随着医学的发展，各级卫生部门对医院感染的防控工作越来越重视，政府管理力度不断加大，促使医院的院感管理工作日益规范。检验科根据国家要求，从医院的现状出发，结合医院发展中的实际情况，成立了以主任为组长的院内感染管理小组。配合医院感染管理部门进一步加大了科室院感工作的管理力度，先后多次修订、补充了院感监测方案，尤其是对于重点科室、重点部位的感染控制监测进一步完善，使院感监测力求切实可行。
（第一节）环境卫生学监测
一、环境卫生学监测操作方法
为了更好地完成医疗工作，防止院内感染，应当积极加强医院消毒卫生标准的实施和监测工作。把过去定期监测工作改为实时监测，主要包括重点部门重点部位的环境空气、物体表面、医护人员手和常用消毒剂的检查。为此，根据中华人民共和国国家标准（GB）和医院实际情况，经过实践总结出既符合国家消毒卫生标准要求，又简单实用的监测方法，介绍如下。
（一）环境空气
1．环境空气消毒卫生标准见表11-1。
2．采样和检验方法。
（1）非洁净区域空气消毒效果监测。
①采样时间。在消毒处理后、操作前进行采样。采样前应关好门窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。
②布点方法。室内面积﹥30m2设四角及中央共5点，4角的布点位置距墙壁1m处；室内面积≤30m2设内、中、外对角线3点，内、外点的布点位置距墙壁1m处。
③采样方法。将普通营养琼脂平板或血平板放在室内各采样点处，采样高度距地面0.8~1.5m，内外及四角距墙1m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。
（2）洁净手术室空气消毒效果监测。
①静态监测要求。a.Ⅰ级洁净手术室检测前，系统应已运行15分钟，其他洁净房间应已运行40分钟。在确定风速、换气次数和静压差的检测无明显问题后再检测含尘密度。
b.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测。c.当送风口集中布置时，统一布点检测。d.测点布置在距地面0.8m高的平面上。当手术台已固定时，测点高度在台面之上0.25m。e.在100级区域检测时，采样口应对着气流方向；在其他级别区域检测时，采样口均向上。f.检测时需做空白对照试验，即模拟操作过程。
②布点位置（见表11-2）。
③区域。Ⅰ级洁净手术室手术区和洁净辅助用房，局部100级区，Ⅰ级周边区。④采样方法。使用90mm直径的平皿在采样点距离地面高度为80~150cm处开盖暴露30min。
3．送检。采样并标记好科室及采样位置后，立即送检到检验科微生物室，一般不超过6h，如样本保存于0~4℃条件时，送检时间不得超过24h。
4．检测。将平皿置37℃，经24h（或48h）培养后，计数平皿的平均菌落数N。
5．结果计算（见表11-3、表11-4）。结果计算公式：空气细菌菌落总数（CFU/m3）=50,000N/AT（式中：A-平皿面积，cm2；T-平皿暴露时间，min；N-平皿平均菌落数，CFU/平皿）。
表11-3平均菌落数与结果对应表（平皿直径90mm；平皿暴露时间5min）平均菌落数（CFU/平皿）123≥4应报告结果（CFU/m3空气）157314471＞500表11-4平均菌落数与结果对应表（平皿直径90mm；平皿暴露时间30min）平均菌落数（CFU/平皿）1234567≥8应报告结果（CFU/m3空气）265278104130156182＞200（二）物体表面。
1．物体表面卫生标准（见表11-5）。
2．采样和检验方法。
（1）采样点设置。选择消毒处理后4h内的物体表面进行采样。
（2）采样方法。
①棉拭子法。采样物体表面约为掌心大小，面积约为5cm×5cm，也可用5cm×5cm规格的灭菌标准板放在被检物体表面，取装有2.5ml无菌生理盐水的棉拭子一支，用拭子在5cm×5cm面积内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，然后将拭子放入拭子管中，标记好科室及位置后，及时送检到检验科微生物室；小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。
②平皿法。采用直径为9cm的平皿，采样时将平皿盖朝下，将物体直接贴在培养基上10~20s，送检。
（3）检验方法。微生物室工作人员反复震荡送检的拭子管后，用微量移液器取0.05ml样本，在90mm琼脂平皿上均匀涂布接种，37℃培养48h后观察结果，计数平皿的菌落数N。
3．结果计算（见表11-6）。结果计算公式：物体表面细菌菌落总数（CFU/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm2）式中:采样液稀释倍数为50倍；采样面积为25cm2。
