书城保健养生读《金匮要略》学生活
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第18章 水气病脉证并治(2)

老师回答:如果寸口部出现沉紧的脉象,脉沉表示为有水,脉紧表示为有寒,沉紧相合,寒水交结,积聚于下焦关元,由于初病时比较轻微,由于年轻气盛,并不会感觉异样;等到年老体弱时,由于营卫不调,阳虚而阴盛,导致阴寒内盛,下焦的寒水随着肾气上冲,以致引起咽喉部梗塞,胁下拘急疼痛。

医生误认为是留饮,使用大量泻下药来攻下,但气逆依旧不降,寒水依旧不去,医生又再用吐法,损伤胃气,导致胃气亏虚而烦闷,咽喉干燥想喝水,小便不通利,饮食不消化,水谷精微不能运化,因此面目与手脚浮肿。

医生又用葶苈丸泻水,起初水肿虽然可以稍为消退,但如果稍有不慎,食饮过度,浮肿又恢复与以前一样,兼有胸胁部苦于疼痛,症状如同奔豚病发作一般,水气随着逆气上迫于肺,则出现咳嗽、气喘。治疗时,应当先降其冲逆之气,等待冲气平息后,再治咳嗽,咳嗽停止,则喘息自然痊愈。必须先治冲气、咳嗽、气喘等新病,然后再治水气旧病。

临症意义

本条以一案例论述了水病之证候,形成之过程,误治之情况,施治之方法等,其文甚精辟。然其治疗冲气者,可选用苓桂味甘汤类,治疗喘咳者,可选用小青龙汤、射干麻黄汤类,治疗水肿本病者,可选用真武汤类。

原文

风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之,腹痛者加芍药。

防己黄芪汤方

方见湿病中。

释讲

患风水病,由于水湿在表,故脉浮;由于水湿溢于肌肤,故身体沉重;由于气虚不能固表,故汗出怕风,应当服用防己黄芪汤(益气固表,祛风利水)治疗。

临症意义

既言“风水”,则当有头面、四肢、眼胞肿胀证。本方是治疗风水、风湿之证而属于表虚之常用方剂,症见汗出恶风、身重、小便不利、舌淡苔白、脉浮虚。若湿盛腰腿重者,加茯苓、薏苡仁利水渗湿;若胸腹胀满者,加陈皮、枳壳行气宽中。

原文

风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两大枣十五枚。

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子一枚,炮。风水,加白米四两。

释讲

患风水病,由于风邪侵犯肌表,肺气不宣,故怕风、脉象浮;肺之通调水道功能失司,津液停聚泛溢于肌表,故全身浮肿;风邪在表,里无大热,故口不渴、全身没有大热;风为阳邪,风水搏结于表,郁而化热,故不断地白汗而出,应当服用越婢汤(发汗、利湿、清热)治疗。

将以上5味药,用水6升,先煮麻黄,去水面浮沫,加入其余药物,煮取3升,分3次温服。

怕风的,加入附子一枚(炮)。

风水病,可加白术四两。

临症意义

1.与麻杏石甘汤方的比较:麻杏石甘汤方的组成是,麻黄、杏仁、石膏、甘草;本汤方的组成是,麻杏石甘汤方去杏仁,加生姜、大枣。由于两汤方之药味组成不尽相同,所以它们的主治证候和功用也不相同,麻杏石甘汤方的主治证候是表邪化热、内遏于肺证,以发热、喘急、口渴、苔黄、脉数为主,其功用具有辛凉宣泄、清肺平喘;而本汤方的主治证候是风水表证,以发热、汗出、恶风、一身悉肿、脉浮为主,其功用具有宣肺泻热、利水消肿。

2.本方与防己黄芪汤证的比较:本方证与防己黄芪汤证,其共同点都具有脉浮、恶风、汗出症。但是,防己黄芪汤证是以身重、腰以下肿为特点,而本方证是以一身悉肿为特点;防己黄芪汤证之汗出,是由于表虚不固引起的,而本方证之汗出,是由于内热熏蒸引起的;防己黄芪汤意在益气扶表利水,而本方意在发汗利水清热。

