证候分析：本证常由思欲不遂，情志化火所致；或是见闻则欲念妄动，精出呆泄；或是房劳过度，手淫自伤，耗伤肾阴。致使脑海不充，故头昏、耳鸣、咽干，水不上济，心阳偏亢于上，虚火内扰，故虚烦难以入眠，卧则梦交遗泄，醒则潮热心烦，肾阴亏少于下，故腰酸膝软，大便干结。
治法：交通心肾，静谧脑神。
方药：朱砂安神丸或柏子养心丸合交泰丸。朱砂6g，柏子仁10g，茯神12g，当归10g，地黄20g，麦门冬10g，枸杞子15g，玄参10g，黄连3g，石菖蒲20g，甘草6g。惊悸盗汗者，可加龙骨、浮小麦、五味子等宁神敛汗；梦交遗泄者，可加金樱子、芡实、莲须安神涩精。
本方取朱砂、柏子仁、茯神宁心安神为主，以降其思欲之心火；投当归、地黄、麦门冬、枸杞子滋养肾阴，上济于心为辅，佐以玄参、黄连清热泻火，石菖蒲开窍宁神，“宣心思之结而通神明”；以甘草调和诸药。此证朱砂常用，李杲曰：“纳浮溜之火而安神明。”《珍珠囊》曰：“心热非此不能除。”足见其治虚焰之心火具有针对性，确可安神消梦，抑其梦交，但不宜多服、久服，故与柏子仁、茯神相配为君，以柔其性。
（4）肝肾阴虚，脑失濡养。
主症：时感眩晕耳鸣，入暮视物模糊，两目干涩，卧则难寐，梦境纷纭，或堕山谷，或伏水中，或匿树下，皆有畏恐之感，时伴心悸，易于惊醒，腰膝酸软，男子早泄或精少，女子经少或经闭，形体消痩，时或虚烦，午后颧红，舌红少津，脉细弦。
证候分析：肝肾之阴皆上濡脑体，张景岳曰：“盖寐本乎阴，神其主也。”今肝肾之阴不足则神不安也，故不寐而又多梦。《内经》曰“肾气虚则使人梦见舟船溺人，得其时则梦伏水中，若有畏恐”，“肝气虚则梦伏树下不敢起”，皆为堕坠之梦境，乃“恐则气下”使然。阴虚卧不得安，故易被梦惊醒，恐又伤肾，肝肾益伤，故形体消痩，精少经闭。耳目乃肾肝之窍，阴虚则耳目失濡而致耳鸣目涩、视物模糊，尤以入暮夜晚为剧，久则阴虚生内热而有虚烦、颧红等虚火之象。
治法：滋养肝肾，濡脑宁神。
方药：肝肾双补丸或龟鹿二仙膏合远志丸加减。龟甲、鳖甲各30g，黄精15g，枸杞子12g，石斛、当归各10g，川芎8g，细辛4g，远志8g，茯神12g。若梦境纷扰难眠易惊者，加龙齿、朱砂以镇静宁神；男子早泄精少者，加山药、山萸肉、五味子补益肝肾；女子经少经闭者，加丹参、益母草补养经血。
本方取龟甲、鳖甲、黄精、枸杞子、石斛滋养肝肾之阴为主，佐以当归、川芎、细辛活血走窜之品以载药上行，濡养脑体，辅以远志、茯神宁脑安神，以消其惊恐堕坠之梦。
（5）肝阳痰火，上扰脑神。
主症：情志不舒，急躁易怒，卧则梦多，若郁怒而眠，梦扰更剧，或梦飞扬，或梦恼怒，或杂梦妄为，可有梦魇，醒后头痛眩晕，耳鸣目赤，胸闷心悸，胁肋灼痛，溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
证候分析：此为实证梦症，常因忧郁恼怒，肝失疏泄，气郁化火，炼液成痰，痰火上扰，脑神失宁所致。《普济本事方》曰：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也，肝主怒，故小怒则剧。”其梦飞，梦怒则诚如《灵枢·淫邪发梦》云：“上盛则梦飞”“肝气盛则梦怒”，因肝阳痰火易于外发，故临诊可见头晕、目赤、胸闷、胁痛、急躁、易怒等症，此证较易辨认。
治法：清热化痰，平肝安魂。
方药：当归龙荟丸合黄连温胆汤化裁。黄芩6g，黄连4g，黄柏、栀子各6g，陈皮6g，法半夏8g，竹茹、积壳各6g，茯神、远志、枣仁、枸祀子、白芍、当归各10g，甘草6g。若头痛如裂者，可加龙胆草或羚羊角粉平肝清脑；梦境纷扰惊愕不安者，可加芦荟或密礞石以镇慑涤痰；大便秘结者可加生大黄以釜底抽薪；若肝气郁结可加柴胡、郁金疏肝解郁以助之；若见肝气虚怯之情，则可予以珍珠丸或加珍珠母、熟地黄、柏子仁养肝安神。
本方取黄连、黄芩、黄柏、栀子清泻肝火，四药均具有降压、镇静作用，故可治实证梦魇。以陈皮、法半夏、竹茹、枳壳化痰降逆，合而共除肝阳痰火之邪；以茯神易茯苓，再加远志、酸枣仁为辅，以安神定志；佐以枸杞子、白芍药、当归滋肝阴以潜其阳。
