对我来说承认这点并不困难，这表明我并不像你想象中的那样带有情感偏见。我迟迟不提这些事情，因为一讨论它们，就又得涉及到理论问题。“现在你在想什么？”首先是诊断问题。当分析一个神经错乱的患者时，你希望预先确定——当然在可能确定的范围内——患者适合这种治疗，通过治疗分析可以帮助他。但是，只有当患者真是一个神经症患者时才可如此确定。
“我想我可以从他诉说的症状上判断。”
这正是一个新的复杂的情况出现的地方。治疗的可行性不是总能完全确定的。病人也许表现出神经症的外部特征，而实际可能是别的什么病——是一种不可治愈的精神病的初期或是大脑的破坏作用的初始状态。这种差别——鉴别诊断——便不容易也不能在每一阶段立刻发现。当然，做这类决定的责任只能由医生来承担。正如我所说，这对他来说也不容易。疾病可能在相当一段时间里无恶性表现，只是在最后才表现出危害性。的确，神经症患者最普遍的恐惧就是，害怕自己会精神错乱。然而，如果一个医生一时误诊了这种病或不能确定它，也不会引起什么危害，任何不必要的事都没有做。在此种情形下，分析治疗也不会引起任何危害，尽管会有人说它是不必要的浪费，当然肯定会有很多人责备分析治疗的意外后果。这种责备无疑是不公正的，但这种情况也着实应该避免。
“但似乎希望渺茫。它使我对你所说的关于神经症的起源与性质的理论产生了动摇。”
不是的。它只是再次证明一个事实，即神经症患者是件麻烦事，令包括分析者在内的有关人员非常头痛。但如果我更准确地陈述我的新观点的话，也许我可以澄清你的疑惑。对于我们正在讨论的这类病例来说，更准确的解释应该是，它们容易发展成神经症。但这不是由心理原因造成的，而是由身体原因造成的——即致病因素是物质的而非精神的。你懂吗？
“我懂。但我无法把物质的与心理的协调起来。”
还是可以协调的，假如人们牢记生命物质的复杂性。我们从哪里发现神经症的本质呢？“自我”，这一心理器官的较高级形式（通过外部世界的影响而被抬高的），不能在本我和现实之间实现调和功能。“自我”虚弱时，会从“本我”的某些本能部分退回来。与此同时，它不得不以克己、病兆和徒劳的反向形成等方式承担脱离本我的后果。
“自我”的这种虚弱可在我们每个人的童年中发现。这就是为什么早期经历对今后生活具有如此重要意义的原因。童年时期承受巨大的负荷——在几年里我们身心的发展就要走完从石器时代原始人到现代文明社会参与者之间的遥远距离。同时，我们还得特别避开早期的性本能冲动——在这种重荷下，“自我”在压抑中寻求避难并表现出童年神经症的特征。它还将把这种神经症的后患带入成年期，使我们易受神经疾患之侵扰。一切都取决于成长中的有机体如何受命运的摆布。如果生活变得艰难，如果本能需要与现实要求之间的鸿沟变大，“自我”就不能调和本能与现实的关系。它越努力调和，就越会被从幼儿期遗留下来的神经症倾向所压制。压抑过程不断重复，本能忍痛离开“自我”的控制，沿着退化的道路，寻找自身的替代满足，可怜的“自我”将变成无助的神经症患者。
让我集中谈一下：全部情况的关键点和中心点是“自我”组织的相对强度。我们将发现完成我们关于病因的调查是很容易的。我们已经知道，儿童期“自我”的虚弱、对付早期性冲动的任务和童年期或多或少的偶然经历的影响，是神经机能疾病的一般性原因。但童年生活以前的其他因素是否也起作用呢？例如，本我中的先天力量和不守规矩，从一开始就使“自我”的任务更加艰难，或者由于尚不清楚的原因，“自我”的发展特别虚弱。这些因素必然显示出病因学方面的重要性。在某些病例中，它们还是先验因素。我们一直都是认真对付“本我”的本能力量，如果它已发展过度，治愈的前景将不妙。我们对自我的抑制发展成因仍知之甚少。它们将发展成具有素质基础的神经症。没有这种素质的先天获得的因素的诱发，神经症几乎肯定不会发生。
但如果“自我”的相对虚弱是神经症产生的决定性因素，那么以后的一次躯体疾病也能诱发神经症，假如它能使“自我”变弱的话。这种现象也是经常可以发现的。这种类型的躯体疾病会影响“本我”的本能生活，而且使本能的力量增长到超过“自我”所能控制的极限。在妇女身上，每月的行经与断经的交替出现可能就是这种过程的正常模式。再者，一般的躯体疾病——神经中枢器官的器质性疾病——可以损害心理器官的营养状况，迫使心理器官减弱其功能，遏制其更精细的工作，而这精细工作之一就是维持“自我”的组织。在所有这些神经症病例中，症状表现大致都是相同的，它们总是有相同的心理机制，但正如我们了解的，它们变化多，病因复杂。
