（第一节）细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏所致，常见细菌为大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等。
主诉
患者表现为寒战、高热，肝区疼痛最多见，其次是由于脓毒性反应及全身消耗，多数患者有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等消化系统症状。
病因
肝脏接受肝动脉和肝门静脉双重血液供应，且胆道与肠道相通，病原菌可由以下途径侵入肝脏。
1.胆道常因胆结石或胆道蛔虫等因素所致胆管梗阻伴发急性化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行侵入肝脏，形成脓肿，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。
2.肝动脉由全身其他部位的炎症经肝动脉进入肝脏形成脓肿。
3.肝门静脉多由腹腔内感染或肠道感染性疾病，如化脓性阑尾炎、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、痔核感染等引起门静脉及其属支的静脉炎，其脱落的脓性栓子经门静脉进入肝脏形成脓肿。
4.淋巴管肝脏附近的炎性病灶如胆囊炎、膈下感染等，细菌经淋巴管进入肝脏形成脓肿。
5.损伤有外伤或穿刺等损伤，细菌经伤口直接进入肝脏，引起感染而形成脓肿。
6.隐源性可能是在机体抵抗力下降时，体内隐匿未被发现的炎性病灶细菌，经血流入肝脏而致。
临床特点
细菌性肝脓肿以男性多见，年龄以20~50岁之间居多。多发性细菌性肝脓肿患者常骤然起病，单发性者发病较缓慢。感染来自肝动脉者，其临床表现虽明显，但常被原发的败血症或脓毒血症症状所掩盖。感染来自肝门静脉者，肝脓肿症状出现较早。
(一)主要表现
1.寒战、高热见于发病早期，是最常见的临床表现。突然出现寒战、高热，体温在38~40曟之间，多呈弛张热型。
2.肝区疼痛因肝被膜急性膨胀和炎症刺激的结果，90%的患者有疼痛的症状。多表现为肝区持续性钝痛，可伴右肩牵涉痛，左肝脓肿亦可向左肩放射。有时因炎性刺激膈肌或感染向胸膜、肺部发展而引起胸痛。刺激性咳嗽和呼吸时疼痛加重。肝区局限性隆起、压痛、叩痛，肝大。
3.消化道症状由于脓毒性反应及全身消耗，多数患者有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐，短期内便可呈现消瘦病容，少数患者有腹泻、腹胀及呃逆等症状。
4.黄疸多见于病情严重或并发胆道梗阻者。
(二)次要表现少数晚期重症患者可出现腹水，以门静脉炎性肝脓肿较多见。腹水的发生可能与以下因素有关。
1.门静脉炎引起门静脉阻塞。
2.多发性门静脉周围脓肿压迫门静脉影响循环。
3.肝脏功能损害致低蛋白血症。
4.当肝脓肿出现并发症时，如脓肿破裂等即可出现相应的腹膜炎、胸膜炎等体征。向邻近脏器穿破，穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘，或穿入腹腔、心包腔；有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺；少数病例可穿入腔静脉、肝静脉、胸导管或腹壁等，也可发生栓塞、血栓形成，以及其他部位形成脓肿。
5.引起肝内血管破裂由胆道排出，即胆道出血者少见。
(三)误诊分析典型的肝脓肿患者根据病史、临床表现、实验室检查及辅助检查，诊断不困难。但是细菌性肝脓肿发病年龄范围广，发生部位深在，多数患者在发病早期应用抗生素，使病情非典型化，临床表现呈现多样性，使肝脓肿的误诊率一直较高。常见误诊原因如下。
