第一节 糖尿病酮症酸中毒
糖尿病的危害性主要是其并发症，是糖尿病病人致残、致死的主要原因。糖尿病急性并发症死亡率高达20%～70%，需要及时诊断和抢救，因此，对急性及慢性并发症的防治极其重要。糖尿病酮症酸中毒（DKA），属常见的内科急症，多见于1型糖尿病患者，2型糖尿病病人在病情严重或某些应激状态下也可发生。
一、概述
（一）定义
糖尿病患者由于某种原因，引起体内胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素（如胰高血糖素、皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等）分泌量明显升高，引起体内葡萄糖、脂肪、蛋白质急性代谢紊乱达到一定程度而未能及时得到控制，葡萄糖利用明显减少，脂肪分解加速时，酮体生成量超过机体的利用量，因而酮体在机体内聚积，导致血酮体超过正常高限2mmol/L的水平时称为酮血症，尿酮排出增多时称为酮尿症，二者均称为酮症。酮体包括****乙酸、β-羟丁酸和****酸，均为酸性产物，当血酮体大量聚积时发生酸中毒，此时，血酮体常在5mmol/L以上，血PH值低于7.35，临床称为糖尿病酮症酸中毒。
（二）诱因
常见诱因有：①饮食失调或不适当地输注葡萄糖；②错误地减少、中断胰岛素或口服降糖药物治疗；③急性感染及各种应激状态，如心肌梗塞、脑血管意外、创伤、手术、高热、分娩、酒精中毒、精神打击等；④某些药物，如噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等。
感染是引起DKA发生最常见的诱因，约占50%以上，常见的感染部位为呼吸道、消化道、泌尿系统和皮肤等。
二、诊断
1型和2型糖尿病病人都可能发生酮症酸中毒，当患者在上述诱因的情况下，出现以下临床表现，结合实验室检査进行确诊。
（一）临床表现
1.早期症状。原无多饮、多尿者，出现多饮、多尿；原有此症状者明显加重，烦渴、多饮或恶心、呕吐、食欲不振或厌食。约有20%～30%的病人可伴有急腹症症状，胃肠弛缓性麻痹、肠胀气，甚至出现胃肠积液、肠鸣音消失，可能继发于细胞内丢失K+和Mg2+所致，易误诊为急腹症，提示急性胰腺炎征象。
2.皮肤。多温暖、干燥，包括口腔、唇舌粘膜分泌液减少，呈樱红色泽。皮肤弹性差，呈脱水状。双颊潮红、眼球下陷而软。体温多正常或降低，可能与酸中毒时周围血管扩张有关，但由感染诱发的DKA时，体温可高达39℃以上。中枢神经受累所致发热为中枢性体温升高。当突然出现休克时，四肢皮肤则厥冷。
3.呼吸系统。重症DKA表现为呼吸加深加快，呈深大呼吸，常呼出烂苹果样****味，部分病人肺部可出现湿性啰音。
4.中枢神经系统。由于DKA中枢神经系统受抑制而出现倦怠、头痛、神志淡漠、反射迟钝甚至消失、对称性肌张力低下。严重病例意识模糊或丧失、木僵状态，最终昏迷。
5.循环系统。在糖尿病患者动脉粥样硬化和冠心病发生率均明显增高的基础上，DKA时脉搏细弱、颈内动脉内陷、血压下降，尤其是高龄患者可并发心绞痛、心律不齐、心力衰竭，甚至发生急性心肌梗死、心源性休克，必须进行心电监护，防止猝死。
（二）尿液实验室检査
1.尿糖。常为强阳性，在伴肾糖阈增高时，尿糖可为弱阳性、甚至阴性。
2.尿酮。常为强阳性，同样在伴肾糖阈增高时，尿酮为弱阳性或阴性，主要由肾功能不良所致。以β-羟丁酸为主的DKA患者尿酮体检査呈阴性，应检测血酮体。
3.尿量。尿量常增多，24小时可达3000ml～5000ml，但当出现严重休克时，尿量则减少甚至无尿。
4.尿比重。呈浓缩尿，尿比重常增高，有时可达1.045以上。
（三）血液实验室检査
1.血糖。常大于16.7mmol/L（300mg/dl），≥33.3mmol/L者应警惕非酮症高渗性综合征。
2.血酮。常大于5mmol/L（50mg/dl），严重者可高达25mmol/L～35mmol/L。
3.血气分析。由于酸性代谢产物增多而失代偿时，呈现代谢性酸中毒。PH常低于7.35，严重者低于7.1；C02-CP可降低至14.8mmol/L以下，严重者降至9.0mmol/L或更低；HCO3-降至15mmol/L～10mmol/L以下；阴离子间隙（AG）增大，碱剩余（BE）负值增大（可＞-23mmol/L），缓冲碱（BB）明显降低（＜45mmol/L）。
4.血清钾离子。治疗前多数患者血清钾正常或偏高，少数偏低；当治疗后，若补充大量无钾溶液，并由于胰岛素以及碳酸氢钠的应用，酸中毒逐渐纠正，继而发生低钾血症。临床上需密切观察，及时监测血钾，否则，可导致心律异常，甚至心跳骤停。
5.血浆渗透压。多数患者可轻度增高，但严重者也可高达340mOsm/L～360mOsm/L，这主要是由于渗透性利尿失水所致，从而存在高渗状态。国外有人将DKA和非酮症高渗性综合征形象地比喻为“跷跷板的两端”，二者中间为过渡状态，临床诊断时应以主要的一端为主，合并了高渗状态或酸中毒。
6.血脂。游离脂肪酸（FFA）常显著增高，约为正常值4倍，严重者可达35μmmol/L；甘油三酯（**）增高，可达11.3mmol/L（1000mg/dl），胆固醇亦可升高。
7.血尿素氮和肌酐。常因失水、循环衰竭（肾前性）和肾功能不全而升高。经充分补液后可逐渐恢复。
8.血液白细胞。无论有否合并感染，在严重DKA时，多数患者白细胞显著增高，常达15～30xl09、L，尤其是中性粒细胞增高更明显，甚至出现核左移和中毒颗粒，可能与应激状态及血液浓缩有关。
9.血清淀粉酶。DKA伴有明显腹痛，疑似急腹症时，血清淀粉酶如有明显增高时，常提示伴发急性胰腺炎。
三、防治
（一）处理原则
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最为常见的急性并发症，也是内科常见的急症之一，死亡率为1%～5%，一旦确诊应立即住院抢救治疗，不可延误救治的时机。
处理原则：①应用小剂量胰岛素持续静脉滴注，加强组织对糖的利用，阻止酮体生成并促进酮体的利用；②补液、纠正脱水及电解质紊乱，恢复血容量；③针对诱发因素进行治疗，处理并发症。
（二）预防
（1）要在医师指导下正规治疗糖尿病，使血糖长期控制在允许的范围内。
（2）尽量避免诱发糖尿病酮症酸中毒的因素，一旦发生要积极及早治疗。
（3）发生感染性疾病要及时处理。
（4）应激情况下要妥善控制好血糖。
（5）不应随意中断胰岛素或口服降糖药物。如遇病情有变化或有感染等加重糖尿病病情的因素时，应调整治疗方案或增加胰岛素用量。
（6）糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及降糖药物使用之间的关系，一定要注意生活及饮食的规律性，适量运动，按时服药。