保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金”，以及［平安学生住院医疗保险责任］约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
该被保险人医疗费用共计1319367元，扣除医疗保险范围外的自费金额17084元，合理医疗费用总计为1148527元。先按照［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］，扣除50元免赔额，按90％的比例赔付，即：（5606元-免赔额50元）×90％＝5000元，在附加学生意外医疗保险责任项下给予5000元的满额赔付；合理医疗费用1148527元-5606元＝587927元，该剩余费用按照住院给付比例表中第一级的规定“5000元及以下的部分，按50％的比例给予赔付”、第二级“5000元以上至8000元的部分，按60％的比例给予赔付”即：5000元×50％+87927×60％＝30276元。［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］项下赔付的5000元，与［平安学生住院医疗保险责任］项下赔付的30276元合并计算5000元+30276元＝80276元
因此，该案最终赔付给被保险人80276元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
保险公司于2008年11月5日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年9月份在玩耍时受伤，属于被保险人在2008年9月1日—2009年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊及住院医疗；符合2007—2008学年度学平险条款的规定。由于该案件涉及的理赔金额相对较大，保险公司接到案件后，进行了深入调查，该案件经过十个工作日的审理及核算，于2008年11月17日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091102014
【情况介绍】
2007年9月1日，某某中学某年级学生刘某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2007年9月1日至2008年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元，意外伤害医疗5000元，补充住院医疗60000元。2008年2月9日，该生在乘坐他人驾驶的汽车出行时，与一大货车相撞，致头胸部重伤，当场昏迷，随便被送往某某市红十字会急诊抢救中心进行抢救，被诊断为重度开放性颅脑骨损伤、右侧硬膜下血肿合并脑疝、脑挫裂伤、双侧血胸，住院治疗39天未见好转，至3月19日结束治疗，该生仍旧昏迷，处于持续性植物状态，至2008年8月27日，经司法鉴定机关鉴定为一级伤残。该生家长分别于2008年2月28日、2008年6月26日两次向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安学生意外伤害保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附残疾程序与给付比例表所列残疾程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金”，［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金”，以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
该被保险人共发生医疗费用15250558元。家长分两次向保险公司申请索赔。第一次申请索赔的费用金额为9777981元，扣除医保外自费项目279344元后，合理医疗费用为6984541元。先按照［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］，扣除50元免赔额，按90％的比例赔付，即：（5606元-免赔额50元）×90％＝5000元，在附加学生意外医疗保险责任项下给予5000元的满额赔付；再按照［平安学生住院医疗保险责任］的约定，合理医疗费用6984541元-5606元＝6423941元，该剩余费用按照住院给付比例表中第一级的规定“5000元及以下的部分，按50％的比例给予赔付”、第二级“5000元以上至8000元的部分，按60％的比例给予赔付”、第三级“8000元以上至10000元部分，按70％的比例给予赔付”、第四级“10000元以上至30000元部分，按80％的比例给予赔付”以及第五级“30000元以上部分，按90％的比例给予赔付”的规定，即：5000×50％+3000×60％+2000×70％+20000×80％+3423941×90％＝525155元，加上［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］项下赔付的5000元，共计赔付575155元。
因此，该案第一次赔付给被保险人的监护人575155元。
家长第二次向保险公司申请索赔的费用金额为5472577元。因［平安学生意外医疗保险责任］在家长第一次索赔时，已对被保险人进行满额赔付，所以，第二次索赔根据［平安学生住院医疗保险责任］第五级的“30000元以上部分，按90％的比例给予赔付”即：总医疗费用5472577元-医保范围外的自费项目1145192元＝合理医疗费用4327385元，4327385元×90％＝389465元，因［平安学生住院医疗保险责任］在第一次赔付时，已赔付575155元，即［平安学生意外医疗保险责任］与［平安学生住院医疗保险责任］的合计保险金额65000元-第一次已赔付的575155元＝74845元，所以，第二次应赔付74845元。因此，家长于2008年7月4日领到第二笔74845元的赔付款。至此，对被保险人刘某某的［平安学生意外医疗保险责任］与［平安学生住院医疗保险责任］的保险金额已满额赔付。2008年8月27日，当地一家鉴定中心为刘某某做了司法鉴定，鉴定意见为：刘某某目前的情况符合保险公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级第八项之规定。根据鉴定结果，学生家长于9月27日领到［平安学生意外伤害保险责任］所应赔付的30000元的意外伤害残疾赔偿金。
因此，该案最终对被保险人进行满额赔付，赔付给被保险人的监护人95000元整。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
保险公司于2008年2月28日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年2月份被汽车撞伤导致昏迷，属于被保险人在2007年9月1日—2008年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊医疗；符合2007—2008学年度学平险条款的规定。由于该案件属于重大意外伤害案件，并考虑到被保险人的监护人的实际困难，保险公司在两次接到索赔材料后，都以最快的速度进行审理及核算，保险公司分别于2008年3月4日、2008年6月27日及2008年9月27日向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091102015
【情况介绍】
2008年9月1日，某某中学某年级学生姜某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2008年9月1日至2009年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元、意外伤害医疗5000元、补充住院医疗60000元。2009年3月1日，该学生在小区玩耍时不慎绊倒，摔伤头部，家长立即带其到医院进行检查治疗，医院诊断为轻度颅脑损伤及蛛网膜下腔出血，并要求该生必须住院治疗，于2009年3月11日治愈出院。医疗费用共计1069678元。该生家长于2009年4月2日向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金”，以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
该被保险人门诊加住院费用共计花费1069678元，扣除医疗保险范围外的自费金额97646元，合理医疗费用总计为972032元。先按照［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］，扣除50元免赔额，按90％的比例赔付，即：（5606元-免赔额50元）×90％＝5000元，在附加学生意外医疗保险责任项下给予5000元的满额赔付；合理医疗费用972032元-5606元＝411432元，该剩余费用按照住院给付比例表中第一级的规定“5000元及以下的部分，按50％的比例给予赔付”即：411432元×50％＝20572元。两项赔付金额合并计算5000元+20572元＝70572元。
因此，该案最终赔付给被保险人70572元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所须要的手续。