1.阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿在临床症状和体征上，有许多相似之处。但仔细询问病史，查体，完善血、便等相关检查，一般不难鉴别。阿米巴性肝脓肿多有阿米巴性肠炎和脓血便病史，形成肝脓肿后，病程多数较长，伴有贫血、肝大等。局部皮肤常有隆起，压痛明显。
白细胞计数增加常不明显，且以嗜酸性粒细胞增多为主。脓肿穿刺典型的脓液呈巧克力色，如果粪便中找到阿米巴原虫或滋养体，将更有助于诊断。
2.膈下脓肿右膈下脓肿常发生在腹内化脓性感染，如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡病穿孔和腹部手术后。膈下脓肿患者多有畏寒、发热等全身脓毒血症表现和压痛、叩痛等局部体征，但其程度都不如肝脓肿显着。
大部分患者往往以胸痛为主要表现，尤其在深吸气时加重。X线检查可发现膈肌运动受限、膈下气液平面等改变。B超和CT检查对肝脓肿与膈下脓肿的鉴别诊断也有重要意义。
3.胆道系统疾病胆石症发作时，全身反应不显着，而疼痛、恶心、呕吐症状突出，而肝脓肿以周身反应为突出表现；急性胆囊炎可触及肿大的胆囊，而肝脓肿肝脏大，胆囊不能触及；由结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，其临床表现有时与肝脓肿相似，但其黄疸明显，B超、CT等影像学检查可发现胆管扩张、胆管内结石、胆管壁增厚等。
4.原发性肝癌当肝癌合并有出血、坏死、感染时，可出现与肝脓肿类似的症状，影像学检查也难以鉴别。但肝癌患者多数都有肝硬化病史，甲胎蛋白大多阳性，血管造影可见肿瘤血管、肿瘤染色等影像。
辅助检查(一)首要检查1.实验室检查可帮助判定患者的炎症严重程度。白细胞计数和中性粒细胞比例多显着增高。红细胞及血红蛋白常降低，重度感染可出现血小板降低。
2.X线检查对诊断有一定价值，可见患侧膈肌抬高，运动受限，或有反应性胸腔积液。肝左叶脓肿可使胃贲门及小弯受压，或使十二指肠球部移位。产气细菌感染时，脓肿内有气体存在。如合并有胸膜炎、脓胸者，则肋膈角消失。
3.B型超声扫描典型的肝脓肿为回声强度减低的暗区，边缘不整齐，形态不规则。脓腔中坏死肝组织碎片多表现为多反射点状回声，液化完全则为较少点状回声液性暗区。较小的病灶可不表现暗区，仅呈散在的反射增强点状回声。
4.CT扫描肝脏CT扫描检查具有多层次立体定位、更为精确的优点。肝脓肿病灶大多是圆形或椭圆形低密度区，急性期CT扫描病灶边界不清，急性期后病灶边界清晰。增强扫描时典型的病变可呈现“双环征暠。
(二)次要检查1.选择性肝动脉造影可从血管分布的改变显示病变。由于它是一种有创性检查，一般不作为常规检查，在必要时可作为一种鉴别诊断的手段。
2.试验性肝穿刺在B超或CT定位下，距病灶最近处进行肝脏穿刺抽脓，对诊断有很大价值。抽出的脓液与阿米巴肝脓肿的颜色不同，因感染的细菌种类不同，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色。抽到脓液后应立即进行细菌培养(包括厌氧菌培养)及药物敏感试验。
(三)检查注意事项1.监测患者血象变化情况，有利于判断治疗的效果及病情的转归。
2.B超检查对直径小于1cm的脓肿有时分辨不清；当处于炎性浸润阶段，有大量坏死组织未完全液化或脓液黏稠时不显示出液性区。
3.X线检查仅能为肝脓肿的诊断提供间接的依据，明确诊断需进一步行超声及CT检查。
4.增强CT检查能够发现小于1cm的脓肿，弥补B超检查的局限性，有助于明确诊断，脓肿定位，制定合理的治疗方案。
5.治疗中及治疗后定期复查超声及CT，有利于判断治疗的效果。