（6）血瘀气滞，脑神失司。
主症：平素郁郁寡欢，喜怒无常，健忘善惊，时或急躁头痛，伴胸闷胁胀，时或恐惧惊愕，伴面青眶黑，夜眠不安，梦多怪异，荒诞不经，纷乱难断，或见亡灵，刀光剑影，炮火争战，伴头痛晕眩，舌质紫暗，脉弦涩不畅。
证候分析：王清任认为夜睡梦多乃是血凝滞脑气所致，血瘀于脑，不论其瘀于脉内或泣于脉外，均影响气血上荣之道，脑体失荣、脑气滞塞而致脑神失司。盖血之荣脑，全仗气机调畅，血瘀之因常系气滞郁结，故其平素郁郁寡欢，气郁失其疏达之性，故或虚或亢而致喜怒无常，或急躁或恐惧，情志不一，可呈荒诞之情，气血壅滞于上。《内经》曰“阴阳倶盛，则梦相杀”，“客于项，则梦斩首”，故常见战争、亡灵、流血之情，面青眶黑、舌紫脉涩也皆为血瘀之见症。
治法：活血化瘀，理气调神。
方药：血府逐瘀汤、通窍逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减。当归12g，川芎10g，桃仁12g，红花8g，桂枝6g，柴胡8g，生地黄20g，茯苓12g，甘草4g。若梦多惊愕神魂不宁者，可用朱砂拌茯神易茯苓，加酸枣仁宁神安脑；若脑多恐惧脑气涣散者，可加黄芪、桔梗，以肉桂易桂枝，可益气升提以充脑；若有脑动脉硬化之征象者，可加生山楂、丹参软坚降脂通脉；见有气阴不足之症，可加枸杞子、桑寄生养阴濡络。
本方以当归、白芍药、桃仁、红花为活血化瘀；当归、赤芍药对中枢神经系统有镇静抑制作用，桃仁、红花具有通脉软坚之效，与当归、芍药相合可相得益彰，辅以桂枝、柴胡，可佐川芎血中之气药载药上行，既祛瘀通脉，又有利气血运行，佐以生地黄，有助当归养血荣脑之力，也具通脉之效；茯苓渗湿健脾，也有利通脉；甘草和中为使。
（二）其他疗法
1.针灸疗法
（1）体针。取神门、三阴交、内关、安眠穴为主穴。痰火扰神证加阳陵泉、丰隆；心虚胆怯证加心俞、胆俞；心脾两虚证加心俞、脾俞、膈俞；心肾不交证加太溪、心俞、肾俞。以平补平泻法为主，留针20min，每天1次，10d为1个疗程。
（2）耳针。取耳穴皮质下、交感、心、肾、脾、内分泌、神门。每次选3—5穴，毫针中等强度刺激，留针15min，每天1次，10d为1个疗程。
2.推拿疗法
用一指禅推法，从印堂开始向上至神庭，往返5—6次；再从印堂向两侧沿眉弓至太阳穴，往返5—6次。然后用一指禅推法沿眼眶周围治疗，往返3—4次。再从印堂沿鼻两侧向下经迎香沿颧骨至两耳前，往返2—3次。再用双手在印堂、神庭、睛明、攒竹、太阳穴以抹法治疗，往返5—6次，抹时配合按睛明、鱼腰穴，再用扫散法在头两侧胆经循行部位治疗，配合按角孙穴。而后从头顶开始用五指拿法，到枕骨下部改用三指拿法，配合按、拿两侧肩井穴。时间共约10min。然后辅以腹部操作，顺时针方向摩腹，同时配合按、揉中脘、气海、关元穴，时间约6min。
3.气功疗法
采用坐位强壮功，自然盘膝坐，全身肌肉放松，头微前倾，两眼轻闭，两上肢自然下垂，两手四指上下互握放在小腹前的大腿上，采用深呼吸法，吸气时胸腹均隆起，呼气时胸部回缩，腹部往外凸。意守气海或丹田，使心神静谧。每天练功时间因人而异，一般不应少于1h。练功过程中若感疲劳，可平卧休息，静养5—10min，后继续再练。
四、预防与调护
（一）心理治疗，好言劝慰
多梦常由思虑或惊恐所导致，且与人之心理素质有关，患者大都是思郁寡欢或疑虑丛生之心态。故预防本病，首先要使心情开朗，无所牵挂烦恼，则夜眠时脑神得以守舍而无梦扰，若系惊恐所致者，则家人及医护人员应予以劝说或解释，使之紧张之情绪予以解除，也能使眠安梦消，故心理治疗，好言相劝，既是治疗的手段，也是防病的措施。
（二）避免或消除外界之刺激
不少梦境系由于外界微弱刺激所引起，如《列子》曰：“口有含，则梦强言而喑；卧藉徽绳，则梦蛇虺。”近年来，体健少疾之妇人诉梦飞者增多，此皆是塑料卷发筒缠发而眠所致，嘱睡前去塑料卷发筒，不服药而可使梦飞自除，即消其体滞之因，故睡眠时宜宽衣解带，被褥也宜平整，勿使入眠之形体有不良的外界刺激形成。