（三）医护人员手1．医护人员手卫生标准，手消毒菌落数≤10CFU/cm2，外科洗手菌落数≤5CFU/cm2。
2．采样和检验方法。
（1）采样者选择。在该医护人员按正确方法洗手干燥后，在接触患者或从事医疗活动前采样。
（2）采样方法。
①棉拭子法。被检人五指并拢,取装有2.5ml无菌生理盐水的棉拭子一支，用拭子在一只手指曲面从指根到指端来回涂擦两次（涂擦面积一般约30cm2），并随之转动棉拭子，然后将拭子放入拭子管中，标记好科室及人员后，及时送检到检验科微生物室；也可采用用手指直接按压涂抹在平皿上的方法采样。
②直接压印法。采用直径为9cm的平皿，采样时将平皿盖朝下，采样时被检人五指并拢，将平皿上的培养基表面直接压贴在手掌部至指尖曲面10~20秒后送检。
3．检测。微生物室反复震荡送检的拭子管后，用微量移液器取0.05ml样本，在90mm琼脂平皿上均匀涂布接种，37℃培养48h后观察结果，计数平皿的菌落数N。
4．结果计算（见表11-7）。计算公式为：手细菌菌落总数（CFU/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/30式中：采样液稀释倍数为50倍；采样面积为30cm2。
（四）消毒剂
1．消毒剂卫生标准≤100CFU/ml。
2．采样和检验方法。
（1）采样方法。采取在更换前仍使用中的消毒剂，用无菌注射器吸取1ml，加入到9ml相应中和液中混匀，标记好科室后，立即送检到检验科微生物室。
（2）检测。微生物室反复震荡送检的样本管后，用微量移液器取0.5ml样本，在90mm琼脂平皿上均匀涂布接种，37℃培养48h后观察结果，计数平皿的菌落数N。
3．消毒剂与中和液对照（见表11-8）。
二、环境卫生学监测采样范围与时间
（一）环境空气
1．对易发生医院感染的重点科室和重点部位每月进行监测一次。包括：手术室（百级手术间，其他手术间，无菌间，走廊），妇产科（婴儿洗澡间，待产室，产房），烧伤科（治疗室；换药室），儿科（治疗室，新生儿室），ICU（治疗室，病房），心外科（百级手术室，层流病房，治疗室），血液内分泌（治疗室），血透室（透析间，治疗间，配液间，复用间，水处理间），眼科手术室，内镜室，导管室，妇科门诊手术间，营养科（肠外配液间，肠内配液间，超净台），供应室无菌间等科室的重点部位。
2．对其他科室和部位每季度进行监测一次。
（二）物体表面
对每个科室镊子、缸子、台面或门把手，呼吸机管道，供应室手术包，一次性物品（如一次性注射器、一次性输液器、一次性导尿包、一次性手套等），手术室手术器械、手术材料等每月进行监测一次。
（三）医护人员手1．每季度对重点科室（手术室，眼科或视光学手术室，妇产门诊手术室，口腔科，导管室，ICU，妇产科，烧伤科，儿科新生儿室，心外科手术室或ICU，血透室，感染性疾病科等）随机选择1名工作人员，进行洗手前后的手卫生监测一次。
2．当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
（四）消毒剂
1．对各科室使用中的戊二醛每月进行一次监测。
2．对各科室使用中的含氯消毒剂、乙醇和碘伏每季度进行一次监测。
三、新进手术人员手卫生监测方案
根据医院要求，为了更规范地完成手术工作，防止院内感染，应当积极加强对新进手术人员进行手卫生监测工作。为此，根据中华人民共和国国家标准（GB）和医院实际情况，经过实践总结制定出既能符合国家消毒卫生标准要求，又简单实用的监测方案。
（一）手术室医护人员的手卫生监测合格的判定标准
1．手术室医护人员（包括新进入手术室的医护人员）进行三次手卫生监测结果均为≤5CFU/cm2，并未检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物时判定为手卫生监测合格。
2．对新进入手术室的医护人员，进行三次手卫生监测结果中有一次手卫生监测结果为>5CFU/cm2,或检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物时判定为手卫生监测不合格。需重新进行三次手卫生监测。
（二）注意事项
1．待检人员按正确方法进行外科手消毒。
2．干燥后采样。
3．在接触患者或从事医疗活动前采样。
（三）采样方法
1．采样平皿准备。采样前手术室工作人员到检验科微生物室领取采样平皿，最好放2～8℃避光保存，每次使用前小心取出1块，放室温平衡10min备用。
2．按要求详细填写“新进手术人员手卫生监测报告单”。
3．采样前准备。在采样前，使用记号笔在采样平皿背面画一条线将其平均分隔，将被检人员的姓名清晰标注在上方，并在分隔线左侧标明消毒前，在右侧标明消毒后，在下方标明采样日期。
