胃癌前状态包括：①慢性萎缩性胃炎（CAG)，是胃癌前状态中最常见的一种。CAG病理特征变化是胃黏膜的慢性炎症和固有腺体的萎缩。由于壁细胞萎缩而导致泌酸量减少，患者常有胃酸低下或缺乏，使胃内硝酸盐还原酶阳性菌的检出率较正常人高2倍，促进了胃内亚硝胺类化合物的合成。此外，此类患者的胃排空时间延长，增加了胃黏膜与致癌物质的接触时间。国外CAG的癌变率为8.6%-13.8%，我国为1.2%-7.1%。②胃溃疡，迄今多数学者认为胃溃疡存在癌变的可能性。动物实验和临床随访发现，溃疡恶变危险性不在于胃溃疡本身，而在于溃疡周围的慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生。文献报道胃溃疡癌变率在0.4%-3.2%，一般不超过3.0%。③胃息肉，根据病理组织学分为增生性息肉和腺瘤性息肉两类。前者发生在胃黏膜慢性炎症基础上，约占胃良性息肉的80%，癌变率低，约1%。部分增生性息肉逐渐长大，可发生局部异型增生（腺瘤性变）而恶变。后者是真性肿瘤，占10.-25。根据病理形态，可分为腺瘤性（癌变率约10.)、绒毛状（乳头状）腺瘤性（癌变率可高达50.-70.)和混合型腺瘤性。结合息肉的病理学及形态学表现，一般认为直径2cm、多发性、广基者癌变率高。④残胃，残胃癌是指因良性疾患切除后，于残胃上发生的癌。一般认为残胃癌应是前次良性病变切除术后5年以上（有的指10年以上）在残胃所发生的原发性癌肿，但也有人将胃恶性肿瘤术后20年以上再发生的癌列为残胃癌。残胃癌变的机制尚未完全阐明，目前认为主要与十二指肠液反流、胃内细菌过度生长及N亚硝基化合物作用有关。残胃癌的发病率一般为0.3.-10。⑤巨大胃黏膜肥厚症(menetriei-病），是一种罕见病，病理学表现为胃表面和小凹的黏液细胞弥漫增生，以至胃小凹明显伸长和迂曲，使胃黏膜皱襞粗大而隆起呈脑回状。病变主要见于胃体部，也可累及胃窦。临床特征是低胃酸和低蛋白血症。目前癌变机制尚不明了。本病癌变率为10.-13。⑥疣状胃炎（VG)，又称疸疮样胃炎，1947年由和首先报道。目前认为，VG的形成与HP感染、变态反应及高酸分泌等因素有关。有关研究显示VG与胃癌的发生密切有关。我国姚亿蓉等对73例VG随访5年，发现4例早期胃癌，癌变率为5.48。第十届世界胃肠病学大会将疣状胃炎列为癌前状态之一。
综上所述，胃癌的病因和发病机制非常复杂，是多种外界致癌因素与遗传因素相互作用的结果，是一个多因素诱导、多种基因突变积累的多阶段过程。
三、病理
(一）胃癌的分类
根据胃癌的病理变化，可分为早期胃癌和进展期胃癌两大类。
1.早期胃癌（earlygastriccancer)指癌组织浸润深度限于胃黏膜层内或黏膜下层的胃癌，而不论癌的大小及有无淋巴结转移。其中，癌细胞未浸出腺体基底膜者称为原位癌，但罕见；癌细胞已突破腺管基底膜，但局限于黏膜固有层者称为黏膜内癌；癌细胞已浸润到胃壁黏膜下层者称为黏膜下癌。早期胃癌好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧为多。
(1)早期胃癌的大体分型。按日本内镜学会分为隆起型（I型）、浅表型（型，再分为浅表隆起型、浅表平坦型、浅表凹陷型，即a、nb、c三种亚型）和凹陷型（m型）。病灶直径0.5cm以下者称为微小胃癌；0.5-1.0cm者称为小胃癌。
(2)早期胃癌的组织学类型。早期胃癌的病理组织学类型与进展期胃癌大致相似，可见高分化型腺癌、低分化型腺癌和未分化型癌。从形态上有乳头状腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌及黏液腺癌。但早期胃癌较进展期胃癌的组织学类型有分化较高的倾向。
2.进展期胃癌（advancedgastriccancer)指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌，其中浸润到肌层者称为中期，浸润到浆膜或浆膜外组织者称为晚期。进展期胃癌好发于胃窦部，次是胃底贲门部及胃体部。