治疗要点(一)治疗原则细菌性肝脓肿是一种严重继发性感染病变，如果早期积极治疗原发病灶，肝脓肿是可以预防的。即使肝内已出现早期感染，给予大量敏感抗生素，亦可避免脓肿形成。一旦形成肝脓肿，应强调早期发现、早期诊断、早期治疗的原则，根据不同的病情、病期、脓肿部位等选择适宜的治疗方法。
(二)具体治疗方法1.全身支持疗法应及时纠正贫血，多次小量输血，尽量采用新鲜血液。补充足够的热量、多种维生素及微量元素，改善营养状况，增强机体的抵抗力。注意纠正水、电解质紊乱。
2.抗感染治疗应用大剂量而且有效的抗生素以控制感染。在选用种类上，应根据细菌培养及药敏结果来选择。如暂无法作细菌培养，可根据感染源分析选用。如感染源不明，可采用联合用药。
3.经皮肝脓肿穿刺引流术既可作为一种诊断手段，又可作为一种治疗方法。适用于单发性肝脓肿且脓腔较大者。
4.腹腔镜引流术适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿，如位于肝左叶、肝右叶前下方等；药物治疗及穿刺引流疗效不良者。
5.肝脓肿切开引流术有两种手术进路，即经腹腔切开引流(多采用肋缘下斜切口)和经腹膜外切开引流术(经右第十二肋骨床切口)，以前者为最常采用的手术引流方法。
6.肝部分切除术治疗肝脓肿的适应证如下。
(1)慢性厚壁肝脓肿。
(2)局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿。
(3)肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性发展、肝周围组织萎缩者。
(三)治疗注意事项
1.抗生素的应用，应做到早期治疗和足够的剂量。但抗生素治疗不能代替必要的外科手术。
2.穿刺抽脓有一定盲目性，有误伤周围脏器的可能，尤其对深在部位者及靠近大血管者危险性较大，有时脓液黏稠引流不彻底。
（第二节）阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿是由溶组织阿米巴原虫所引起的感染性疾病，是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数是单发的。患者男性多于女性，两者相比为(4~5)暶1。年龄为30~50岁为多见。
主诉
患者以发热或肝区疼痛就诊最多见，其次为患者食欲减退、恶心、呕吐、乏力、盗汗等。
临床特点
(一)主要表现
1.间歇或持续性发热体温可达38~40曟之间，伴有寒战。
2.肝区疼痛多为持续性钝痛，可向右肩胛部放射，肝脏肿大及压痛。
3.全身及消化道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、乏力、消瘦及贫血等。部分患者可有下肢水肿及轻度腹水。
(二)次要表现1.黄疸程度多较轻，其产生系由于脓肿压迫胆管或肝组织破坏较广所致。
2.肺部体征位于桏、桒段的脓肿常可穿破肝脏及膈肌，甚至形成支气管瘘。可出现胸腔积液、肺部感染等体征。如肺部啰音、摩擦音、浊音、呼吸音减弱等。
3.心血管体征如肝脓肿很大，则可使心脏移位。有时侵入心包导致心包积液。
(三)误诊分析阿米巴肝脓肿的发病特点和胸部、腹部并发症较多，造成了阿米巴肝脓肿临床表现多样化，这是误诊的主要原因。造成误诊的病例多数是把肝脓肿的并发症当成了原发病。
1.细菌性肝脓肿亦有发热、肝区疼痛、白细胞计数增多等表现，但一般有原发疾病如胆道感染、阑尾炎、脓毒症、肝脏附近化脓性病变等为其前驱，病情较重，多以寒战、高热发病，病程发展较快，短期内加重，消瘦、贫血、脓肿常为多发，肝区压痛显着，但肝大程度不及阿米巴肝脓肿。白细胞计数及中性粒细胞增多较着，肝脏穿刺可抽出少量黄白色脓汁，细菌培养多为阳性。
2.胆石症、胆囊炎其起病多急骤，阵发性绞痛。胆石症常有恶心、呕吐，而全身反应多不明显。可触及肿大的胆囊，而肝脏多无明显大。