（三）精心护理
对梦魇、梦惊及梦哭者，当其因梦惊醒之际，家人应予以安慰，并给以热毛巾沫脸，使之头脑清醒，也可予以饮服淡茉莉花茶或温开水，使之理气解郁，但不宜服浓茶、红茶、咖啡等；若对睡眠环境已形成恐怖心理的，则可移室而眠。
（四）及时就诊
多梦证若无正邪及七情之病因可察者，梦境又反复渐次加重，则应进一步检查有无其他实质性脏器之病理变化。
（五）其他
（1）本病发生与七情之变密切相关，故精神调摄，舒畅心志十分重要，使心神安宁，神魂守其舍，则梦无以为生。
（2）加强体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。
（3）注意生活规律，劳逸结合，按时作息，养成良好的睡眠习惯。
（4）饮食有节，戒除不良嗜好，如吸烟、饮烈酒、喝浓茶等。
五、转归与预后
本病患者经药物、针灸、推拿等方法治疗及恰当的心理护理，均能逐渐好转或痊愈，预后良好，一般不会转变成其他疾病。
（张永雷丁瑶）
（第七节）多寐
一、概述
多寐也称“嗜睡”“嗜卧”，即现在所说的“嗜睡症”。其证候特点是不分昼夜’时时欲睡，喊之能醒，醒后复睡。有关本病的认识，中医学也早有记述，如《灵枢·寒热病篇》谓：“阴跷阳跷，阴阳相交，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”说明阳主动，阴主静，若其功能失常或阳虚阴盛，则易引起多寐。此后历代医家对本病又各有发挥，如李东垣认为：“脾气虚则怠惰嗜卧”。朱丹溪则强调：“脾胃受湿，沉困乏力，怠惰嗜卧。”指出本病也可由脾虚湿盛所引起。此外，本病亦可见于病后或高年阳气虚弱者。
二、辨证论治
1.湿盛困脾多见于素体肥胖，或久居湿处者，主要因水湿停积，脾阳受困所致。证见嗜睡，身重，四肢发困，倦怠乏力，胸痞脘闷，痰多，泛恶，舌苔白腻，脉濡缓。治宣芳香化浊，燥湿健脾，方用藿朴夏苓汤（藿香、厚朴、半夏、茯苓、杏仁、生薏仁、蘧仁、猪苓、泽泻、淡豆豉）胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓）加减。若湿邪久郁，酿成湿热，酌加黄芩、山栀等清热之品。
2.脾气虚弱多见于病后体虚或久痛者，由于脾气不振，而致运化失司所致。证见食后困倦嗜睡，肢体倦怠，必须少睡片刻，醒后似若常人，苔淡薄，脉沉弱。治宜健脾益气，方用六君子汤加砂仁等。若为妇女，则因脾虚气陷，带脉不束，常伴带下淋漓，腰困乏力，小腹坠胀等，则治宜健脾益气，升用除湿，方用完带汤（白术、山药、党参、白芍、车前子、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡）加减。
3.胆热上扰由于胆热气实，营卫壅塞，浊邪上扰所致。证见精神昏聩，昼夜嗜睡，胸膈不利而多痰，口苦，苔黄，脉滑。治宜清胆泄热，方用蒿芩清胆汤（青蒿、黄芩、半夏、竹茹、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散）加减。
4.髓海不足肾主骨生髓，脑为髓之海，如肾精不足，导致髓海空虚，而致头昏欲寐，此即《灵枢·海论篇》所说：“髓海不足，则脑转耳鸣，目无所见，懈怠安卧也。”治宜补肾填精。若偏肾阴虚者，方用六味地黄丸，左归饮加减，若偏肾阳虚者，方用金匮肾气丸，右归饮等加减。
5.瘀血阻滞多见于暴受惊恐，或外伤之后。《内经》云：“怒则气逆，惊则气乱。”惊恐可伤肝肾，气逆可致血瘀，瘀血阻滞于脑则昏愦多寐。证见记忆力减退，肢体困倦，时时欲睡，或突然发作，就地入睡，舌青萦或瘀斑，苫薄白。脉沉涩。治宜活血化瘀，方用当归、川芎、红花、乳香、没药、黄芩、枳壳、神曲、丹参等。
6.气血亏虚多见于病后或高年之人，体质素亏，气血两虚，而致心神恍惚，沉困多寐，《灵枢·天年篇》谓：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”治当益气养血，方用人参养荣汤（人参、黄芪、当归、志、陈皮、甘草、生姜、大枣）加减。
