口唇略发绀，肺部听诊可闻及干、湿啰音。
讨论：以上资料属于主观和客观的资料分别有哪些？请按功能性健康形态对上述资料进行分类。写出可能的护理诊断并进行排序，制定出护理目标和护理措施。
（吴蓉）
附录一 155项护理诊断一览表（2001～2002）
（按NANDA分类法Ⅱ排列）
领域1：健康促进（Health promotion）
执行治疗方案有效（Effective therapeutic regimen management）
执行治疗方案无效（Ineffective therapeutic regimen management）
家庭执行治疗方案无效（Ineffective family therapeutic regimen management）
社区执行治疗方案无效（Ineffective community therapeutic regimen management）
寻求健康行为（具体说明）（Health-seeking behaviors［specify］）
保持健康无效（Ineffective health maintenance）
持家能力障碍（Impaired home maintenance）
领域2：营养（Nutrition）
无效性婴儿喂养型态（Ineffective infant feeding pattern）
吞咽障碍（Impaired swallowing）
营养失调：低于机体需要量（Imbalanced nutrition：less than body requirements）
营养失调：高于机体需要量（Imbalanced nutrition：more than body requirements）
有营养失调的危险：高于机体需要量（Risk for imbalanced nutrition：more than body requirements）
体液不足（Deficient fluid volume）
有体液不足的危险（Risk for deficient fluid volume）
体液过多（Excess fluid volume）
有体液失衡的危险（Risk for fluid volume imbalance）
领域3：排泄（Elimination）
排尿障碍（Impaired urinary elimination）
尿潴留（Urinary retention）
完全性尿失禁（Total urinary incontinence）
功能性尿失禁（Functional urinary incontinence）
压力性尿失禁（Stress urinary incontinence）
急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence）
反射性尿失禁（Reflex urinary incontinence）
有急迫性尿失禁的危险（Risk for urge urinary incontinence）
排便失禁（Bowel incontinence）
腹泻（Diarrhea）
便秘（Constipation）
有便秘的危险（Risk for constipation）
感知性便秘（Perceived constipation）
气体交换受损（Impaired gas exchange）
领域4：活动/休息（Activity/rest）
睡眠型态紊乱（Disturbed sleep pattern）
睡眠剥夺（Sleep deprivation）
有废用综合征的危险（Risk for disuse mobility）
躯体活动障碍（Impaired physical mobilily）
床上活动障碍（Impaired bed mobility）
借助轮椅活动障碍（Impaired wheelchair mobility）
转移能力障碍（Impaired transfer ability）
行走障碍（Impaired walking）
缺乏娱乐活动（Diversional activity deficit）
漫游状态（Wandering）
穿着/修饰自理缺陷（Dressing/grooming self-care deficit）
沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/hygiene self-care deficit）
进食自理缺陷（Feeding self-care deficit）
人厕自理缺陷（Toileting self-care deficit）
术后康复迟缓（Delayed surgical recovery）
能量场紊乱（Disturbed energy field）
疲乏（Fatigue）
心输出量减少（Decrease cardiac output）
自主呼吸受损（Impaired spontaneous ventilation）
低效性呼吸型态（Ineffective breathing pattern）
活动无耐力（Activity intolerance）
有活动无耐力的危险（Risk for activity intolerance）
功能障碍性撤离呼吸机反应（Dysfunctional ventilatory weaning response，DVWR）
组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心肺、胃肠道、外周）（Ineffectiv tissue perfusion［specify type：renal，cerebral，cardiopulmonary，gastrointestinal，peripheral］）
领域5：感知/认知（Perception/cognition）
单侧性忽视（Unilateral neglect）
认识环境障碍综合征（Impaired environmental interpretation syndrome）
感觉紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）（Disturbed sensory perception［specify：visual，auditory，kinesthetic gustatory，tactile，olfactory］）
知识缺乏（具体说明）（Deficient knowledge［specify］）
急性意识障碍（Acute confusion）
慢性意识障碍（Chronic confusion）
记忆受损（Impaired memory）
思维过程紊乱（Disturbed thought processes）
语言沟通障碍（Impaired verbal communication）
领域6：自我感知（Self-perception）
自我认同紊乱（Disturbed personal identity）
无能为力感（Powerlessness）
有无能为力感的危险（Risk for powerlessness）
无望感（Hopelessness）
有孤独的危险（Risk for loneliness）
长期自尊低下（Chronic low self-esteem）
情境性自尊低下（Situational low self-esteem）