3.原发性肝癌原发性肝癌多有肝炎、肝硬化病史，肝脏大而坚硬，表面不平有结节，压痛不显着，恶病质、腹水、黄疸较多见，发热出现较晚，甲胎蛋白阳性。超声波探查可见低回声或混杂回声的占位，CT、MRI影像有一定的特征性，肝脏活组织检查可见癌细胞。
辅助检查(一)首要检查1.实验室检查常表现有贫血，白细胞计数升高达15暳109/L左右，但中性多形核白细胞计数增高多不明显；反复多次取新鲜粪便镜检，约有45%的患者可以找到阿米巴滋养体。
2.X线检查透视下可见右膈肌升高且活动度减弱，平片可显示肝脏阴影增大，有时可发现肝的膈面有限局性隆起，有时可见肋膈角模糊不清，肺底和胸膜有炎症表现。
3.肝脏B超及CT检查可以明确脓肿的大小、部位及数量。
(二)次要检查1.乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查如果发现结肠有慢性溃疡面，取溃疡黏液或自溃疡面刮取材料作涂片检查，可找到阿米巴滋养体。
2.脓肿穿刺在B超指引下行脓肿穿刺，如抽出为巧克力色或棕褐色脓液，便可确诊。
(三)检查注意事项1.反复检测粪便中阿米巴滋养体可增加阳性检出率。未找到组织内阿米巴，并不反映无阿米巴肝脓肿，因脓肿可发生于肠道感染自行消失或经治疗消失之后。
2.当合并有细菌混合感染，则脓液可呈黄白或黄绿色并有恶臭，培养可有细菌生长。
3.B超不仅可以了解脓肿的数目、部位、大小及深浅，还可以指导临床医师作肝穿刺排脓或手术治疗。并在治疗过程中可观察脓肿消长情况和判断疗效。
治疗要点(一)治疗原则阿米巴肝脓肿的治疗多主张以内科治疗为主，强调早期诊断，及早治疗。如病情不严重，脓肿较小，则单纯以药物治疗即可；如病情严重，脓肿较大，则以药物治疗的同时，配合肝穿刺抽脓或置管引流。如脓腔巨大，上述治疗效果不理想者，或并发细菌感染而难以控制者须做手术引流治疗。
(二)具体治疗方法1.全身性支持治疗患者多有营养不良及贫血，故在治疗中注意饮食疗法，给予高蛋白、高糖、高维生素饮食，重者可给予补充人血白蛋白或多次输新鲜血以改善全身情况。
2.药物治疗(1)吐根碱(依米丁)：0.03g，每日2次，肌内注射，连用10日，总量为0.6g。用药期间注意血压及心肌损害。
(2)氯喹：0.25g，每日4次，口服，2日后改为每日2次，连服12日。此药疗效与吐根碱相似，但比吐根碱毒性低。若无不良反应可再继服12日。
(3)卡巴胂：0.2g，每日2~3次，口服，连服12日为一疗程。休息10日可再服一疗程。该药毒性小，使用安全，疗效可靠。
(4)金霉素、土霉素等广谱抗生素：其也有抗阿米巴作用，且还有控制继发感染的作用，临床上可以单独使用，也可和其他抗阿米巴药物联合使用。
3.外科治疗
(1)脓腔穿刺抽脓：在B超指引下行脓腔穿刺抽脓，选择最浅且最安全的位置。每隔2~3日，在B超引导下再穿刺，直到脓腔消失为止。
(2)套管针穿刺置管引流：对脓腔较大，单纯穿刺抽脓不易抽净者，可行此法置管引流。
(3)腹腔镜引流：适用于位置较为表浅的脓肿。
(4)脓腔切开引流：在下列情况下切开引流也可考虑。栙脓腔已经在腹腔内穿破，造成腹膜炎；栚脓肿已继发感染，全身中毒症状重者；栛脓肿位置深，穿刺或置管引流困难者；栜多发性脓肿或分隔的多房样脓肿需切开将各腔打通，以便于引流。
(5)对慢性阿米巴性肝脓肿已形成厚壁，不易愈合，则可行肝部分切除或肝叶切除。
(三)治疗注意事项
1.应当同时应用消灭肝内和肠内的阿米巴原虫的药物，才能彻底治愈，防止复发。
2.左叶肝脓肿有穿破入心包的可能性者也应尽早手术。
3.在B超或CT的定位引导下，经皮肝脓肿穿刺，尽量抽净脓液后，用生理盐水反复冲洗脓腔，对合并细菌感染者可注入有效抗生素。对脓腔较大者，可沿穿刺针方向置入导管，持续引流同时间断冲洗。
（第三节）肝棘球蚴病