书城医学黄帝内经1000问
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第16章 脏象要旨(7)

三焦、肾、膀胱的气化虽然主要都是指水液代谢的功能。但三焦是主管体内水液流通和排泄的器官,也是水液流通和排泄的通道,故三焦又有“水道”之称。三焦水道是否通调,与肺的宣发与肃降有密切关系,故称“肺为水之上源”。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”水饮入于胃,脾为胃行其津液,脾气散精,内而脏腑四肢百骸,外而肌腠皮毛使之滋养。另外脾气散精,又能上输于肺,再靠肺气的宣发肃降协调作用,使三焦水道通调,并使下注于肾的水液通过肾的升清降浊功能将浊中之清上归于肺,浊中之浊下注膀胱排出体外。可见在整个水液代谢过程中三焦是贯穿始终的通道,将肺、肾、膀胱等脏器与腠理密切联系起来,所以《灵枢·本脏》篇说:“肾合三焦,膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”肾脏与三焦膀胱密切联系,相互配合。《灵枢·本输》篇又说:“肾合膀胱,膀胱者津液之府也,少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱。”综上所述可以看出,在水液代谢过程中,虽以肾脏为主,以肺之宣降为其动力,而三焦确是贯穿始终的水液通道,所以称三焦为“中渎之府”,有“总司人体气化”的功能。

三焦之气的质态是怎样的?

上焦所出之气像雾,在经文指卫气。《灵枢·决气》:“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是为气。”也是佐证。中焦所出之气像沤发的水泡,经文所言的津液、营气与之相符。下焦所出之气像沟渠排除流动的污秽之物,经文所言渗入膀胱的水液和排出的小便与之相当。正如经文所说:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”

为什么说“夺血者无汗,夺汗者无血”?

汗是津液的转化物,血是津液化赤的红色液体,故血与汗应是同源关系。夺血,疾病或外伤引起严重气血亏损或出血,为夺血;治疗中破血、针刺放血亦为夺血。夺汗,疾病的大汗出,或者治疗的发汗,均为夺汗。失血过多不能用发汗法治疗,汗出过多不能用刺络放血疗法治疗,这是从病理和治疗关系说明了血与汗的同源关系,进一步说明失血时再用汗法,可使津液进一步耗伤;大汗出时津液本已亡失,若用放血疗法则津液耗伤进一步加重。

三焦主持诸气与肺主一身之气有什么不同?

三焦为六腑之一,遍布全身内外上下肌腠之间,为水谷精气、津液和五脏六腑之气出入的通道,“总司人体的气化”。也可以说是体内新陈代谢物质交换的场所。

三焦之所以能“总司人体的气化”,是由于三焦能通行元气,元气根于肾,由先天之精所化生,所以有“肾为气之根”的说法。但元气必须经三焦而分布全身,内而脏腑,外达腠理肌肤无处不到,人体各脏腑组织得到元气的激发,才能发挥其各自不同的功用。《难经·三十八难》说三焦为“原气之别焉,主持诸气”。《难经·六十六难》又说“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”。所以,“三焦主持诸气”,实际上是“元气通路”之意。

“肺主一身之气”,是指肺“司呼吸”,进行气体交换,吸入之清气在肺内与脾运化来的水谷精微相结合,形成“宗气”。《灵枢·邪客》篇曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸。”即宗气的主要功能是推动肺的呼吸和助心气以行血,并通过心脉而布散全身,使人能言、能视、能听等。“肺主一身之气”主要体现在宗气遍布全身的作用,宗气之所以能遍布全身,也与三焦通行元气有关,故“三焦主持诸气”与“肺主一身之气”二者又有着密不可分的内在联系。

为什么说“营出于中焦,卫出于下焦”?

“营出于中焦”的立论有二:一从营气的化源来看,营气源于中焦化生的水谷精微。一从营气的运行始于手太阴肺经,而手太阴肺经起于中焦。

“卫出于下焦”的立论也有二:一是卫气根于肾中阳气。一是卫气的运行,白昼始于足太阳膀胱经而行于阳分,夜晚始于足少阴肾经而行于阴分,其经气自下焦。肾和膀胱出。

另外,还有人提出“卫出上焦”的观点。《灵枢集注》云:“下当作上。”指出“卫者,阳明水谷之悍气,从上焦而出,卫于表阳,故曰卫出上焦”。

卫气究竟出于什么地方?

