1.辨明外感内伤致痉首先掌握痉病临床证候特征，然后分辨。外感所致者，多有恶寒发热，脉浮等表证，即热邪直中，虽无恶寒，但必有发热，内伤所致者则无表证。
2.辨别虚实本病由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。
（二）分证论治
1.邪壅经络
主症：发热恶寒、无汗或汗出，肢体酸重困怠，头痛，项背强急，甚则四肢抽搐，口噤不能语。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。
治法：祛风散寒，和营燥湿。
方药：羌活胜湿汤加减。
羌活、独活各12g，川芎、蔓荆子、藁本、防风、苍术各10g，葛根20g。水煎服。
加减：若恶寒无汗、寒邪较重者，加麻黄9g，湿偏盛者，加藿香12g、白蘧仁10g、薏苡仁20g。
2.热甚发痉
主症：发热、胸闷、项背强，甚则角弓反张，口噤介齿，手足挛急，腹满便秘，小便短赤。苔黄腻或黄糖，脉沉弦有力。
治法：泄热存阴，生津润燥。
方药：增液承气汤。
大黄15g，芒硝12g（熔化），玄参15g，生地黄18g，麦冬15g，石膏30g，知母、地龙各12g，钩藤20g。水煎服。
加减：腑无实证，少津者可用白虎加人参汤。热人营血者，方用羚角钩藤汤，加服安宫牛黄丸或紫雪丹。阴虚动风者用大定风珠。
3.阴血亏虚
主症：素体气血两虚，或若血、汗、下之后。四肢抽搐，头目昏眩，自汗，神疲短气。舌质淡红，脉象弦细。
治法：滋阴养血止痉。
方药：四物汤加减。
当归12g，川芎10g，生地黄、白芍各15g，阿胶12g（烊化），龟板、鳖甲、牡蛎各30g，麦冬15g，甘草6g。水煎服。
加减：如虚烦失眠可加白薇、炒栀子、夜交藤、酸枣仁。脾虚可加党参、白术、怀山药、炒苡仁、鸡内金。
4.痰浊留滞
主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶咳痰，项背强急，四肢抽搐。舌苔白腻秽垢，脉滑或弦滑。
治法：祛风豁痰，息风镇痉。
方药：涤痰汤。
制半夏、陈皮、云苓、甘草、竹茹、枳实、南星、石菖蒲、人参、生姜。
5.瘀血内阻
主症：头痛如刺，痛有定处，时善忘，形体消痩，项背强急，四肢抽搐。舌质紫暗，兼有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，通窍止痉。
方药：通窍活血汤。
桃仁、红花、川芎、赤芍、麝香，老葱。
五、其他疗法
复方：
（1）复方连翘注射液（连翘、银花、贯众、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草），静脉注射或肌肉注射，用于热甚发痉。
（2）清热镇痉散（羚羊角30g，白僵蚕24g，蝎尾18g，蜈般12g，雄黄1知，號珀12g，天竺黄12g，辰砂6g，牛黄6g，麝香0.5g）共研为细末，每服3g，每日2—4次，用于温热致痉，神昏谵语，牙关紧闭、颈项强直，四肢抽搐。
六、预防与调摄
1.预防根据痉病的病因，预防工作可以分为两个方面。患者方面要劳逸结合，积极锻炼身体，这对于防止外邪入侵，增强体质，有一定的作用。要防止外伤感染。另外，在医生方面要根据患者体质、证情来用药，应辨证精确，用药得当，尤其对温病患者的施治，要特别审慎。
2.调摄
（1）痉病患者多属急症，应住院治疗观察，专人护理。
（2）病室环境要保持安静，光线柔和，尽量减少搬动和惊扰患者，可以减少痉证发作。
（3）饮食以流质饮食为宜，昏迷患者应暂禁食或给予鼻饲，必要时可给予增。液针或10%葡萄糖注射液，补充营养。
（4）老年人若有假牙，要先除去，以防异物堵塞气道。
（5）痉病发作时，要轻轻按压患者肢体，保护舌头，防止意外损伤或滚落床下。
（6）痉病发作频繁，要注意预防窒息，必要时可给予氧气吸入。
（7）注意观察神志变化，脉象、舌质、舌苔、瞳孔大小、血压情况，项背强直程度等，以助判断病情。
七、病案选录
李xx，男，11岁，1972年4月6日会诊。
病史：发热头痛三天。伴呕吐，颈强，时时抽搐，牙关紧闭。神志昏迷，大便三日未解，脉弦数，苔黄燥。
体检：体温40.2°C，意识不清，颈部强直，心率速，律齐，肺部无罗音，肝脾未触及，克氏征（+），巴氏征（+）。化验血常规：白细胞15.5X109/m1，中性88%，淋巴12%。
辨证施治：邪热入里，内传营血，消灼津液，热盛动风。治以清热息风，养阴止痉之法。