“你使我愉快多了！你讲话终于像个医生了。现在我希望你承认像神经症这样一个复杂的医学问题只能由医生来处理。”
我担心你离题太远了。我们正在讨论的是一种症状，所关心的是分析中的治疗过程。我允许——不，我坚持——对于每个需要分析的病例都先应由医生来诊断。幸运的是，我们研究的绝大多数神经症病例都属精神发生的性质，与病理原因无关。一旦医生作了诊断，他就可以将这一治疗放心地转交给一个非专业的精神分析家。在我们的精神分析学会里，常常是这样的。由于医学界与非医学界人员的亲密合作，所担心的失误可以完全避免。如有意外，分析家必须求得医生的帮助。在分析治疗过程中，症状——特别是躯体症状——多半经常会出现。关于这一点，有人怀疑这些症状应属于神经症还是与内部它们独立的器质性疾病相关联。这时，也必须再次由医生来作出判断。
“这就是说在分析过程中，非专业分析家是不能离开医生的。”这又是一个反对非专业人员分析的新鲜见解。
不。这个见解并不是出于上述理由，因为在分析中，专业分析家不会有不同的做法。“我不太理解这一点。”有这么一条技术规则：在治疗中如出现值得怀疑的症状，那么分析家不能依自己的判断来证明，而要听非精神分析专业的医生所提供的报告——或许是一位门诊内科医生的报告——即使这位分析者自己就是一位医生，且精通医术。
“为什么要制定这么一个在我看来如此不适宜的规则呢？”
这不是不适宜，有多种原因要这么做。首先，由同样一个人来做躯体治疗和心理治疗不是一个好办法；其次，由于移情的关系，分析家为病人做身体检查并不合适；再次，既然分析家的浓厚兴趣是强烈地指向心理因素的，那他就有一切理由怀疑自己是否带有偏见。
“我现在非常明了你对非专业人员实施精神分析的态度了。你认为必须有非专业分析者，因你不能指出他们工作中的不当之处。你尽可能地设法为他们开脱，使他们更易立足。但我一点也不明白，为什么非要非专业分析者不可？他们毕竟只能成为二流的治疗家。就我而言，我已准备好把少数已被训练成分析者的非专业人员做个例外来特殊对待。但遗憾的是，没有被培训出的新分析者，因为训练机构没执行义务去训练更多的非专业人员。”
假如可以证明所涉及的一切利益都互相牵制的话，我同意你的说法。我想你会同意这些利益主要有三种：病人的利益、医生的利益和最后但并非不是不重要的——科学的利益，它实际上包括了所有未来病人的利益。让我们来考察一下这三种利益。
首先看病人的利益。对于一个病人来说，只要他被误解的疾病危险在治疗前或治疗过程中被及时的医学报告排除了，那分析者是不是医生对他都无关紧要。对他来说，无比重要的则是分析者应该具备让病人信任的个人素质，他应该具备知识、悟性和能够使他胜任工作的经验积累。假如病人知道分析者不是医生，并且在某些情况下没有医生的帮助都不能工作，这会被认为有损于分析者的权威形象。当然，我们从不忘记告诉病人分析者的资历。我们能使自己坚信职业偏见不会在病人身上产生共鸣，患者乐于接受提供给他们的各种治疗。顺便提一下这种治疗。很久以前是被医学界压制的，现在进行精神分析的非专业分析者并非社会残渣的随意组合，而是受过高等教育的人、哲学博士、教育家，还有一些阅历丰富且具卓越人格的妇女。分析是使分析者形成他的态度以履行他适当职责的最好手段，对于这种分析，分析培训学校的学生不得不服从。
其次关于医生的利益。我认为这种利益不通过精神分析和医学界的合作便不会获得。医学课程长达5年，通过最后考试须学6年。每几年就给学生提出新的要求，不达到要求便在将来被证明无法胜任工作。成为专职医生是非常困难的，这一职业既不令人满意，又得不偿失。如果有人认为医生也应该了解心理疾病的知识是十分合理的，那么，医生不仅要学习医学，而且还要为学习精神分析做准备。这也就意味着要增加课程并相应延长学习时间。我不知道医生们对于这些人主张的学习精神分析的结果是否感到满意，但这问题几乎不能逃避。这是给医生的课程条件如此严重退化的阶段，也是年轻一代被迫尽早独立的时代。
