第三节 妊娠与糖尿病
一、糖尿病与妊娠之间的关系
糖尿病和妊娠的关系有两种情况，即：糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病（GDM）。
1.糖尿病合并妊娠。系指在妊娠前，已诊断患有1型或2型糖尿病。患病率因不同地区、种族、年龄等因素而不同，估计约有1%的育龄妇女患有显性糖尿病，其中，约25%为1型糖尿病，育龄期妇女也可患有2型糖尿病，并可能已经口服降糖药物治疗。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。分娩后恢复妊娠以前的治疗。
2.妊娠糖尿病（GDM）。系指在妊娠期间初次发生或初次发现的糖尿病或葡萄糖耐量减低（IGT）的统称。妊娠糖尿病不能除外部分在孕前就已经存在的2型糖尿病或IGT者，通常没有症状，在进行与妊娠相关的医疗检查中才被发现。妊娠糖尿病通常在妊娠的第2～3个月内被察觉，此阶段胎盘可以合成某些类固醇激素（如雌激素、孕激素、胎盘催乳素等），从而引起胰岛素抵抗和高血糖。妊娠糖尿病的发病率因不同的诊断标准、种族、年龄、体重、地区和高危因素等而差别较大，多数在1%～5%。有妊娠糖尿病高危因素者发生妊娠糖尿病的危险性明显增高，如有妊娠糖尿病史者以后再次怀孕，妊娠糖尿病的复发率高达2/3。
妊娠糖尿病者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，而仅部分患者需要使用胰岛素治疗。妊娠糖耐量减低者，也可导致母儿多种并发症的发生，应按妊娠糖尿病处理。多数妊娠糖尿病患者在分娩后恢复正常，只有少数妊娠糖尿病患者（25%～50%），分娩后转为永久性糖尿病。
二、妊娠糖尿病的筛查、诊断及转归
（一）妊娠糖尿病的早期筛查
1.妊娠糖尿病高危妇女筛查。在妊娠妇女中，目前，还没有对糖耐量减低进行普遍性筛查的国际性推荐意见，多数学者建议，将有效的筛查集中在高危人群中。若发觉尿糖（+），并进行随机的血糖测定，如果随机血糖為7.2mmol/L，应当进行口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。
妊娠糖尿病高危妇女：①超过30岁的妊娠妇女；②糖尿病家族史，尤其是一级亲属患糖尿病史；③曾经有妊娠糖尿病病史者；④有临床糖尿病症状者；⑤连续2次或2次以上空腹晨尿糖（+）者；⑥肥胖者（妊娠前，体质指数＞27或超重＞20%）；⑦曾经分娩的新生儿＞4Kg者；⑧有原因不明的异常分娩史者，如流产、早产、死产、死胎、畸胎与巨大胎儿史；⑨本次妊娠有羊水过多和/或巨大胎者；⑩反复发作念珠菌性****炎及皮肤疖肿、毛囊炎等感染者。
2.对每位孕妇进行妊娠糖尿病普查。多数妊娠糖尿病无任何症状和体征，且空腹血糖多为正常，若仅筛查妊娠糖尿病高危因素者，可能造成漏诊，宜对每位孕妇进行普查妊娠糖尿病。目前，普遍采用75g-OGTT进行筛查。美国糖尿病协会（ADA）推荐，所有妊娠2448周的妇女都应进行筛查试验，推荐进行50g-OGTT（不一定要求空腹）；服糖后lh，血浆葡萄糖水平咨7.8mmol/L被认为是诊断阳性试验的指征；阴性者再于孕周复测，约8%首筛阴性者于复筛时转为阳性，已诊断的糖耐量减低中约1/3者可转为妊娠糖尿病。
妊娠糖尿病高危因素者，宜更早（＜24孕周）筛查，因其妊娠糖尿病发生率明显增高，如有妊娠糖尿病史的再次妊娠者，早期复发率为5.1%，最终复发率可高达50%。妊娠糖尿病者产后应常规每年复查1次75g-OGTT，应尽早诊治2型糖尿病，临界值同非孕期标准。
（二）妊娠糖尿病的诊断
