（第一节）水肿
一、概述
水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤而引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。
西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、内分泌失调以及营养障碍等疾病所致水肿，可参照本篇辨证论治。
二、临床表现
水肿病以头面、四肢、胸腹乃至全身性浮肿为临床特征，其诊断并不困难。风水初起者，患者以头面眼睑浮肿为主，同时多可询及恶寒发热或疮疖感染等近期发病过程。随着病变的深入发展，患者逐渐以下肢指凹性浮肿为主，小溲短少，严重者可出现胸水、腹水等症状。
三、鉴别诊断
水肿病患者出现腹水时，应同臌胀病鉴别。
臌胀是由气滞、血瘀、水蓄于腹内所致，故以腹大如箕，青筋暴起为特征，一般较少见头面、四肢的浮肿，且多有癥瘕、积块、黄疸等既往病史。水肿则主要表现为头面眼睑及四肢的浮肿，其腹水的出现一般绝少伴随腹部脉络的怒张。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨阳水和阴水
阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表热、实证，一般病程较短。
阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。
阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可相互转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿剧增，也可急则治其标，先按阳水论治。
2.辨外感和内伤外感常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证，病程短。起病急，以邪实为主；内伤多由于内脏亏虚，正气不足，或反复感邪、失治或误治，损伤正气所致。
（二）分证论治
【阳水】
1.风水泛滥
主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身浮肿，来势迅速，小便不利，伴有外感表证。舌苔薄白，脉浮数。
治法：疏风利水。
方药：越婢汤加减。
麻黄10g，石膏30g，生姜9g，茯苓15g，茅根20g，金银花12g，甘草6g。水煎服。
加减：咽痛者，加板蓝根20g，桔梗12g。风寒偏盛者，去石膏，加防风、紫苏叶、北杏仁、桂枝各12g。
2.水湿浸渍
主症：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，饮食欠佳，胸闷呕恶，苔白腻，脉沉缓。
治法：健脾化湿，通阳利水消肿。
方药：五苓散合五皮饮加减。
茯苓皮30g，猪苓15g，白术、桑白皮各15g，大腹皮、生姜皮、桂枝、泽泻各12g，陈皮6g，苍术、厚朴各10g，甘草6g。水煎服。
加减：若肿甚而喘者，加麻黄10g、北杏仁、葶苈子各12g。
3.湿热蕴结
主症：全身浮肿，皮色绷急光亮，胸腹痞满，甚则腹大胀急，喘息不得卧，小便赤涩，烦热口渴。舌苔黄腻，或厚腻。脉弦数，或濡数。
治法：清利湿热，宣通三焦。
方药：疏凿饮子加减。
槟榔12g，苍术、黄柏、木通各12g，茯苓皮30g，猪苓、大腹皮、泽泻各15g，商陆10g，赤小豆20g，金银花12g，甘草6g。水煎服。
加减：加甘遂，去湿热腰痛，泄水湿肿满。久病则加白芥子。久毒宜加郁李仁。
【阴水】
1.脾阳虚衰
主症：全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷，脘腹胀闷，食少便溏，小便短少，面色萎黄，神倦肢冷，舌质淡，苔白滑，脉沉缓而弱。
治法：温运脾阳，利水消肿。
方药：实脾饮加减。
白术12g，茯苓15g，熟附子10g，干姜6g，党参15g，厚朴12g，木瓜17g，大腹皮12g，桂枝10g，草果9g，炙甘草6g。水煎服。
2.肾气衰微