或许你认为在学习医学课程之外不必为精神分析做准备，而认为未来的精神分析在学完医学课程之后接受必要的医学训练更有益。你可能认为在这方面消磨太多的时间没有实际价值，毕竟一个不满三十岁的年轻医生决不会赢得患者的信任，而来自患者的信任正是对患者给予心理帮助的必要条件。我可以这样回敬你，一位初出茅庐的内科医生不能指望患者对自己有什么崇高敬意，但一位年轻的分析者却可在经验丰富的开业医生的指导下在分析诊所工作。
但在我看来，更重要的是你的建议反倒支持了一种能量浪费，而我在这种困境中，实在找不到这种浪费有什么经济价值。确实，分析训练是医学教育领域的捷径，但却是互不相干的。如果——今天听起来这话或许有点奇怪——有人必须建立一所精神分析学院的话，那么在医学院教的东西在这所学院里也必须教。除了深蕴心理学（该学科总是文科）外，还应该有生物学导论、性生活的科学和熟悉精神病学的症状学。另一方面，精神分析指导还应包括一些与医学关系较远，且医生在其诊疗中遇不到的知识：文明史、神话学、宗教心理学和文学。一个分析家除非精通这些课程，否则他弄到手的资料将毫无用处，在医学院校所教的这些补充知识对分析家的目的没有用。有关跗骨解剖、碳水化合物的构造、颅内神经通路的知识及医学在杆菌致病原因和抗杆菌、血清反应、肿瘤等领域的成就——所有这些医学知识（毫无疑问，它们自身具有极高价值）对分析家没用，与他无关，既不会直接帮助他理解和治疗神经症，也不会增强他职业所必需的智能。不可否认，分析家学了许多对他没用的知识，就如同一位医生学习了医学的某一特别门类，例如牙医学；他参加考试，但考试内容并不全是他所需要的，所以，他又得学习许多他的学校教育没有为他准备的课程。但这两种情况又不能相提并论。病理学的重要原理——发炎、化脓、坏死及身体器官的新陈代谢等理论在牙科学中仍很重要。而分析者的经验却是另一回事，有其不同的情况和法则。不论哲学如何忽视身体与心理间的鸿沟，这种鸿沟仍存在于我们的直接经验中，更存在于我们的实际工作中。
试图强迫一个想让别人摆脱恐怖症和强迫症折磨的人去走学院教育的弯路是不公正和不适宜的，这种努力也不会成功，除非彻底压制精神分析学。想象一下，有两条道路通往山顶观看风景，一条短而直接，另一条长且曲折迂回。你竭力用一块禁止通行牌去阻塞那条短路，或许是因为你要保护小路边的几个花圃。但你的禁行牌不会被人理会，除非短路是陡峭艰难而长路坡缓易行。否则，如果迂回的路相反更难走，你的禁牌的作用和你的花圃的命运是可想而知的。我担心你迫使外行人学习医学和我劝导医生学习精神分析一样不会成功，因为你和我都了解人的本性。
“如果你说的没错，不经过特别训练就不能胜任分析治疗，而医学课程又不足以成为从事分析的准备，医学知识在很大程度上对分析家没有必要，那我们怎样才能培养出一个理想的医生，使之胜任他的全部职业活动呢？”
对这个难题我无力解决，而且这也不是我分内的事。我只清楚两件事。第一件事，精神分析令你尴尬，它最好是不存在——尽管神经症患者也令你尴尬。第二件事，如果医生决心忍受一批心理疗法人士的存在（这些人可以解除医生治疗大批心因性神经症的单调与痛苦，并帮助病人康复而经常与之保持联系），那么目前所涉及到的每个人的利益都可以满足。
“这是你对该话题的结束语吗？或者你还要说点别的吗？”
我还有话要说。我要提出第三种利益——科学的利益。我要讲的言论与你无多大关系，但相对而言它对我却很重要。
我们不愿意看到医学侵吞精神分析的局面，也不愿让精神分析仅仅在精神病学教科书里的“治疗方法”的标题下占有最后一席之地，仅包含催眠暗示、自我暗示、劝说疗法，同时还不得不由于无知而感激人类的懒惰和懦弱，感激他们这精神分析如此短命。精神分析理应有更好的命运，它也有希望如此。作为一种“深蕴心理学”，一种潜意识心理理论，精神分析可以独立于所有关于人类文明进化及其主要成分如艺术、宗教、社会秩序等学科之外。依我看，精神分析已经为上述学科在解决本学科的问题方面提供了相当多的帮助，但这不算大。如果文明史学家、宗教心理学家、语言学家同意用手头已有的研究仪器的话，那么精神分析对其他学科的贡献还将更大。治疗神经症仅是精神分析学的应用之一。未来会证明这还不是它的最重要的应用。无论如何，为了这一方面的应用而牺牲其他方面的应用是不对的，因为精神分析也关系到医学的利益。