该案被保险人住院医疗费用1543891元，统筹支付622266元，个人实际支付921625元，承保公司予以赔付788882元。从该案可以看出，被保险人每年只需交48元保险费，承保公司最高即可承担住院医疗保险金60000元，而现在一般客户都有农村合作医疗（或城镇合作医疗），如果再配有一份学平险，在被保险人发生保险责任事故的情况下，作为被保险人真正支出费用很少，哪怕发生了重大责任也解决了被保险人有病不敢医、不能治的尴尬，体现了商业保险公司的保障功能和社会责任。
虽然学平险能够承担很大的责任，但对于一些当地社会医疗保险，主管部门不予报销的费用，保险公司也是不予承担责任的(免责条款)，如被保险人健康护理等非治疗性行为；被保险人以家庭病床、临床治疗等；被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用；未经保险公司同意的转院治疗;投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；被保险人故意犯罪或者拒捕；被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；被保险人流产、分娩；被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒期间等情况。
作为承保公司，渴求广大学生、家长和老师的理解与支持；作为保险经纪人，更希望在承保公司和学生及其家长之间架设一道“满意”的桥梁！
编号：094202029
【情况介绍】
某某市某某区一所小学学生余某某，在学校交纳学平险保费20元，保额为30000元。同年因患脑炎在当地市中心医院住院治疗，治疗费用共计154180元,由于余某某家住农村，一年的主要经济来源不多只有几千元，余某某家长只好找邻居、朋友借了一部分。出院后，该学校老师协助其家长准备好索赔材料，并交到经纪公司。
【理赔结果】
经纪公司接到报案后，立即把余某某家实际情况向承保保险公司做了说明，保险公司在最短的时间内赔付了余某某医疗费用共计90813元。
【案例评析】
在本案中，该生因患脑炎住院治疗，花去医疗费一万余元。根据《学生平安保险附加疾病住院医疗保险条款》中保险责任的规定，对被保险人累计发生并支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院和特定门诊医疗费用，保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，按保险合同约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金。
在该案中我们应该注意到，余某某的家庭收入不高，因本次疾病更是几乎耗尽了家中的全部积蓄，但是仅仅因为交纳了20元的保险费，就在事故之后拿到了90813元保险赔偿金，几乎相当于他们家庭2年的全部收入，由此可见学平险对于贫困家庭来说更加重要，正因为这样我们公司鼓励所有的学生都加入学平险的保障范围，保护学生、保护学生家庭。
编号：094202048
【情况介绍】
蒋某某，男、年龄6岁，系某某市某某路小学学前二班学生，该学生家长于2008年6月16日为其投保了一年期《中华英才幼儿平安保险条款》，保费38元，保险金额累计68万元，保险期间为2008年6月16日—2009年6月15日。2008年6月，被保险人蒋某某出现的大便出血不止症状，而且出血量达200毫升。2008年6月30日晚，该学生家长带其到某某市中心医院进行检查，在医生的建议下于2008年7月4日转到某某医院儿外科住院治疗，进行手术，发生医疗费用共计2066142元，并于2008年8月1日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《中华英才幼儿平安保险条款》第四款第1条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分医药费570951元，免赔额100元，剩余部分按分级累进制给予报销。
〔医药费2066142-自费部分570951-免赔额100元〕×赔付比例+代查勘费400元
=1485191×赔付比例+400
=1000×055+（4000-1000）×06+（7000-4000）×07+（10000-7000）×08+（1485191-10000）×09+400
=1121672+400
=1161672
综上所述，保险公司最终赔付蒋某某1161672元，并于2009年1月26日结案。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2008年6月16日，蒋某某的家长为其投保了学生平安保险，保险期间为：2008年6月16日—2009年6月15日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《中华英才幼儿平安保险条款》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人蒋某某在投保以前没有某种疾病的病史。因此，被保险人在投保时不存在隐瞒的情况。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人在医院确诊需要动手术时，及时将这一情况通知了保险公司，保险公司的理赔人员也在第一时间前往医院做了调查，为后续理赔提供了详细的资料证明。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人蒋某某出院后，其家长根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。因此保险公司认为被保险人所患疾病引起的住院，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