处方：生石膏24g，元参12g，生地12g，大青叶12g，芒硝6g，大黄6g，葛根12g，钩藤12g，全蝎6g，地龙6g，甘草3g。二剂。
二诊：药后体温下降（37.6C），抽搐减轻，仅发作一次，颈部及四肢僵直也好转，大便通下，神志清醒，患儿频频要水喝。
上方去芒硝，加麦冬9g。
后以此方加减化裁，病情逐渐恢复。
（李成君韩同卫）
（第十三节）面瘫
一、概述
面瘫是以口、眼向一侧歪斜为主要临床表现的一种病证，又称为“口眼歪斜”。本病发病突然，以一侧面部受累为多。现代医学的周围性面神经麻痹，出现面瘫的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。
二、病因病机
本病多由正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚人中面部经络，导致气血痹阻，面部经络失于濡养，以致肌肉纵缓不收而发。
（一）风邪阻络
风邪乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束发为面瘫。风邪入侵，又常有夹寒、夹热、夹痰之别。
（二）气血不足
病程日久，气血不足，经络不充，面部筋肉失用。面瘫之病位在于面部经络。手、足阳经均上头面部，当病邪阻滞面部经络，尤其是手太阳和足阳明经筋功能失调，可导致面瘫的发生。本病多由劳作过度，机体正气不足，卫外不固，络脉空虚，风寒风热之邪，乘虚侵袭面部经络，以致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉纵缓不收而成。面瘫包括眼部和口颊部筋肉症状，由于足太阳经筋为“目上冈”，足阳明经筋为“目下冈”，故眼睑不能闭合责之于足太阳和足阳明经筋功能失调；口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主，因此，口歪主要系该三条经筋功能失调所致。
三、相关检查
面部肌电图检查多表现为单相波或无动作电位，多相波减少，甚至出现正锐波和纤颤波。病理学检查示面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。
四、鉴别诊断
中枢性面瘫：中枢性是上运动神经元受损，病变在对侧面下部，无味觉障碍。
五、辨证论治
面瘫是由风邪入中面部，经络阻滞所致。关键在于辨别是否兼夹有寒、热或痰之邪。
（一）辨证要点
以口眼歪斜为主要特点。面瘫起病突然，常在睡眠醒来时发现面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，不能做蹙额、皱眉鼓腮等动作，口角歪向健侧，漱口漏水，进餐时食物常常停滞在病侧齿颊之间，病侧额纹、鼻唇沟消失，眼睑闭合不全，迎风流泪。少数患者初起有耳后、耳下及面部疼痛。部分患者还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。
（二）分证论治
1.风寒阻络
主症：突发口眼歪斜，伴见恶寒或发热，流清涕，苔薄白，脉浮，多有面部受凉史。
证候分析：风邪侵袭经络，风邪善行数变，故起病突然，寒为阴邪。其气凝闭，正邪相争，故恶寒发热，流清涕；苔薄白，脉浮为风寒袭表之象。
治法：祛风散寒，疏经活络。
处方：牵正散。
方中白附子祛风化痰通络；僵蚕、全蝎熄风化痰镇痉。本方用散剂吞服较用汤剂为佳。
若口、眼萌动者加天麻、钩藤、石决明平肝熄风。
2.风热阻络
主症：突发口眼歪斜，恶风发热，头疼口咽燥，目干涩伴有耳后作痛，舌尖红，苔薄黄，脉数。
证候分析：风热外袭，首先犯肺，正邪相搏，故发热；风热为阳邪，热蒸肌表故恶风，风热上扰则头胀痛，口干；舌尖红、苔薄黄，脉数为风热为患之象。
治法：清热散风，疏经活络。
处方：二陈汤。
方中半夏、橘红燥湿化痰，理气行滞；茯苓健脾渗湿化痰。热盛者加胆星、瓜萎以清热化痰。
3.风痰阻络
主症：口眼歪斜，面部麻木发胀，头部沉重，身困乏力，胸脘满闷，苔白腻，脉弦滑。证候分析：风痰相结为病易流窜经髓，经络受阻则见面部麻木作胀；痰浊中阻则头部沉重，身困乏力，胸脘满闷。
治法：祛风化痰，疏通经络。
处方：牵正散。
方中白附子散头面之风，化痰通络；全蝎、僵蚕祛风止痰。
4.气血不足
主症：面瘫日久，面肌僵硬，时有抽搐，舌质淡，脉细弱。
证候分析：气血不足，不能濡养经络，则见抽搐，面肌僵硬；舌淡，脉细弱均为气血不足之象。
治法：益气养血通络。
处方：补阳还五汤。