卫气出上焦,其根据如下:

(1)循行:

上焦之气——《灵枢·营卫生会》:“上焦者出于胃上口,并咽以上,贯膈布胸中,走腋……常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也,故五十度而复大会于手太阴矣。”说明上焦之气与营气伴行,昼夜循行50周。

卫气——《灵枢·营卫生会》:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。”“阴阳相贯,如环无端”说明卫气与营气相伴行,50周而交会。

比较而言二者相同,均与营气相伴行,50周而相交会。

(2)循行环境:

上焦之气——《灵枢·营卫生会》:“上焦者出于胃上口……循太阴之分而行……”

卫气——《灵枢·卫气行》:“卫气……常从足少阴分间行于五脏六腑。”

比较而言二者相同,均在分肉之间循行。

(3)性质:

上焦之气——《灵枢·营卫生会》:“上焦者出于胃上口……此气慓悍滑疾,见开而出,故不得从其道,故命曰漏泄。”《灵枢·平人绝谷》:“上焦泄气,出其精微,慓疾滑利。”

卫气——《素问·痹论》:“卫气为水谷之悍气也。”《灵枢·邪客》:“卫气者,出其悍气之慓疾滑利。”

比较来看两者性质相同,均为慓疾滑利之气。

综上三个方面可以看出,卫气与上焦之气各方面均相同,上焦之气出于上焦,同理求证,卫气必然出于上焦。经曰:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉……循下焦而渗入膀胱焉。”此句经文说明下焦所出者为尿,而非卫气。

从上述几个方面可以认为“卫气出上焦”,既符合文理、哲理,又符合医理。

什么叫“四海”?

“四海”,即髓海、血海、气海、水谷之海。《灵枢·海论》说:“人有髓海,有血海,有气海。”又说“胃者,水谷之海;冲脉者,为十二经之海;膻中者,为气之海;脑为髓之海。”胃主受纳水谷,称水谷之海;冲脉上循脊里与十二经脉会聚而贯通全身,为十二经脉之海,又称血海;膻中位于上焦,积聚宗气,称为气海;脑为髓聚,故称为髓海。“四海”功能正常协调,则维持人体正常生命活动,若“四海”功能偏盛偏衰,则出现各种病变。《灵枢·海论》说:“气海有余者,气满胸中悗,急息面赤;气海不足则气少不足以言。血海有余,则常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病。水谷之海有余,则腹满;水谷之海不足,则饥不受谷食。髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”这是“四海”发生病变的种种临床表现。

什么叫“三余”?

“三余”是指发、齿、爪。“发为血之余”、“齿为骨之余”、“爪为筋之余”。发,又称“血余”,为肾之外华;齿为骨之余,肾主骨生髓,发与齿的生长脱落与肾的精气盛衰密切相连。所以《素问·上古天真论》说男子“八岁肾气实,发长齿更,七八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八,则齿发去”。女子“七岁,肾气盛,齿更发长;三七肾气平均,故真牙生而长极,四七……发长极;五七,发始堕……六七,发始白……”临床常见,青年或壮年因肾精气虚而发脱齿摇。日常生活中也可偶有年过半百之人,齿不摇发不脱,这主要是人老但肾中精气尚且充沛之表现。

爪,即手足指甲,为筋之余。爪为肝之外华,《灵枢·本脏》篇说:“肝应爪,爪厚色黄者胆厚,爪薄色红者胆薄。”这种说法虽然不能客观地去测定,但说明爪与肝胆关系的密切。临床常见因肝血不足,爪甲失去濡养而焦干、脆裂或变形。

女子胞的主要生理功能是什么?

女子胞,又名胞宫、胞脏、子宫、子脏等。为奇恒之腑之一,主月事和孕育胎儿。从现代生理学来看,它应包括妇女整个内生殖器官。

女子胞与肾脏及冲脉、任脉关系最为密切,因为人的生殖发育机能由肾的精气所主,而冲、任二脉同起于胞中,当肾中精气旺盛,冲任二脉气血充盈时,则月经守信按月来潮,便具有生殖和养育胞胎的能力。《素问·上古天真论》说女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。若肾中精气不充,冲任二脉气血不足,就会出现月经不调、经闭或不孕等症。

此外,女子胞与心、脾、肝三脏的关系也很密切,因月经来潮,以及胎儿的充养均依赖营血。心主血脉,肝主藏血,脾统血又是生血之源,所以当心、肝、脾三脏上述功能失调时,亦往往影响胞宫的生理功能。如常见的心脾两虚证,因化血无源,或思虑太过,心血暗耗,而至月经量少、衍期或经闭;若脾气虚不能统摄血液,而致月经淋漓不止,若脾气虚而中气下陷,还可导致胞宫脱垂,若肝气郁结疏泄失职,致血瘀不行,则经闭,或血瘀胞中等。

女子胞为奇恒之腑之一,主月事和孕育胎儿。如此来说,男子的奇恒之腑也应是六个,有人认为应包括“精室”,或泛指睾丸、附睾、精囊、前列腺等,也有生殖繁衍后代的作用,也能与肾的精气和冲、任二脉密切相关。《医经精义》说:“前阴有精窍,与溺窍相附,溺窍内通膀胱,精窍则内通胞室,女子受胎,男子藏精之所,尤为肾之所司”,即指此而言。

六气严重不足有什么表现?

(1)精脱则耳聋。

(2)气脱则目不明。

(3)津脱则腠理开,汗大泄。

(4)液脱则骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸。

(5)血脱则色白天然不泽。

(6)脉脱则脉空虚。

精的含义及生理功能是什么?