4．基数监测。被检人员在进行外科手消毒前先进行的消毒前采样。
（1）采样前快速打开平皿盖，一般开盖45°即可，并且平皿的培养基面最好朝下。
（2）我院现一般采用用右手或左手食指（也可用其他手指）直接按压平皿表面上的相应部位，按压的手印面积约1cm2。
（3）采样完成后尽快合上平皿盖。
5．被检人员按正确方法进行外科手消毒，待干燥。
6．消毒后监测。在外科手消毒后，对同一部位按以上方法进行采样。
7．采样完成后将采样平皿和“新进手术人员手卫生监测报告单”及时送检验科微生物室，检验人员将平皿放37℃培养48h后观察结果，计数平皿的菌落数N。
8．结果计算：手细菌菌落总数（CFU/cm2）=平皿上菌落的数CFU/cm2。
9．进行第二和第三次手卫生监测时均按以上方法采样后只送检采样平皿，不必再送“新进手术人员手卫生监测报告单”。
10．结果回报。进行三次手卫生监测后，根据手术室医护人员的手卫生监测合格的判定标准进行填写“新进手术人员手卫生监测报告单”，交院感管理部门签字。复印后送手术室1份存档，交院感部门1份存档。
（第二节）目标性监测
一、目标性监测的种类与方法
医院感染监测是指系统地收集一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取或改进防治措施，并对防治措施进行评价，以达到控制医院感染的目的。医院感染监测是医院感染控制的重要措施之一，提供医院感染的本底率、鉴别医院感染暴发，评价控制措施等。
医院感染监测大致分为全面综合性监测和目标性监测，全面综合性监测是连续不断地对医院所有单位、所有病人和医务人员的所有感染部位及其有关因素进行综合性的监测，此种监测方法的费用高、劳动强度大，近年来已不提倡，而目标性监测，省时省力，目标明确，事半功倍，目标性监测分为优先监测、感染部位监测、部门监测、轮转监测、暴发监测及其他的监测方法，现分类介绍如下。
（一）优先监测
这是一种以感染的相对重要性确定优先监测的方法。感染的相对重要性从感染的发病率和病死率、住院时间、治疗感染的费用、可防止感染的百分比等方面加以考虑，常以感染带来的经济损失的多少判定感染的相对重要性。例如，归因于医院内菌血症和肺炎的病死率在10%~38%，高的病死率可决定这两类感染优先控制。与之相比，尿路感染的病死率较低，然而尿路感染多数是可预防，因此可决定为中等优先控制。在SENIC研究中，按感染构成的百分比判定尿路感染是最重要的，其次是外科手术部位感染和肺炎等；但外科手术部位感染造成的经济损失最大，其次是肺部感染和尿路感染；仅考虑医院感染的花费，那么1/2的时间和资源将用于外科手术部位感染，1/3的时间用于肺部感染，1/10的时间用于其他感染。主要医院感染的相对频率与相对重要性的评价有构成比（%）——延长住院总日数；构成比（%）——增加总费用；构成比（%）——外科手术部位感染、肺炎、泌尿道感染、菌血症、其他及合计，此监测方法缺乏本底感染率，对暴发流行难于发现，可通过与全院综合性监测和轮转式监测相结合加以弥补。应用数学模型独立预测病人的感染概率或通过菌群调查对高感染概率病人优先控制也属优先监测范畴。
（二）感染部位监测
这是集中于特殊感染部位的监测，如外科手术部位、下呼吸道、泌尿道等。与优先监测不同，不需要评价感染的相对重要性。这种监测具有很好的灵活性，针对不同的部位可用不同的方法进行监测，各种监测方法可同时存在，如一种监测方法对尿道感染有98%的灵敏度，这种方法因浪费时间而不用于监测其他感染部位，但可用于监测尿道感染。这种监测的缺点是没有强的针对性，难以提供医院的本底率，不便于分析医院的情况，感染流行可能被忽视。
（三）部门监测
针对高危险的特殊科室或区域进行监测，如重症监护室、新生儿室、血液科等。这种方法将重点放在最危险的部门，对感染控制人员不足的医院特别适用。这种监测也常常关注感染危险不断增加的病人，如接受多种抗生素治疗、承受多种侵入性操作的病人。这种监测方法的缺点是监测集中在较少病人的少数部门，而全院的大多数部门的医院感染问题得不到顾及。
（四）轮转监测
周期性地、有组织地在一个特殊时期监测一个特殊部门，医院的所有区域在连续的周期性时间间隔内均能被监测，医院中的每个部门一年应被评估一次。这种监测方法比较其他的方法，有花费较少，单位时间获得较大效果的优点，然而在没有被监测区域的流行，可能没有发现。这一缺陷的弥补方法是对医疗和护理部门的人员加强教育，培养其对医院感染的兴趣，使之留心医院感染的潜在聚集性，减轻感染控制专职人员的压力。
（五）暴发监测
暴发监测需要留意医院工作人员报告的任何不同寻常的聚集病例。以监测资料为评价基础时，应超过医院或部门的感染率限度之上；也可以实验室的结果为基础进行评价，国外有研究表明细菌分型能较准确性地了解聚集性发生。
（六）其他的监测方法