到目前为止，对于妊娠糖尿病诊断所使用的葡萄糖负荷试验，还没有一致的国际标准。目前，在除美国之外的世界各国，妊娠糖尿病诊断普遍采用1999年WHO的糖尿病诊断标准，采用75g-OGTT方案（美国使用100g-OGTT）。诊断标准同非妊娠成人糖尿病。
（三）妊娠糖尿病的转归
分娩后大部分妊娠糖尿病患者，血糖恢复正常或持续糖耐量减低，只有少数患者发展为永久性糖尿病。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型的糖尿病病因，只是在妊娠期间未显现出来，因此，在妊娠结束6周后，必须重新作出诊断和分型，诊断方法和标准与非妊娠成人糖尿病相同。
妊娠糖尿病患者有以下的转归：①永久性糖尿病：约25%～50%发展为2型糖尿病，仅有少数为1型糖尿病或其他类型的糖尿病；②空腹血糖异常（IFG）；③糖耐量减低（IGT）；④血糖正常：大部分妊娠糖尿病在分娩后血糖恢复正常。有妊娠糖尿病史者，每年进行一次75g-OGTT具有重要的意义。
三、糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病的危害
已知患有糖尿病的妇女中，妊娠对于母亲和婴儿均构成了潜在的危险。婴儿先天性畸形的发生频率，是非糖尿病母亲婴儿的3倍，围产期死亡率和发病率增加了4倍。妊娠糖尿病大多数在分娩后高血糖可恢复正常，并不永久性地影响母亲的健康，但对于胎儿和新生儿的发育有明显影响。与非糖尿病孕妇比较，妊娠糖尿病孕妇围产期并发症的发病率和死亡率只有轻度升高。但是，在没有得到良好血糖控制的妇女中，巨大胎儿在分娩时是一个最主要的问题。
无论是糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，高血糖对母亲、胎儿均有不利的影响。对母亲的影响包括：代谢并发症，产科并发症，糖尿病并发症和高血压。对胎儿的影响包括：先天畸形，胎儿生长异常，巨大胎儿，新生儿问题，在子女中糖尿病的发病。统计表明，糖尿病患者妊娠后的流产、早产和死胎率高于正常妊娠组，胎死宫内常发生在妊娠36周以后。妊娠高血压综合征约为非糖尿病孕妇的3-5倍，羊水过多的发生率约为10%，产科感染的发生率高，并成为糖尿病妊娠妇女的主要死亡原因之一。
（一）对母亲的影响
1.代谢并发症。妊娠对母体糖代谢的影响变化如下：①妊娠早期时，由于母体和胎儿的需要，消耗大量热量，加之妊娠反应如恶心、呕吐使热量摄入不足，若补充不足时，可出现低血糖症；此外，脂肪利用增多，易发生饥饿性酮症。②随着妊娠的进程，胎盘分泌胰岛素拮抗激素如胎盘泌乳素增加，并产生胰岛素水解酶，加之体内血中皮质醇、儿茶酚胺、泌乳素、胰高血糖素等升糖激素的增加，从而引起胰岛素抵抗，血糖升高。常于合并其他严重疾病（如感染等）时，或者延误糖尿病的治疗时易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA），尤其在妊娠前半期多见。糖尿病酮症酸中毒对于孕母和胎儿的生命均构成了危险，是妊娠不良预后的征兆，应积极治疗。③分娩期血糖波动较大，分娩后随胎盘的娩出，体内胰岛素拮抗激素迅速减少，高血糖状态得以缓解，胰岛素用量要及时减少或停用。代谢控制不佳的糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者中，孕母的并发症发生率较高，如高血压、先兆子痫、尿路感染、早产、剖宫产及其手术并发症和转为永久性糖尿病等。妊娠糖耐量减低者，也可致先兆子痫与胎膜早破等孕母并发症发生率的增高。糖耐量降低与高胰岛素血症并存是导致孕母并发症的主要原因。