主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，腰痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或白光白。舌质淡胖苔白，脉沉细。
治法：温肾化气利水。
方药：真武汤加味。
熟附子12g，茯苓、猪苓、白术、白芍各15g，肉桂6g，巴戟天12g，生姜10g，泽泻12g。水煎服。
加减：若有尿毒潴留者，可加大黄12g，法半夏15g，黄连10g。
此外，对水肿病的治疗，常合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，实践证明可加强利尿效果。
五、其他疗法
简验方：
（1）卢氏消肿方。黑白丑各65g，红糖125g，老姜500g，大枣6如。共研细末，泛丸，分三天服完，每日3次食前服，适用于肾性水肿。
（2）黄芪30—60g，煎服日1剂，有利尿消肿消除蛋白尿作用。
（3）白茅根、浮萍草、小叶石韦各60g，煮水服，日1剂，用于风水证。
（4）乌贼鱼或鲫鱼一条，去肠杂、用大蒜头一个，川椒目10g，塞人鱼腹中，加水煮熟，以汤白为度，不加盐，喝汤吃鱼蒜头，1—2d内吃完，用于阴水。
（5）花生米（连衣）、生苡仁、赤豆、红枣各适量，同煮，每日早、晚各服一碗，用于营养不良性水肿。
六、预防与调摄
1.注意忌盐中医强调水肿忌盐，由来已久。
2.加强护理避免褥疮严重水肿，如喉间有痰，要注意吸痰，避免痰涎阻塞气道，引起窒息死亡。此外尤须注意寒温变化，防止再感外邪；对患者无论打针或擦身时，要避免损伤皮肤，否则容易引起感染，发生变证。
3.注意精神调养医护人员要注意帮助患者树立战胜疾病的信心，以有利于治疗。
4.加强营养，防止伤食水肿患者，一般都有胃肠功能障碍，脾胃运化功能衰弱，一旦饮食不慎，损伤脾胃，则可使病情反复。可根据病情不同，宜选用既有营养又不碍脾胃运化，既有利治疗，又容易消化吸收的食物调养，尤在病有好转之后，切忌暴饮暴食，过食肥甘之品。
七、病案选录
梁xx，男，12岁，1973年4月21日初诊。
病史：颜面浮肿三天。初感恶寒、发热、咳嗽、咽痛，服羚翘解毒丸无效，前日发现眼睑浮肿，尿少而黄，昨日颜面浮肿明显加重，精神委靡，食欲不振，四肢乏力，全身不适，口渴，舌质红，苔薄白，脉浮数。
检查：咽壁充血，扁桃体I°肿大，心率速，律齐，两肺呼吸音粗糙，肝脾未触及，颜面及下肢凹陷性浮肿。尿常规：蛋白（+），红细胞7—8个/HP，白细胞0一3，管型（一）。
辨证施治：风邪袭肺，肺气失宣，不能通调水道而致水液潴留，发为水肿。治以祛风宣肺行水之法。
处方：麻黄3g，生石膏18g，杏仁6g，连翘12g，元参9g，白术6g，茯苓6g，白茅根24g，生甘草8g，生姜三片。
二诊：服上方二剂，颜面浮肿明显消退，其他体征亦有所减轻，脉浮不数。
上方改麻黄1.5g，去生姜，加益母草9g。
三诊：服上方四剂，精神好转，浮肿已不明显，咽喉不痛。不咳嗽，仍感口渴，苔薄白，脉缓和，复查尿常规均属正常。改方为：
连翘12g，元参9g，茯苓6g，白术6g，当归6g，赤芍6g，益母草9g，白茅根24g，生甘草3g。
嘱其连服二周，注意生活调养，以巩固疗效，防其复发。
（孙琼王强）
（第二节）淋病
一、概述
小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹者为淋证。淋之分类有七，有排尿灼热，遇热即发者，为热淋；有淋而尿血者，为血淋；有淋而膀胱气滞，小腹胀满者，为气淋）有淋而排砂石者，为石淋）有淋而小便混浊似脂膏者，为膏淋）有淋久不愈，遇劳即发者，为劳淋；有淋兼寒证，遇寒即发者，为寒淋。
本病范围包括了现代医学中的泌尿系统感染、结石、结核、乳糜尿、前列腺炎等疾病。
二、临床表现
以排尿异常，如尿急、频、短、涩、尿痛为临床主症。伴有寒热，腰腹疼痛，情志变化，舌脉改变。伴有尿改变，如尿色黄赤，或尿血或尿出砂石，或尿和米、泔、脂膏、或尿色白。
三、鉴别诊断