有情境性自尊低下的危险（Risk for situational low self-esteem｝
体像紊乱（Disturbed body image）
领域7：角色关系（Role relationship）
照顾者角色紧张（Caregiver role strain）
有照顾者角色紧张的危险（Risk for caregiver role strain）
父母不称职（Impaired parenting）
有父母不称职的危险（Risk for altered parenting）
家庭运作中断（Interrupted family processes）
家庭运作功能不全：酗酒（Dysfunctional family processes：alcoholism）
有亲子依恋受损的危险（Risk for impaired parent/infant/child attachment）
母乳喂养有效（Effective breastfeeding）
母乳喂养无效（Ineffective breastfeeding）
母乳喂养中断（Interrupted breastfeeding）
无效性角色行为（Ineffective role performance｝
父母角色冲突（Parental role conflict）
社交障碍（Impaired social interaction）
领域8：性（Sexuality）
性功能障碍（Sexual dysfunction）
无效性性生活型态（Ineffective sexuality patterns）
领域9：应对/应激耐受性（Coping/stress tolerance）
迁居应激综合征（Relocation stress syndrome）
有迁居应激综合征的危险（Risk for relocation stress syndrome）
强暴创伤综合征（Rape-trauma syndrome）
强暴创伤综合征：隐匿性反应（Rape-trauma syndrome：Silent reaction）
强暴创伤综合征：复合性反应（Rape-trauma syndrome：Compound reaction）
创伤后反应（Posttrauma response）
有创伤后反应的危险（Risk for post-trauma response）
恐惧（Fear）
焦虑（Anxiety）
对死亡的焦虑（Death anxiety）
长期悲伤（Chronic sorrow）
无效性否认（Ineffective denial）
预感性悲哀（Anticipatory grieving）
功能障碍性悲哀（Dysfunctional grieving）
调节障碍（Impaired adjustment）
应对无效（Ineffective coping）
无能性家庭应对（Disabled family coping）
妥协性家庭应对（Compromised family coping）
防卫性应对（Defensive coping）
社区应对无效（Ineffective community coping）
有增强家庭应对的趋势（Readiness for enhanced family coping）
有增强社区应对的趋势（Readiness for enhanced community coping）
自主性反射失调（Autonomic dysreflexia）
有自主性反射失调的危险（Risk for autonomic dysreflexia）
婴儿行为紊乱（Disorganized infant behavior）
有婴儿行为紊乱的危险（Risk for disorganized infant behavior）
有增强调节婴儿行为的趋势（Readiness for enhanced organized infant behavior）
颅内适应能力低下（Decreased intracranial adaptive capacity）
领域10：生活准则（Life principles）
有增强精神健康的趋势（Readiness for enhanced spiritual well-being）
精神困扰（Spiritual distress）
有精神困扰的危险（Risk for spiritual distress）
抉择冲突（具体说明）（Decisional conflict ［specify］）
不依从行为（具体说明）（Noncompliance ［specify］）
领域11：安全/防御（Safety/protection）
有感染的危险（Risk for infection）
口腔粘膜受损（Impaired oral mucous membrane）
有受伤的危险（Risk for injury）
有围手术期体位性损伤的危险（Risk for perioperative-positioning injury）
有摔倒的危险（Risk for falls）
有外伤的危险（Risk for trauma）
皮肤完整性受损（Impaired skin integrity）
有皮肤完整性受损的危险（Risk for impaired skin integrity）
组织完整性受损（Impaired tissue integrity）
牙齿受损（Impaired dentition）
有窒息的危险（Risk for suffocation）
有误吸的危险（Risk for aspiration）
清理呼吸道无效（Ineffective airway clearance）
有外周神经血管功能障碍的危险（Risk for neurovascular dysfunction）
防护无效（Ineffective protection）
自伤（Self-mutilation）
有自伤的危险（Risk for self-mutilation）
有对他人施行暴力的危险（Risk for other-directed violence）
有对自己施行暴力的危险（Risk for self-directed violence）
有自杀的危险（Risk for suicide）
有中毒的危险（Risk for poisoning）
乳胶过敏反应（Latex allergy response）
有乳胶过敏反应的危险（Risk for latex allergy response）
有体温失调的危险（Risk for imbalanced body temperature）
体温调节无效（Ineffective thermoregulation）
体温过低（Hypothermia）
体温过高（Hyperthermia）
领域12：舒适（Comfort）
急性疼痛（Acute pain）
慢性疼痛（Chronic pain）
恶心（Nausea）
社交孤立（Social isolation）
领域13：成长/发展（Growth/development）
成长发展迟缓（Delayed growth and development）
成人心身衰竭（Adult failure to thrive）
有发展迟滞的危险（Risk for delayed development）
有成长比例失调的危险（Risk for disproportional growth）