编号：091402006
【情况介绍】
赵某系某大学一年级学生，该学生于2007年9月1日投保了国寿一年期《国寿学生幼儿平安保险条款》，保费25元，保险金额分项为身故、残疾1万元，意外医疗2000元，住院医疗4万元，保险期间为2007年9月1日—2008年8月31日。2008年2月，被保险人赵某感觉心脏难受速到医院检查，被查出心肌炎疾病，据了解，被保险人赵某在投保以前没有某种疾病的病史，在医生的建议下住院治疗，发生医疗费用共计1580045元，并于2008年2月11日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《国寿学生幼儿平安保险条款》第十条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分110080元，，剩余部分按80%比例给予报销。
〔1580045元-110080（自费部分）-50元〕×80%=1175972元。
综上所述，保险公司最终赔付赵某1175972元，并于2008年4月28日结案。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2007年9月1日，赵某投保了学生平安保险，保险期间为：2007年9月1日—2008年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《国寿学生幼儿平安保险条款》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人赵某在投保以前没有某种疾病的病史、心难受的现象。因此，赵某在投保时不存在隐瞒的情况。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人赵某在医院确诊需要治疗时，及时通知了保险公司，为后续理赔提供了详细的资料证明。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人赵某出院后，根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。因此保险公司认为被保险人所患疾病引起的住院，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
编号：091402008
【情况介绍】
李某系某大学2006级法学一班学生，该学生2006年9月通过北京联合向某保险公司投保了一年期《学生幼儿平安保险条款》，保费30元，保险金额为：身故、残疾2万元，意外医疗2000元，住院医疗3万元，保险期间为2006年9月1日—2007年8月31日。李某预交了四年保费共计120元，已保证四年的续保。2007年7月20日李某患病入院治疗，被诊断为乳腺癌。到2007年9月20日发生医疗费用共计7098096元，并向某保险公司要求赔付。某保险公司以大病第二年不能续保为理由，只赔付有效保险期一年内所发生的医疗费23752元后就拒绝赔付，作为李某保险的经纪人，北京联合协助李某家属多次与某保险公司协调，要求合理赔付未果。李某委托律师于2009年2月27日将某保险公司告上法庭，同时也以协助赔付未果将北京联合作为第二被告告上法庭，要求赔付李某保险金7098096元、交通费2000元、并承担本案诉讼费用。虽然李某将代表自己利益与承保保险公司在诉讼标的没有共同权利义务的北京联合作为第二被告显然是没有法律依据的，但是北京联合一方面积极答辩请求法院驳回李某的诉讼请求，一方面履行保险经纪人的职责积极协助李某诉讼并与保险人的协调工作。2009年4月经李某与承保保险公司协商达成了调解协议，该保险公司公司同意支付第二年的赔付金3万元整，并退还后面两年的保险，不再续保。
【理赔结果】
第一年产生的医疗费用按照《学生幼儿平安保险条款》第十条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分122488元，免赔额50元，剩余部分按80%比例给予报销。
〔4000096元-122488（自费部分）-50元（免赔额）〕×80%=2216173元。
第二年根据双方协商，保险公司按照条款规定，赔偿3万元，并终止保险合同。
综上所述，保险公司最终赔付李某5216173元。并于2009年4月16日结案。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2006年9月1日，李某投保了学生平安保险，保险期间为：2006年9月1日—2007年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《国寿学生幼儿平安保险条款》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人李某在投保以前没有某种疾病的病史。因此，李某在投保时不存在隐瞒的情况。而且《国寿学生幼儿平安保险条款》在其条款中并未提到大病第二年不能续保相关规定，故保险公司应当续保并且理赔。
根据《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人李慧治疗中，根据保险公司的要求，及时提供了治疗期间的理赔材料。因此保险公司认为被保险人所患疾病引起的住院治疗，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
编号：091402009
【情况介绍】