白芍、茯苓、白术、熟地、肉桂、五味子。
（张永雷丁瑶）
（第八节）郁病
一、概述
郁病是指因情志不畅、气机郁滞所致的病证。临床表现为精神抑郁，情绪不宁，胁痛，易怒善哭，失眠，咽中如有异物梗阻等各种复杂症状。现代医学精神疾病中，情感性精神障碍的躁狂抑郁证、更年期忧郁症；神经症的焦虑症、癔症、抑郁性神经症、疑病症等，与中医郁证较为相似，其他类精神疾病，若表现为精神抑郁为主症时，亦可参照郁证进行辨证施治。
二、病因病机
郁病的病因，古有六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁）之分，其基本病机以情志不畅，气机郁滞为主，渐而影响心、肝、脾、肾的机能及气血阴阳失调，甚至变生湿、痰、食、瘀等病理产物，进而加重了气滞的病理，并出现各种虚实错杂的复杂病理。现将其病机概要如下。
（一）情志不畅、肝气郁结
多由情志不畅，肝失疏泄而气机郁滞，久郁可致化火、抑脾、血瘀之变。肝郁化火，则渐耗阴液，或炼津成痰；肝郁抑脾，则脾失运化，变生痰湿、食滞或气血化源不足，致气血两虚；肝气久郁，影响血行不畅，又致气滞血瘀。
（二）忧思不解，损伤心脾
多由情志不遂，忧思不解，暗耗心血，营血虚少，心失所养，而致心神不安；久思气结，损伤脾气；或脾虚失运，变生痰、湿、食滞，或影响化源，气血不足，致心脾两虚。
（三）久郁伤肾，阴虚火旺
多由肝郁化火、营血亏虚，或年老久病，久必及肾，而致真阴不足，阴虚火旺。
三、诊断要点
（1）具有典型的情志症状。如精神抑郁、悲忧善哭、善太息、急躁易怒、咽中有异物感等，甚至出现各种复杂、怪异的自觉症状。
（2）起病缓慢，常有明显的情志不畅、忧思过度等精神诱发因素。
（3）本病应与癫、狂、痫等病鉴别。癫、狂病神志错乱症状较为严重；痫证突发昏仆、口吐泡沫、抽搐；而本证以精神抑郁为主，神志清楚，无思维言语错乱，可资鉴别。
四、辨证论治
1.肝气郁结
主症：精神抑郁，善叹息，胸胁胀痛，胸闷脘痞，腹胀纳呆，嗳气，女子月经失调，苔薄白、脉弦。
治法：疏肝行气开郁。
方药：柴胡疏肝散一柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、白芍、甘草。可酌加川楝子、郁金，疏肝解郁。若肝郁犯脾，食滞失运，可加白术、麦芽、神曲等；肝郁犯胃，嗳气呃逆，可酌加旋覆花、代赭石和胃降逆；若久郁气滞血瘀，胸胁胀痛固定，闭经、脉涩，可酌加丹参、桃仁、红花等活血化瘀之品，或用血府逐瘀汤加减。
2.气郁化火
主症：性情急躁易怒，口苦心烦，胸闷胁胀，大便秘结，或头痛、目赤，耳鸣，或失眠，多梦，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：疏肝解郁，清热泻火。
方药：丹栀逍遥散一丹皮、山栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、甘草、煨姜。本方可酌去茯苓、白术、煨姜，肝火旺可加龙胆草，大便秘加大黄，失眠多梦加生龙骨、珍珠母等。
3.痰气郁结（梅核气）
主症：咽部不适，如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下。久久疑虑难解，或伴胸闷、胁痛、咳嗽有痰，苔白腻，脉弦滑。
治法：化痰行气解郁。
方药：半夏厚朴汤一半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜。本方可酌加柴胡、郁金、枳壳、佛手等行气解郁之品，亦可酌加桔梗、僵蚕、远志等化痰利咽之物。若久郁化热，证见口苦、苔黄腻等症。可酌加黄芩、贝母、瓜蒌壳、射干、木蝴蝶等清化热痰利咽之品。
4.忧郁伤神（脏躁）
主症：精神恍惚，悲忧善哭，时时欠伸，神疲，失眠，多梦易惊，舌质淡，苔薄白，脉细弦。
治法：益气养心安神。