癃闭：以排尿困难，小便量少，甚则点滴倶无为特点。虽然癃闭与淋证，都有排尿困难，小便量少，但癃闭是脬中尿液满胀，而为充盈型，且尿道瘀阻或窍闭，故日排尿量低于正常，并无明显的尿道疼痛。而淋证是尿道刺痛，尿频急，欲尿不尽等症状明显，脬中不能正常贮尿，稍有尿意即排出，日总排尿量正常。因虽尿少，且频频沥出故也。正如《医学心悟·小便不通》说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。”
尿血：尿血与淋证都以尿色红赤，或小便纯血症状相同。但血淋证之尿血而滴沥疼痛难忍，而尿血证之尿血多无尿痛之感，是鉴别要点。正如《丹溪心法·淋》说：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”
尿浊：膏淋与尿浊以小便混浊，白如泔浆症状相同，尿浊排尿时并无疼痛，而膏淋排尿则有滞涩尿痛感。
赤白浊：淋证与赤白浊以尿时茎中热痛，如刀割样类似，但尿道口时流浊秽或白、赤之如脓血样物，是赤白浊所独有，而异于淋证。古人认为，淋病在溺道，浊病在精道。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨明淋证类别
有利于指导辨证，采取不同的治疗措施。
2.审察证候虚实
初起或在急性发作阶段属实，以膀胱湿热、沙石结聚、气滞不利为主；久病多虚，病在脾肾，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主。同一淋证，由于受各种因素的影响，病机并非单纯剂一，如同一血淋，由于湿热下注，热盛伤络者属实；由于阴虚火旺。扰动阴血者属虚。
（二）分证论治
1.热淋
主症：小便频急，灼热刺痛，尿色黄赤，少腹痛胀，头痛腰痛，寒战发热，或往来寒热，或壮热不已，或呕恶不食，口舌胁痛，或口渴欲饮，腹痛便秘，舌苔白腻或黄腻，脉濡滑或滑数，或舌苔深黄，脉弦数，或舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，通淋除湿。
方药：八正散加减。
扁蓄、瞿麦、金银花、连翘各15g，栀子、木通各12g，滑石、车前草、珍珠草、土茯苓各30g，大黄10g，甘草6g。水煎服。
加减：肝胆郁热型，寒热往来，口苦胁痛，呕恶不食，尿频而痛，脉弦数，苔深黄。方用龙胆泻肝汤；胃肠实热型，壮热持续，汗出热不退，口气秽浊，苔黄腻，脉数。方用导赤承气汤。
2.血淋
主症：小便热涩刺痛，尿色紫红，甚则挟有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。如病延日久，尿色反见淡红，腰酸，神疲，舌质淡红，脉象细数。
治法：清热通淋，凉血止血。
方药：小蓟饮子加减。
小蓟、藕节、滑石各30g，生地黄、茅根20g，蒲黄、赤芍、牡丹皮、木通各12g，甘草6g。水煎服。
加减：若久病肾阴亏虚，火旺伤络尿血者，可选用知柏地黄丸（吴谦等《医宗金鉴》）加减：生地黄、山萸肉、怀山药各15g，茯苓、知母、黄柏、牡丹皮、泽泻各12g，旱莲草18g，甘草6g。水煎服。
3.气淋
主症：小便滞涩，淋漓不畅，少腹满闷，甚则胀痛难忍，苔薄白，脉沉弦。或中气不足，小腹坠胀，淋漓难尽，滞涩不甚，面色自光白，少气懒言，舌质淡，脉虚细无力。
治法：利气疏导。
方药：沉香散加减。
沉香、陈皮各10g，当归、白芍各12g，石苇、王不留行、冬葵子各15g，甘草6g。水煎服。
加减：久病气虚，不能摄纳，尿有余沥者，用补中益气汤加减。
4.石淋
主症：尿中夹有砂石，小便艰涩、剌痛，甚则血尿，或腰腹引痛。舌苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，排石通淋。
方药：石苇散加减。
石苇、冬葵子、瞿麦、车前子各15g，金钱草、滑石各30g，海金砂、木通、鸡内金各12g，甘草6g。水煎服。
加减：若尿血者，加小蓟、藕节各30g，生地黄15g。兼发热者，加蒲公英30g，黄柏、大黄各12g。病久气虚者，加黄芪20—30g。
5.膏淋
主症：小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状。上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛。舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，分清泄浊。