2.糖尿病并发症。过去对已存在任何糖尿病并发症的妇女，如视网膜病变、肾病、心血管疾病等禁忌妊娠。目前认为，只要血糖控制良好，并且并发症稳定，是可以妊娠的。
（1）视网膜病变：是最常见的糖尿病并发症，当增殖性视网膜病变或不常见的黄斑病变已经被恰当地治疗后，妊娠使病情恶化的可能很小，因此，在妊娠前建议治疗视网膜病变以后再受孕。在妊娠期间，潜在的视网膜病变有可能进一步发展，但是通常在分娩后恢复。视网膜病变的发展伴随有视网膜血流量的增高，这是由于高血糖症、高血压和妊娠本身造成的。孕前及妊娠期间对高血压和高血糖的控制，有助于预防视网膜病变的发展和恶化。
（2）糖尿病肾病；糖尿病肾病患者，妊娠对于孕母和胎儿的预后均是不良的，只有很少数糖尿病肾病妇女试图怀孕，应当在专业化的医疗中心接受治疗和监护，最主要的危险是先兆子痫。
（3）周围神经病变：妊娠的影响不大。
（4）大血管并发症：较为少见，心肌梗塞与妊娠并不相矛盾，但在妊娠之前，仍需要对其心脏功能作出评估。
3.产科并发症。与糖尿病妊娠相关的产科并发症，有由妊娠诱发的高血压和先兆子痫，羊水过多，感染等。另外，巨大儿的安全分娩也是一个重要问题。
（1）高血压：为常见的并发症，糖尿病是先兆子痫或高血压病发生的危险因素，妊娠高血压综合征发生与糖尿病微血管病变过程密切相关，最主要是早产，所以，应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂等降压药物。
（2）羊水过多：在正常孕妇中，羊水过多的发生率为1%～2%，而在糖尿病孕妇中为5%～18%。这一并发症的发生经常伴随着母体较差的血糖控制，并与胎儿中枢神经系统和胃肠道的先天畸形相关。羊水过多的妊娠中，巨大胎儿和新生儿低血糖症的发病率较高。
（3）感染：与非糖尿病孕妇相比，糖尿病妊娠妇女中感染更为常见，尤其是泌尿系感染，常伴随有较差的血糖控制、早产发生率的增高及围产期孕妇死亡率的增高。
（4）巨大胎儿：巨大胎儿可导致****分娩困难（以肩位难产常见），并且可导致分娩损伤或者胎儿窒息。
（二）对胎儿的影响
代谢控制是决定胎儿结果最重要的因素，高血糖可使胎儿、婴儿产期死亡率和孕妇死亡率均显著高于非糖尿病妊娠。对胎儿的生长发育有显著不良影响的最重要的损伤时期是在受孕后前3个月，因此，在怀孕期间达到良好的代谢控制十分重要，尤其是孕后前3个月0研究表明，糖尿病合并妊娠母婴病死率和胎儿先天畸形发生率，与糖尿病母亲的血糖程度、糖尿病血管病变及胎儿监护措施是否得当密切相关。所以，围产期监测和护理对孕妇和胎儿都十分重要。
1.先天畸形。高血糖有致畸作用，多发生在妊娠初期，胎儿畸形发生率约为非糖尿病孕妇的4～10倍；多为神经系统和心血管系统畸形，消化系统畸形次之。先天畸形是最重要的婴儿死亡原因。
2.胎儿生长异常。包括巨大胎儿、胎儿低血糖、宫内发育迟缓及低体重儿。
（1）巨大胎儿。巨大儿发生率10倍于正常妊娠。胎儿胰腺在孕M周发育成熟，胎儿于28周开始迅速长大。由于妊娠6月以后，若母体的高血糖状态持续存在，使胎儿胰岛β-细胞增生肥大，导致胎儿高胰岛素血症，促进蛋白质与脂肪合成，胎儿体重迅速增长而生长为巨大儿。巨大胎儿已经被认为是轻度妊娠糖尿病的标志。
（2）胎儿发育迟缓。胎儿低血糖、宫内发育迟缓及低体重儿，多见于重症糖尿病合并微血管病变者。与常见的巨大胎儿相比，胎儿生长迟缓几乎只见于长期患有1型糖尿病的妊娠妇女中。由于在宫内生长迟缓的胎儿，许多组织的细胞大小和数量减少，引起脂肪和糖原储存减少，出生时体重非常低。目前研究表明，低体重儿成年后肥胖是2型糖尿病的易患因素，这就是著名的“节约表型”基因假说。