方中重用生黄芪补益元气，气旺血行，瘀去络通；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；地龙用为佐药以行药力。
六、其他疗法
（一）针灸治疗
1.基本处方
合谷、太冲、阳白、四白、颊车、地仓。
阳白、四白、颊车、地仓为局部取穴；合谷、太冲为循经远端选穴，舒筋活络。
加减运用：
（1）风寒风热阻络证。加风池、大椎、外关以祛邪通络。诸穴针用泻法。
（2）风痰阻络证：加丰隆、风池以祛风化痰通络。诸穴针用平补平泻法。
（3）气血不足证：加脾俞、胃俞、足三里、三阴交以补气养血。诸穴针用补法。
（4）抬眉困难：加眉冲、头临泣、头维。诸穴针用平补平泻法。
（5）鼻唇沟变浅
（6）人中沟歪斜
（7）颏唇沟歪斜
加迎香透睛明。诸穴针用平补平泻法。加水沟或口禾髎。诸穴针用平补平泻法。加承浆或夹承浆。诸穴针用平补平泻法。
2.皮肤针疗法叩刺阳白、颧髎、地仓、颊车，以局部潮红为度。适用于恢复期。
3.刺络拔罐法用三棱针点刺阳白、颧髎、地仓、颊车，尔后拔罐，每周两次，适用于恢复期见面肌板滞，局部有瘀滞者。
4.穴位贴敷法选太阳、阳白、颧髎、地仓、颊车。
5.验方将马钱子锉成粉末为1—2分，撒于胶布上，然后贴于穴位处，5—7d换药一次）或用蓖麻仁捣烂加麝香少许，取绿豆粒大一团，贴敷穴位上，每隔3—5d更换1次）或用自附子研细末，加冰片少许做面饼，贴敷穴位，每日1次。适用于面瘫后遗症。
七、转归预后
针灸治疗面瘫具有良好疗效，是目前治疗本病安全有效的首选方法。治疗期间面部应避免风寒，必要时应戴口罩、眼罩；因眼睑闭合不全，灰尘容易侵入，每日点眼药水2—3次，以预防感染。周围性面瘫的预后与面神经的损伤程度密切相关，一般而言，由无菌性炎症导致的面瘫预后较好，而由病毒导致的面瘫（如亨特式面瘫）预后较差。
（李成君韩同卫）
（第十四节）痴呆
一、概述
痴呆是多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起在无意识障碍状态下，以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等；重者为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言词颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。
西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、代谢性脑病、中毒性脑病等，可参考本篇进行辨证论治。
二、病因病机
痴呆有因老年精气亏虚，渐成呆傻，亦有因情志失调、外伤、中毒等引起者。虚者多因气血不足，肾精亏耗，导致髓减脑消，脑髓失养；实者常见痰浊蒙窍、瘀阻脑络、心肝火旺，终致神机失用而致痴呆。临床多见虚实夹杂证。
1.脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主，而肾主骨生髓通于脑。老年肝肾亏损或久病血气虚弱，肾精日亏，则脑髓空虚，心无所虑，精明失聪，神无所依而使灵机记忆衰退，出现迷惑愚钝，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓慢。
2.气血亏虚《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·天年》曰：“六十岁心气始衰，苦忧悲。”年迈久病损伤于中，或情志不遂木郁克土，或思虑过度劳伤心脾，或饮食不节损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，气血生化乏源。心之气血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。
3.痰浊蒙窍《石室秘录》云：“痰气最盛，呆气最深。”久食肥甘厚味，肥胖痰湿内盛；或七情所伤，肝气久郁克伐脾土；或痫、狂久病积劳，均可使脾失健运，痰湿上扰清窍，脑髓失聪而致痴呆。
4.瘀阻脑络七情久伤，肝气郁滞，气滞则血瘀；或中风、脑部外伤后瘀血内阻，均可瘀阻脑络，脑髓失养，神机失用，发为痴呆。
5.心肝火旺年老精衰，髓海渐空，复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎；或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。