方药：程氏萆蘚分清饮加减。
萆蘚30g，石苇20g，黄柏12g，车前子15g，石菖蒲10g，莲子心12g，茯苓12g，滑石30g，丹参15g，甘草6g。水煎服。
加减：若久病肾虚下元不固者，可选用膏淋汤（张锡纯《医学衷中参西录》）党参、山药各30g，熟地黄、芡实、白芍、菟丝子、山萸肉各15g，龙骨、牡蛎20g，炙甘草6g。
6.劳淋
主症：小便不甚赤涩，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力。舌质淡，脉虚弱。
治法：养心益脾，补肾通淋。
方药：无比山药丸加减。
山药15g，茯苓12g，泽泻10g，熟地黄15g，山萸肉12g，巴戟天12g，菟丝子15g，杜仲15g，牛膝12g，五味子6g，肉苁蓉15g，党参15g，北芪20g，炙甘草6g。水煎服。
加减：若肾阴亏虚者，可配合知柏地黄丸。肾阳虚衰者，可配合右归丸。
7.寒淋
主症：遇寒即发，畏寒肢冷，小便频数，色白，尿痛，腰腹冷，神疲肢倦，面色白光白，舌淡苔白，脉缓细或迟。
治法：补益肾气，温阳通淋。
方药：泽泻散。
泽泻、鸡苏、石韦、赤茯苓、蒲黄、当归、琥珀、槟榔、枳壳、桑螵蛸、桂心、冬葵子。
加减：可加乌药、附子等以达温阳散寒理气通淋之功。
五、其他疗法
1.简验方
（1）虎杖、蒲公英、荔枝草、紫花地丁、鸭跖草、车前草等。
选用1—2种，每种30—60g，水煎服，一日1剂，用于热淋。
（2）金钱草60g，水煎代茶，一日1剂，用于石淋。
（3）菟丝子10g，水煎服，一日3次，用于劳淋。
（4）赤芍、槟榔各10g，鸡肠草、石韦各10g、淡豆豉15g，任用一组，水煎服，一日3次或冬葵子为未，每次5g，一日3次，或醋浸白芷，焙干研末，每次3g，一日3次，木通、甘草适量，水煎服，治气淋。
（5）生鸡金粉、琥珀粉各1.5g，1日3次，吞服，用于石淋。
2.针灸
石淋，肾绞痛发作时，可针刺：京门，肾俞、加电针（亦可取三阴交膀胱俞，次髎）。耳针肾、交感、神门、膀胱、敏感点（肾与膀胱之间止痛，效果较好）。
六、预防与调摄
增强人体正气，防止情志内伤，消除各种外邪入侵和温热内生的有关因素。如忍尿、过食肥甘，纵欲过劳，外阴不浩，温热丹毒等，是预防淋证发病及病情反复的重要方面。注意妊娠及产后卫生，对防止子淋、产后淋的发生有重要意义。积极治疗消渴、痨瘵等肾虚疾患，避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病的发生。
淋证应多喝水，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品。禁房事。注意适当休息，对早日恢复健康，也属必要。
七、病案选录
例一：马xx，女，43岁，工人，1976年3月29日初诊。
病史：小便淋漓，尿道灼痛一月余。患者初未介意，一月来病情逐渐加重，小便频数，总感尿意未尽，一昼夜小便三十多次，面尿量不多，色黄赤，伴尿道灼痛，腰部不适，头昏乏力，食欲不振，胃脘嘈杂，心下动悸，大便时干时稀，带多，月经不调，近两年有手足抽搐史。
检查：面色萎黄，精神委靡，心肺（一），腹软，肝脾未触及，小腹有压痛，血压90/50mmHg，脉沉细而滑，舌质淡，边有齿痕，舌苔黄腻。尿常规：蛋白微量，反应碱性，红细胞0—2，白细胞5—7，脓球（++），吞噬细胞0—2，管型（一），尿培养，付大肠杆菌细菌计数：26万CFU/ml。
辨证施治：脾胃虚弱，气血两亏，脾失健运，湿热蕴结，下注膀胱，面致膀胱湿热。治以清利膀胱湿热之法。
处方：滑石15g，篇蓄12g，瞿麦12g，木通6g，车前子9g，土茯苓14g，黄柏6g，苍术12g，赤芍12g，当归9g，甘草8g。
二诊：服药两剂，自觉全身舒适，小便不感困难，尿痛亦明显减轻，大便稍稀，脉舌如上。上方加连翘15/
三诊：又服两剂，一般情况好转，复查尿常规：反应酸性，蛋白（一），红细胞（一），白细胞0—1，上皮细胞1—2。
宗原方二剂。