3.新生儿并发症。大多是由妊娠年龄和分娩时母体血糖控制的好坏所决定的，在早产儿中更为常见，早产是引起新生儿死亡率过高的主要原因。新生儿的并发症主要有：
（1）新生儿低血糖症，发生率大约是25%，原因是高血糖对胎儿胰岛细胞持久的刺激，新生儿增生的β-细胞过度分泌胰岛素所致，多发生于出生后1～2小时，母体血糖愈高，新生儿低血糖发生率愈高；
（2）新生儿低血钙、低血镁：于出生后24～72小时时最低，亦与母体血糖水平相关；
（3）新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿红细胞增多症、高胆红素血症的发生率增高。
4.在子女中，糖尿病的发病率。虽然遗传因素使这些子女患糖尿病的机会有轻度增高，但由于有很强的环境因素对1型和2型糖尿病的发生起作用，在糖尿病或妊娠糖尿病妇女的子女中，对糖尿病进行预测是很不准确的。妊娠糖尿病妇女的子女中可能在出生时为巨大儿，巨大儿在青春期时出现肥胖的危险性增高，属于2型糖尿病的高危因素。另一方面，出生时的低体重儿成年后肥胖也容易发生2型糖尿病。
四、糖尿病妇女妊娠前的准备
已患糖尿病的妇女，在怀孕前应当谨慎地计划，怀孕前需要达到良好的血糖控制，这对于计划怀孕的1型糖尿病妇女尤为重要。在妊娠前和整个妊娠期内，达到良好的血糖控制，将显著地降低胎儿畸形的发生率，并且能降低围产期并发症的发生频率。在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施，应告知计划妊娠的妇女，在妊娠期间血糖强化控制的重要性及糖尿病可能对母婴带来的危险性。
在计划妊娠之前，应认真地回顾以下病史和进行相应的检查：①糖尿病的病程；②急性并发症史，包括感染、酮症酸中毒、低血糖等；③慢性并发症史，包括大血管和微血管病变；④详细的糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病及治疗情况；⑥月经、生育、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。
如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：①开始口服叶酸；②停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖；③停用他汀类药物；④严格控制血压＜130/80mmHg，将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂；⑤严格控制血糖、加强血糖监测，保持血糖水平达标；⑥检查有无视网膜病变，并对视网膜病变加强监测和治疗；⑦加强糖尿病教育；⑧戒烟。
五、糖尿病与妊娠的处理原则
妊娠和糖尿病的关系十分密切，属于高危妊娠的范畴，应予以恰当治疗和高度重视。糖尿病孕妇在整个妊娠期保持血糖水平接近正常是非常重要的。应尽早地对妊娠糖尿病进行诊断，并尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理，妊娠糖耐量减低（IGT）应按妊娠糖尿病一样处理。应进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。
（一）治疗目标
无论是糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，治疗的目标都是：达到血糖的正常化，防治并发症的发生和发展，保证足月妊娠（最少38周）。对于患有糖尿病的妊娠妇女，应当对不同类型的糖尿病患者，制订出不同的随访方案，一般1～2周就诊一次。
（二）严格控制血糖
