校内伤害事故
编号：091102002
【情况介绍】
2008年10月16日，某小学学生丁某在课间玩耍时不慎摔伤，导致左足骨基底骨折，到医院治疗共计花费603515元。学生家长于2009年1月4日向保险公司提出索赔申请。据了解，2008年9月1日，该学生的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间：2008年9月1日至2009年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元、意外伤害医疗5000元、补充住院医疗60000元。
【理赔结果】
承保保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”该被保险人的治疗费用总计为603515元，扣除医保以外的自费项目954元，剩余金额减去50元免赔额，学生按90％的比例赔付，即：（总费用603515元-医保外自费954元-免赔额50元）×90％＝4528元。
因此，该案最终赔付给被保险人4528元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
保险公司于2009年1月4日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年10月份不慎摔伤，导致左足骨基底骨折，属于被保险人在2008年9月1日—2009年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊医疗，符合2008—2009学年度学平险条款的规定。该案件经过八个工作日的审理及核算，于2009年1月14日办理完毕，向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091302003
【情况介绍】
被保险人张某，男，15岁，某某市某中学学生。2008年11月6日在学校课间活动和同学一起玩耍时，在台阶上蹲坐猛起时造成左膝疼痛，两周后，也就是11月19日疼痛加剧，被送到当地医院检查治疗，诊断为左膝半月板损伤。当时情况为：左膝关节无明显肿胀，前外侧间隙软组织隆起，明显压痛，左膝过屈试验阳性，麦氏征阳性，侧方加压试验阴性。辅助检查：左膝MRI片见外侧半月板体积大，内见异常高密度影。于2008年11月21日下午进行半月板部分切除手术。共计住院7天，产生医疗费用825925元，2008年11月26日治愈出院，并向保险公司提出索赔。该学生家长于2008年9月开学时为其投保了一年期《学生儿童保险》，保险期间为2008年9月11日至2009年9月10日，所交保费30元，保险金额总计15000元。
【理赔结果】
保险公司在接到报案后，核实情况，确定校方无责的情况下，依据《国寿学生儿童保险》条款中保险责任的规定，“在本合同有效期间内，被保险人因疾病或者因遭受意外伤害每次在本公司指定医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在保险金额范围内，按一定比例给付医疗保险金”。最后，保险公司根据客户提供的费用清单，剔除部分超标药费及其他费用，核定赔款金额为72511元，但是由于被保险人投保的《国寿学生儿童保险》意外医疗最高给付5000元，所以最终以5000元赔款送到客户手中。
【案例评析】
风险无处不在。在日常生活中，也许不经意的一个动作，都会导致我们受伤，从而产生高昂的医疗费用，给家庭带来沉重的负担。本案中，被保险人张某就是在玩耍当中，在谁也没有碰他的情况下，站起时由于用劲太猛，结果造成左膝半月板受伤。因此，属于《学生儿童保险》的保险责任范围，保险公司应予以赔偿。
编号：093602003
【情况介绍】
2008年12月10日下午约三点钟左右,某某省某学校学生赵某某在上课时突然从座位上倒下,面色紫绀,鼻腔内流出血性泡沫液体,无呕吐,老师在北京联合风险管理协调员的帮助下立即将学生送某某镇卫生院,经急诊医师检查呈叹息状呼吸死亡,但不明死因。2008年12月10日下午四点多钟某某县公安局法医也赶到了现场,对赵某某进行法医解剖：切开喉头,见被保险人赵某某会咽部至气管内有一异物堵塞,提取见一黄色小气球,大小3×7cm,法医解剖意见,被保险人气管吸入异物(气球)导致死亡。2008年12月10日下午四点钟,保险公司理赔调查组接到北京联合风险管理协调员报案后,调查人员根据报案详细记录有关情况展开调查,2008年12月10号下午四点30分,调查人员前往某某县某某小学及出险人家中调查,找到出险人有班主任了解相关情况,并查看了《某某县公安局法医检验报告书》，与出险情况相符。
据了解，2008年9月开学，该学生家长为其投保了某保险公司《学生幼儿平安保险》，所交保费20元，保险金额为：定期寿险10000元，附加意外医疗3000元，住院医疗20000元，保险期限：2008年9月1日至2009年2月28日止。
【理赔结果】
根据调查人员提供的资料,以及被保险人家长提供的理赔申请材料,确定保险事故性质属于意外死亡后,将理赔款10000元送到了被保险人家长手中，并于2008年12月13日结案。
【案例评析】
根据《学平险》中《意外伤害保险条款》第三条保险责任：“在保险合同的保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，保险公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险金，保险合同对该被保险人的保险责任终止”。
在此案中,被保险人因吸入气球,导致呼吸不畅,突然死亡,属于意外伤害死亡保险范围,保险公司应当承担保险责任，给付意外伤害保险金额。
编号：092202005
【情况介绍】