精是构成人体的基本物质,也是人体各种机能活动的物质基础。《素问·金匮真言论》说:“夫精者,身之本也。”《灵枢·经脉》篇又说:“人始生,先成精。”

人的身体,从外表来看,可以分为头、颈、躯干和四肢几部分。身体的表面是皮下组织、肌肉、骨骼、血液等。在颅腔、胸腔和腹腔内,则分别有脑、五脏、六腑等脏器。上述种种器官虽然形态和功能各不相同,但都是由最基本的单位——细胞所构成,所以说细胞是构成人体和维持生命活动的基本单位。有人形象地称它为人体之“砖”。组成细胞的最基本的成分是蛋白质和核酸。这些概念在现代医学中是很明确的。

中医学中所谈的“精”,虽然也认为是构成人体的基本物质,又是功能活动的物质基础,但不像“蛋白质”、“核酸”、“细胞”等概念那样明确具体。对于中医学“精”的概念,概括历代诸医家的认识有两个:一是广义的概念,系泛指构成人体和维持生命活动的基本物质。从来源上分先天之精与后天之精;从功能上分脏腑之精和生殖之精。先天之精来源于父母,后天之精来源于饮食水谷。即饮食物经消化吸收后,变成水谷的精微物质,进入人体血液中,营养五脏,灌溉六腑,从而保证了人体正常生长发育,以维持人体生命活动。由于这种水谷之精微,是由脾胃与其他脏腑协作所化生,所以称其为“后天之精”。后天之精输布到各脏腑,成为各脏腑活动的物质基础,故又称为“脏腑之精”。它包含血、津液等物质,这些又能滋养生殖之精。二是狭义的概念,指“肾”所藏的生殖之精。此精禀受于父母,是构成人体具有生命活力的原始物质。即《灵枢·决气》篇所说:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”因它来源于先天,并有繁殖后代的作用,所以称“先天之精”或“生殖之精”。

目前,有少数人结合现代医学的观点,认为“精”即是指细胞而言。“先天之精”即是“种质细胞”,“后天之精”即是“体质细胞”。此提法尚有待于进一步研究和被广大学者所确认。

先天之精与后天之精,彼此是相互依存相互促进的。在胎儿形成之前,先天之精为后天之精储备了物质基础。胎儿形成与出生之后,后天之精不断供养先天之精,使之不断得到充养。二者相互依赖,相互为用。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。”说明后天之精不断地充养脏腑,而使机体生长壮盛。同时,脏腑之精充盛,又不断地补充先天之精而蕴藏于肾。所以说,精既是生命活动的基本物质,同时又有生长发育、繁殖后代的生理作用。

气在生命活动中有什么重要作用?

气,在古代是人们对自然现象的一种朴素认识,认为气是构成世界的最基本的物质,宇宙间一切事物和现象都是由气的运动变化而产生的。所以在《公羊解诂》中说:“元者,气也,无形以起,有形以生,造起天地。”在医学领域中则认为气是比精更微小的构成人体的基本物质,并以气的运动变化来说明人体各种生理现象和病理变化。

气的概念,《黄帝内经》中使用极广,有人认为它是《内经》中哲学和医学理论的基石。应该说《内经》发展了古代唯物主义的精气说,从而形成了比较系统的气的理论。从人体生命的产生及形体的构成、各种生理功能、病理变化、精神活动等等,无不用气的理论加以阐述。如《素问·宝命全形论》说:“人以天地之气生。”“天地合气命之曰人。”《六节脏象论》说:“气和而生,津液相成,神乃自生。”《灵枢·决气》篇更具体指出:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉,是谓气。”

综合上述内容,气的概念有两方面含义:一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质。即气是比精更微小、运动能力较强的物质,如水谷之气、呼吸之气等,由于其来源和分布部位之不同,故有着不同的名称,如元气、宗气、营气、卫气等。二是指脏腑组织的机能活动,如五脏之气、六腑之气、经络之气等等。精微之气正是通过脏腑组织的功能活动而表现其存在的。

精和气同是人体生命活动的物质基础,彼此能相互化生,故中医学认为“精能化气,气能生精”。

气在生命活动中具有十分重要的作用,人体的生长、发育、衰老、死亡和疾病的发生发展都与气的盛衰、运动变化有关。《难经·八难》说:“气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣。”

概括气的生理作用,可包括以下六个方面:

(1)气的动力作用:人体的生长发育,各脏腑经络的生理活动,血液的循行,津液的输布,均靠气的激发和推动。若气虚则动力不足,人的生长发育就会迟缓,脏腑经络的功能就会减退,或血行滞缓,或水液不化、津液不布、痰湿内生等。这种机械的动力,中医学认为是气的功能。

(2)气的温煦作用:人体的体温是相对恒定的,不会因外界温度的变动而发生明显变化,体温相对恒定的维持依赖于产热过程与散热过程之间的相对平衡。这种维持体温保持一定恒定也是气的作用。具体来讲,这是由于阳气的温煦作用维持的。《难经·二十二难》说:“气主煦之。”《灵枢·本脏》篇说:“卫气者,所以温分肉……”就是指气的温煦作用。如果阳气不足,气的温煦作用减退,则会出现畏寒、肢冷等阳虚表现。