中国的医疗支付正面临极大的困境，年轻人口减少，医保开源不力，医院运营模式依赖大处方大检查，节流也不力。中国未来的医疗支付到底走什么道路？发展商保到底能够起到什么程度的额外保障？到底是以公为主还是以私为主？
近日，《中国医疗卫生事业发展报告》发布预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。
面对如此严峻的形势，中央政府力图通过引入商业健康险来缓解目前的困境。在2014年11月发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中，保监会已经明确表示将使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。保监会副主席黄洪在近日的发言中也明确表示，商业健康保险能够有效衔接基本医保、补充医疗保险、医疗救助等医保体系，减轻个人医疗费用支出负担。
保险国十条为商业健康险发展定下方向。可是商业保险能否成为支付的救命稻草？先来看美国的例子。
美国国家的人均医疗投入是其他发达国家的两倍，但在平均寿命、新生儿死亡率，接种率等指标上却低于欧洲发达国家。此外，在奥巴马的平价医疗法案强制规定个人必须拥有保险之前，美国的保险覆盖率低于欧洲发达国家，有大约15%的人没有保险，更有一部分人保障严重不足。相比其他国家，美国的医疗价格也是天价，为什么商业保险为主的美国虽然在医疗上花了那么多投入，效率却不如其他国家？价格也越炒越贵？
这里很重要的一个原因是商业化背后的繁重的行政管理开支。因为美国的商业支付方是多头支付，而不像英国那样，以国家医疗体系NHS为主的支付方式是单一方支付，也就是只有国家。（英国虽然也有商业保险，但作为补充保险出现）多头支付方——保险公司是盈利性机构，追逐利润是天经地义的。市场越大，和支付医疗费用相关的人员开支、理赔运营支付、市场营销、行政支出也纷纷上涨。这和私立医院膨胀是一样的。美国有大约三分之一的医疗费用用在了这些行政性支出上，用以维持这些大机构的运营。
当然，商业化与否也是双刃剑。欧洲的福利虽好，但政府财政压力很大，英国的国家医疗体系不堪负荷，病人经常抱怨等待治疗的时间过长，服务也不够好。虽然以公立为主的单一主体支付方的模式能够一定程度上控制市场的价格和服务成本，并给公民更均衡的保障，但老龄化让整个财政压力变大，未来也有很大的危机。
中国到底走那条道路？中国的医保由于历史原因，缺了一大块，医保建立之后才开始填充资金池，而现在青壮年在减少而老人快速增加，资金池不堪重负。可是中国的盘子太大，虽然医疗服务费用被人为压低，但因为过度医疗加上高额的药品成本，中国人的自付比例是非常高的，面对疾病的财务压力也非常大，服务费用压低并不能改变这个事实。
因此，要这么大的市场在保障已经很不足的情况下转向商业化是很难的。这不仅因为商业化的成本很高，并非普通人能承受起，更是因为商业机构是逐利的，自然追逐风险小的人群，而大量高风险、收入低的患病人群目前保障不足，但占用了大部分医疗支出，这些人的风险是无法被商业化的。因此商业保险只能在风险可控的条件下作为补充，而不是一种替代。
想要走美国的商业化道路，中国可能承担不起多头支付带来的费用增长，也无法保障最基本的医疗需求。而依靠现有资金池的运营模式也是不长久的。因此，未来一方面需要公立体系去托底作为基础，一方面才是把风险可控的部分商业化，相对而言减轻自己在风险可控人群上的压力。
医疗和养老保障大缺口：自由职业者
中国未来有一个人群对健康保障有硬需求，也具备支付能力，但目前他们却被市场忽视了，那就是自由职业者。虽然没有官方的数据显示中国到底有多少自由职业者，但在北上广深一线城市，自由职业者人数呈现增加趋势，这和其他国家年轻人群更加倾向自由职业的趋势是一致的。这里面有一部分自由职业者属于专业型人才，比如艺术家、摄影师、作家，也有大量是小微企业主，或者经营电子商务如淘宝店主，还有一部分则是挂靠性质的销售，比如没有福利的保险销售员，广告代理等。
这部分人中有相当比例其实财务状况不错，但要么是没有机构为其缴社会保障，要么就是小业主（如一两人的公司）出于成本考虑不缴费。但这些人并不是不愿意购买保障，只是要么没有机构为他们服务，要么就是觉得太贵。但这个群体最大的问题是收入不稳定，且没有人为他们提供福利，因此这里未来会产生商业机会，主要是医疗和养老在保险和服务上的机会。
美国事实上已经有类似的案例。根据Freelancers Union 2014的数据，美国有大约5300万自由职业者，占总劳动力人口的三分之一，这个比例相当高。奥巴马的平价医疗法案规定人人必须拥有保险，这打开了自由职业者保险市场，给平台和保险计划带来很大增长。有一家叫Stride Health的公司专门为自由职业者提供选择保险的平台，只要回答一系列简单的问题，Stride Health就可以自动计算出投保人未来一年可能的医疗支出，并根据其风险匹配相应的医疗保险计划。这家公司目前通过work site marketing来销售，这里的work site指的不是直接雇主，而是自由职业者就业的平台。比如最近Stride Health就和Postmate（一家人人送公司）合作，为旗下自由职业快递员提供保险选择平台。
未来特别针对自由职业者的保险产品和服务有很大市场。国家提供的基础保险规定个人的缴费基数，其实并不低，尤其是养老金比例很高。如果可以提供较好的保障和服务，商业保险在这群人身上完全有机会。从日本的数据来看，自由职业者有年轻化的倾向。日本总务省2013的数据显示，日本15—34岁年轻劳动力人口中，自由职业者比例达到6.8%，为历史最高。这和年轻人不愿意受束缚，更愿意追求自己的理想和兴趣有关。中国未来的90后劳动人口也有类似的趋势。因此未来针对这部分人群相对年轻，风险较低的特性而设计的医疗和养老保障产品潜力巨大，且通过相关行业协会或组织销售会有机会。