在整个妊娠过程中，应保持血糖和HbAlc均在理想范围，并避免严重低血糖反应的发生。理想的血糖控制目标是：餐前3.9mm0l/L～5.6mm0l/L；餐后2小时为4.4mmol/L～7.8mmol/L。对于不同糖尿病类型的孕妇，采用不同的治疗模式。①1型糖尿病：根据血糖监测的结果调整胰岛素剂量，进行胰岛素强化治疗；②2型糖尿病：终止口服降糖药物，开始胰岛素治疗；③妊娠糖尿病：开始使用饮食治疗，配合适量运动，如果不能达到血糖控制目标，开始胰岛素治疗。
1.口服降糖药。口服降糖药物因可通过胎盘屏障进入胎体，引起胎儿胰岛增生，可导致胎儿畸形，故不主张使用。在受孕之前口服降糖药物治疗者，应转换为胰岛素治疗。
2.胰岛素。胰岛素不通过胎盘，宜在妊娠期全程使用。研究显示，胰岛素泵强化治疗（CSII），可以减少妊娠并发症。
3.胰岛素治疗注意事项。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病胰岛素的治疗原则，与非妊娠的糖尿病者大致相似，但应注意以下几点。
（1）妊娠糖尿病者餐后高血糖远较空腹高血糖多见，故宜使用短效和中效胰岛素（NPH）联合治疗。每天两次的胰岛素注射，有可能较难达到血糖的正常化，目前，每次餐前一天多次的短效胰岛素注射和睡前NPH注射，已被广泛推荐。
（2）妊娠20～30周，糖代谢尚未稳定，胰岛素分泌量和胰岛素的敏感性均下降，故该阶段的胰岛素需求量增加，应频繁监测血糖、尿糖，调整胰岛素用量。孕30周后的糖代谢状态趋于稳定，胰岛素需求量相对一致并少于孕30周前。
（3）胰岛素剂量应因人而异，一般为20U/d～40U/d，以血糖接近正常，尿糖（+）为宜。应在自我血糖监测的指导下，及时对胰岛素剂量进行不断调整。
（4）在孕妇中，最好使用人胰岛素，可以避免动物胰岛素结合抗体的形成，从而避免对胎儿的不良影响。胰岛素类似物（除诺和锐）对胎儿的安全性目前尚无定论，不主张使用。
（5）因妊娠期难以掌握长效胰岛素剂量，为防止使用前后剂量叠加效应所致的不良反应发生，孕期不宜采用鱼精蛋白锌胰岛素（长效）治疗。
（6）使用胰岛素泵治疗（CSII）是理想的手段，这需要细致的带泵前教育和监测。
（7）产前3～7天应停用中效胰岛素，以防分娩后低血糖。
（8）胎盘娩出后，产妇对胰岛素的敏感性迅速恢复，应及时减量或停用胰岛素。
（9）分娩后可改回妊娠前的方案治疗。
4.监测。在患有1型糖尿病、2型糖尿病或妊娠糖尿病的妊娠妇女中，严密的代谢监测是最基本的。由于妊娠时肾糖阈降低，故尿糖监测不能准确地反映血糖水平，应以血糖为准。监测的频率在妊娠期间，推荐全天餐前和餐后1小时（三次正餐）以及在睡前各1次（共7次）的血糖监测。代谢控制稳定者需要每周1个全天的监测；但对血糖起伏波动大、脆性型或不稳定的糖尿病患者，需要更严密的监测，每周需要2～3个全天的监测；围产期应频繁地监测血糖。已证实监测餐后1小时血糖值较餐前更为优越，也优于餐后2小时血糖值监测，因血糖峰值多见于餐后1小时；与空腹血糖值相比较，餐后1小时血糖值与新生儿出生时体重关系更为密切。有效的血糖监测，可明显降低巨大胎儿及其围产儿并发症患病率、剖宫产率及手术并发症率等。清晨首次空腹尿酮体累积量的监测，可了解碳水化合物和热量摄入是否已足够。
（三）饮食计划