原文

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯芩汤主之。

防己茯苓汤方

防己三两,黄芪三两,桂枝三两,茯芩六两,甘草二两。

上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

释讲

患皮水病,四肢浮肿,这是由于水气流溢在皮肤中,故四肢肌肉轻微跳动,应当服用防己茯苓汤(通阳益气,分消水湿)治疗。

将以上5味药,用水6升,煮取2升,分3次温服。

临症意义

本方与防己黄芪汤的比较:本方是防己黄芪汤去白术加桂枝、茯苓而成,可见本方专主肌表有水气,而防己黄芪汤则主表里均有水气。二者同是治疗水肿病证的常用方剂,防己黄芪汤用于风水表虚证,见有汗出恶风、脉浮身重者;防己茯苓汤用于皮水之病证,见有四肢皮肤肿盛而不恶风者。

原文

里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

越婢加术汤方

于内加白术四两。

甘草麻黄汤方

甘草二两,麻黄四两。

上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重复汗出,不汗,再服,慎风寒。

释讲

患皮水病,表实无汗且兼哭杂里热者,应当服用越婢加术汤(利湿使水从下而去)治疗。如果无热者,可以用甘草麻黄汤(发汗使水从肌表而去)治疗。

将以上2味药,用水5升,先煮麻黄,去水面浮沫,加入甘草,煮取3升,每次温服1升,盖厚被,使身体出汗,如果不出汗的,必须再服1次。应当避免感受风寒。

临症意义

两方证的比较:越婢加术汤治里水有热的汗出、口渴证;甘草麻黄汤治里水无热的无汗、不渴证。

原文

水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风:无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤:浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方

麻黄三两,甘草二两,附子一枚,炮。

上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

杏子汤方

未见。恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。

释讲

患水气病,脉象沉小的,属于少阴。脉浮的表示为风;没有水气而虚胀的,表示为气病。患水气病,发汗后就能痊愈。脉象沉的,应当服用麻黄附子汤治疗:脉象浮的,应当服用杏子汤治疗。

将以上3味药,用水7升,先煮麻黄,去水面浮沫,加入其余2味药,煮取2.5升,每次温服8分,1日3次。

临症意义

1.杏子汤治疗风水之病而其方未见,临床上可用麻黄杏仁甘草汤以代替。

2.水肿与气胀的鉴别,临床上水肿,肿而光亮,按之凹陷不起,小便不利;而气胀,胀而无泽,按之陷下即起,小便通利。

原文

厥而皮水者,蒲灰散主之。

释讲

患皮水病,如果湿热炽盛,阻遏气机,阳气不能布达于四肢,故出现四肢逆冷,应当服用蒲灰散(清除湿热,利水通阳)治疗。

临症意义

1.本条叙证简略,除证见四肢厥冷外,蒲灰散亦见前《消渴小便利淋病脉证并治第十三》以治“小便不利”,是其尚有身体浮肿、小便不利和血气瘀滞等症。

2.水阻阳郁的手足厥冷,应与阳虚气寒的手足厥冷区别,一为实证,一为虚证;一治以通利,一治以温补。

原文

问曰:黄汗之为病,身体肿。发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。何从得之?

师曰:以汗出入水中浴。水从汗孔入得之,宜黄芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍桂酒汤方

黄芪五两,芍药三两,桂枝三两。

上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升。温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。

释讲

有人问:患黄汗,出现身体浮肿,发热汗出而口渴,症状类似于风水病,汗出沾衣,颜色黄如同柏汁一般,脉象沉,这是如何患得的呢?