2009年5月11日被保险人袁某意外摔倒导致头部受伤。家长立即把学生送到当地医院进行了检查，被查出小脑出血，医生建议立即住院手术治疗。并发生住院费用共计837241元，并于2009年5月20日向保险公司提出索赔。
袁某系某某市某某学校三年级学生，该学生家长于2008年9月1日为其投保了一年期《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》，保费15元，保险金额累计2万元，其中身故、残疾、烧伤责任10000元，补充医保住院医疗责任20000元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。
【理赔结果】
按照《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分219933元，自理费用52541元，免赔额100元，其他途径获得的补偿410829元（从医保或者责任方方面），剩余153938元按比例给予报销。
核损金额=〔837241元（住院费用总额）-410829元（统筹基金支付）-52541元（自理费用）-219933元（自费合计）〕=153938元。
医疗费=（核损金额-免赔金额）×赔付比例
45000=（100000-10000）×50%
32363=（53938-000）×60%
合计=45000+32363=77363元
综上所述，保险公司最终赔付袁某77363元，并于2009年6月3日结案。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2009年5月11日，袁某的家长为其投保了学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》第三条规定：“被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见；”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。
在本案中，被保险人袁某在医院确诊需要动手术时，其家长未根据保险公司的要求，在发生保险事故后及时通知保险公司，保险公司的理赔人员也未能第一时间到医院进行调查，后续理赔不能提供详细的资料证明，应扣除相应的查勘费用。北京联合了解到此案件的情况后，多方面积极帮助客户与保险公司进行协商。最后保险公司给予了相应的赔付，共计77363元。
编号：094202003
【情况介绍】
2006年11月17日，某中学学生钱某某在学校考试时，感觉右手右腿疼痛，不能坚持考试，监考老师得到其父亲的电话后，通知其父将其送到县人民医院检查。经县人民医院CT检查诊断为“左侧丘脑内囊豆状核区占位性病变、感染性病变（寄生虫感染）”，并入院治疗。两天后转入某某大学中南医院，经核磁共振检查诊断为“左侧丘脑肿瘤星形细胞瘤”，并住院治疗。11月22日，转到某某同济医院做“左侧丘脑肿瘤星形细胞瘤”切除手术。术后于2007年1月8日转到某某省肿瘤医院进行化疗，以药物维持生命。终因病情恶化，于2007年3月12日医治无效死亡。
据了解，2006年秋季开学之初，该生家长为其购买了某保险公司的《学生平安卡》，保险期限一年，即2006年9月1日至2007年8月30日。保险金额：学生平安保险金额8000元、附加意外伤害医疗保险金额1000元、附加住院医疗保险金额60000元。
【处理过程】
在2006年11月22日转入某某医院做“左侧丘脑肿瘤星形细胞瘤”切除手术后，就已经花掉医疗药费48348元。由于该生的父亲是下岗工人，家庭经济困难，该生的父亲于2007年1月20日以原有的医疗药费发票向承保保险公司申请索赔，在北京联合某某办事处的协助下，承保保险公司在进行调查核实后，根据其家庭实际情况,提前依据《学生平安卡》赔付1641586元的“救命钱”。但因病情恶化，经抢救无效死亡。
【理赔结果】
经承保保险公司调查核实，该生于2004—2006年均购买了“学生平安保险”，其确诊为“左侧丘脑肿瘤星形细胞瘤”，并因此病死亡属条款责任范围内，承保保险公司在请示上级公司同意后，根据条款赔付保险金2441586元（其中住院医疗药费1641586元、死亡保险金8000元），并于2007年7月25日结案。
【案例评析】
“左侧丘脑肿瘤星形细胞瘤”是一种慢性产生的疾病，但因该生在2004—2006年一直坚持购买“学生平安保险”，所以其仍然是属于承保时间范畴之内产生的疾病。该同学在治病还没有结束时，承保保险公司就提前赔付了住院医疗保险金1641586元，是一个善举，为生病学生的家庭给予了一定的经济补偿，为抢救该生的生命提供了经济上的帮助。但由于病情恶化，还是没能挽救学生的生命。从保险角度讲，该生生前投保了学生平安保险，在生病住院后才得以保险公司的赔付，在某种程度上减轻了家庭的经济负担。如果该生没有参加学生平安保险，生病后就不能得到保险公司从经济上的补偿。通过这一案例，作为教育行政主管部门及经纪公司有义务向广大的学生及学生家长宣传保险，动员学生积极购买保险，通过保险化解一定的风险。
编号：091402001
【情况介绍】
卜某系某大学一年级学生，于2008年9月1日投保了一年期《学生幼儿平安保险条款》，保费30元，保险金额分项为身故、残疾2万元，意外医疗2000元，住院医疗3万元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。2008年11月2日，被保险人卜某在上体育课活动中，不慎摔伤。当时同学们立刻送往武警医院治疗，在医生的建议下住院治疗，发生医疗费用共计117352元，并于2008年11月15日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】