理想的饮食治疗是以不引起饥饿性酮体产生及餐后高血糖，并提供足够的热量与合理的营养成分，必需能够满足母体和胎儿的需要为原则。应根据血糖、尿糖和尿酮体结果制订和调整每个个体的饮食计划。饮食控制不宜过严，碳水化合物占50%～55%（主食以300g/d～350g/d为宜）；蛋白质占18%～20%（较孕前增加15g～25g/d），或按1.5g/ICg～2.0g/Kg标准体重给予，优质蛋白质至少占蛋白质摄入总量的1/3；脂肪占30%；并补充高纤维素膳食。对于妊娠前体重正常的妇女，总热量摄入通常每天为30kcal/Kg～35kcal/Kg，肥胖者的热量摄入应较严格地限制，每增1个妊月，热量增加10%～20%。在整个孕期，体重增加控制在10Kg～12Kg。能量的摄入应当少量多餐，如早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐和睡前加餐，早餐应限制碳水化合物的摄入量（仅为总热量的10%），且不含淀粉类食物。此外，孕妇的钙、铁、碘、维生素等需要量增加，可多选用乳类、肝和猪血、海带、绿叶蔬菜等食品，应监测空腹晨尿酮体，如为阳性则应加测每餐前尿酮，据此，调节饮食中碳水化合物的含量。
（四）适量运动
妊娠糖尿病患者若经单纯饮食治疗尚不能满意控制代谢紊乱，需配合适量的运动，可获得较佳疗效。一般来说，患有1型或2型糖尿病的妊娠妇女，可以和糖尿病非妊娠妇女一样进行适当的运动，运动范围和糖尿病非妊娠妇女一样。不必强求孕前从不运动者于孕后参与运动。必须强调运动的安全性，孕期锻炼对胎儿的安全指标是：不引起宫内胎儿窘迫与发育迟滞；不引起新生儿出生时体重过低和宫缩出现。运动时母体心率不大于规定心率，即心率=（220-年龄）x70%，收缩压低于140mmHg。
运动治疗措施尚未标准化，目前，推荐每周3日的锻炼计划，每次持续20分钟，包括缓步行走或同等量活动。其中，以上臂活动仪更适合孕妇锻炼，且较为安全。孕前不喜欢运动的孕妇，也可从短时间活动起始，逐渐增至20分钟。总之，运动锻炼应因人而异。
（五）围产期糖尿病的管理
孕32～36周入院，37～38周分娩最好（以防胎死宫内），在没有产科问题的情况下，分娩最好在妊娠的38周后进行。通常妊娠糖尿病者妊娠可达足月并自然临产，最好从****分娩。但在发生下列情况时，提示可以进行剖宫产：骨盆比例失调，子宫不正常，前置胎盘，明显的巨大胎儿，以前有剖宫产史。随着胎盘娩出后，胰岛素的需求量将会戏剧性地下降，对于妊娠糖尿病的患者，应当停止胰岛素治疗，在1型糖尿病产妇中，胰岛素的需求量将快速地恢复到妊娠前的水平；2型糖尿病产妇恢复妊娠前的治疗。分娩以后，糖尿病的管理原则与一般糖尿病患者相同。应鼓励母乳喂养，因哺乳可降低糖尿病产妇的高血糖，减少胰岛素用量，哺乳期暂停服降糖药，为满足哺乳需要，产妇可继续维持其在孕晚期的饮食计划。
（六）围产期胎儿监护及新生儿的处理
（1）加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况。连续动态监测胎儿胎盘功能：孕妇尿雌二醇监测，自妊娠32周开始每周复查，若连续2次下降超过基础值的50%，应视为高危。
（2）新生儿不论体重如何，均应按照早产婴儿处理。应采取保暖、吸氧等措施，并注意观察新生儿的生命体征变化。
（3）新生儿出生后应常规检查毛细血管血糖，为了防止新生儿低血糖的发生，应早期喂养，在出生后1小时内喂50%葡萄糖溶液数滴，1～2小时后再喂数毫升，以后每小时给5%葡萄糖溶液15ml～30ml，直至正常哺乳时，如已有新生儿低血糖症时应静脉注射10%葡萄糖溶液lOmldOml，以后每2小时喂10%葡萄糖溶液10ml～20ml，连续3天。
（4）检查新生儿是否为巨大儿，有无高胆红素血症、红细胞增多症、低钙血症、透明蛋白膜病、新生儿呼吸窘迫综合征、先天畸形等，并应格外加强护理。早产儿增加了呼吸窘迫综合征（ARDS）发生的可能，通常采用保守处理，如卧床休息、细心监护并检查胎儿健康状态及生理状况，酌情使用皮质类固醇激素及特殊的拟交感神经药物。