老师回答:这是由于出汗后,又浸入水中洗浴,水湿从汗孔渗入肌肤所致,应当服用黄芪芍桂酒汤治疗。

将以上3味药,用苦酒1升,水7升,混合后煮取3升,每次温服1升,应该会出现心烦,但服药到6~7天以后,病情就会好转。如果心烦不停止的,是因为苦酒味酸收敛,服用过度,导致湿阻于内,因此心烦。

原文

黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节,食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。

若汗出已反发热者,久久其身必甲错:发热不止者,必生恶疮。

若身重汗出已,辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰臗弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方

桂枝芍药各三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,黄芪二两。

上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾,饮热稀粥一升余,以助药力,温复取微汗,若不汗,更服。

释讲

患黄汗病,症状表现为:两小腿应当寒冷,如果小腿反而发热,则属于疬节病。如果进食后出汗,又经常在晚上睡眠时身体出汗较多的,属于虚劳病。

如果汗出后,反而发热的,日久则身上肌肤粗糙得像鳞甲一般,长期发热不止的,一定会形成恶疮。

如果身体沉重,出汗后,身体感到轻松的,日久必然出现肌肉掣动,胸中疼痛,并且从腰以上出汗,腰以下没有汗,腰髋部胀痛,好像有虫在皮肤里面爬行一样;严重的不能吃东两,身体疼痛沉重,烦躁,小便不通畅,属于黄汗病,应当服用桂枝加黄芪汤(调和营卫,补益阳气)治疗。

将以上6味药,用水8升,煮取3升,温服1升,过一会儿,再喝热稀粥1升余,以帮助药力,盖被取暖使身体微微出汗,如果不出汗,再服1次。

临症意义

黄汗病证的治疗,后世有发展,在药物方面,除选用上述两方之黄芪、芍药、甘草以外,常根据病情,适当配伍茵陈、山栀、黄柏、白鲜皮、防己、赤苓、川木通、淡竹叶等品,以增强除湿清热的作用,临床上可以参考。

原文

师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足;

趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则营卫不利,营卫不利,则腹满胁鸣相逐;

气转膀胱,营卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;

阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;

阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;

实则失气,虚则遗溺,名曰气分。

释讲

老师说:如果寸口部出现迟涩的脉象,脉迟表示为有寒,咏涩表示为血虚。

趺阳脉出现微迟的脉象,脉微表示为脾阳不足,脉迟表示为寒气内盛。寒盛阳虚,不能温暖四肢,因此手足逆冷;手足逆冷表示营卫运行不。,利,营卫运行不利,就会出现腹部胀满、肠鸣;

寒邪传入于膀胱,导致营卫虚弱;阳气不通,不能温暖肌肤则身冷,阴气不通则骨节疼痛:

阳气先通而阴气不随着运行,就怕冷;阴气先通而阳气不随着运行,不能濡养肌肉,就会麻木不仁;

阴气和阳气相互调和,气机才能正常运行,胸中宗气流转,寒气就能消散;

实证的邪气,就会从后阴屎气排出,虚证的邪气,就会从前阴由小便排出,称为气分病。

原文

气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。

桂枝去芍加麻辛附子汤方

桂枝三两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚,麻黄细辛各二两,附子一枚,炮。

上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

释讲

患气分病,由于肾阳不足,肾之蒸腾功能失司,导致水寒之气凝滞于心窝部,故心窝部坚硬,形大如同盘状,边缘如同杯状,应当服用枉枝去芍加麻辛附子汤(温经散寒,通阳化气)治疗。

将以上7味药,用水7升,先煮麻黄,去水面浮沫,加入其余各药,煮取2升,分3次温服。服药后应当会出汗,如同小虫在皮中爬行一般,表示病情即将痊愈的征兆。

原文

心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳米汤主之。

枳米汤方

枳实七枚,白术二两。

上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。

释讲

患气分病,由于脾胃气虚,不能正常转输津液,导致水饮内停于而形成聚积,故心窝部坚硬,像盘那样大小,边缘像圆杯那样坚硬,应当服用枳术汤(行气散滞,健脾化饮)治疗。

将以上2味药,用水5升,煮取3升,分3次温服。如果脘腹部变软,则水饮寒邪应当消散。

临症意义

1.本条未冠以“气分”二字,是本方所治心下坚大如盘之证,无手足逆冷、腹满肠鸣,或身冷,或骨疼,或恶寒,或痹不仁等征象。不同于上条的桂枝去芍药加麻辛附子汤之气分病证。

2.本方枳实用量倍于白术,意在以消磨下气为主;后世张洁古仿本方制枳术丸。白术倍于枳实,意在以健脾补中为主。二方药物虽同,但用量、剂型有别,其功效也有消补急缓之异。