(1)进展期胃癌的大体分型。Bormann分型是国际上采用最广泛的一种进展期胃癌分型法，它根据癌瘤在黏膜面的形态特征和在胃壁内的浸润方式分为结节或息肉型（BormannI型）、局部溃疡型（borrmann型）、浸润溃疡型（borrmann型）和弥漫浸润型（bor-rmann，型）。弥漫浸润累及胃大部或全胃时称皮革胃（linitisplastica)。在Borrmann四型中，以，型及H型最多见，I型最少见。
(2)进展期胃癌的组织学类型。全国胃癌协作组按组织学将胃癌做如下分类：①乳头状腺癌。②管状腺癌。③低分化腺癌。④黏液腺癌。⑤印戒细胞癌。⑥未分化癌。⑦特殊型癌（腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、胃肝样腺癌、胃绒毛膜上皮癌及小细胞癌）。
(二）扩散和转移
1.直接蔓延胃癌具有在胃壁内沿水平和垂直方向同时或以一种方向为主的浸润扩散特征。癌组织向胃壁浸润时，可侵入血管、淋巴管形成癌栓；亦可侵入自然腔道沿组织间隙、脉管向周围组织浸润而直接蔓延。当癌肿浸润胃壁全层到浆膜后可与邻近组织粘连，并直接蔓延至邻近脏器。据全国胃癌病理协作组360例胃癌尸检材料统计，侵犯周围脏器者占60.7，以大网膜最常见，其次是肝、胰及横结肠等。直接蔓延部位与胃癌部位有关，贲门胃底癌以侵犯食管、肝、大网膜为主，胃体及胃窦癌均以侵犯大网膜、肝、胰为主，但胃窦癌侵犯十二指肠较其他部位明显为高，病变广泛者侵犯周围器官亦较广泛。
2.淋巴道转移这是胃癌的主要转移途径，即使在早期阶段，就可有淋巴转移。一般按淋巴引流顺序，即由近及远、由浅及深地发生淋巴转移。有时可因淋巴道受阻而出现逆行转移。少数情况下也可有跳跃式转移。有特殊临床诊断意义的淋巴转移为沿胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）或左腋下淋巴结，也可经肝圆韧带淋巴管至脐周围。胃癌淋巴转移率与病期密切相关。
3.血行转移一般常见于胃癌中、晚期。在尸检材料中，器官转移达64.2，以肝(38.1.)、肺（32.2.)最多，其后依次为胰（18.5.)、肾上腺（18.1.)、骨(11.4.)、肾（8.3.)、脾（7.2.)、脑（3.6.)等器官。
4.种植性转移癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，种植于腹膜、肠壁和盆腔。癌在腹腔内广泛播散，称为癌性腹膜炎，常伴有大量血性腹水。直肠前隐窝出现肿块时称为结节性架板样肿块（blumer，sshelf)，肛指检查可们及。种植于卵巢称为Krukenberg瘤。
四、I临床表现
(一)症状
早期胃癌多无症状，有症状者亦为非特异性，酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心，偶有食欲减退、黑便等，因此诊断较困难。进展期胃癌症状较明显，可出现上腹胀痛、食欲减退、消痩、恶心、呕吐、吞咽困难、贫血及上消化道出血等，其中上腹胀痛是最常见的症状。但这些症状同样缺乏特异性，也与肿瘤大小关系不密切。不同部位胃癌的临床特点不同：贲门癌主要表现为剑突下不适、疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；如病灶位于幽门部，可出现幽门梗阻症状。仍有5.左右进展期胃癌无症状。
(二）体征
早期胃癌无阳性体征，腹部检查常无任何发现。部分患者上腹部深压痛，伴有轻度肌抵抗感。位于胃窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，当肿瘤向邻近器官或组织浸润时，肿块常固定而不能推动。淋巴转移时可扪及左锁骨上淋巴结肿大，或左腋下淋巴结肿大（iihnode)，或脐周小结（sistermaryjosephnode)。发生肝转移时，可出现肝大、肝表面结节、黄疸、腹水。当发生盆腔转移时，直肠指检在直肠膀胱陷凹可摸到肿块或结节，并发Kruke-nberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大，常伴阴道出血。
(三）伴癌综合征
肿瘤可在远离原发肿瘤和转移灶的部位产生症状和体征。部分胃癌患者可出现伴癌综合征，有些甚至在胃癌被诊断之前出现。这些症状包括皮肤综合征（黑棘皮病、皮肌炎、牛肚掌、leer-trelat征等）、血液学综合征（血栓性静脉炎、慢性贫血、血小板减少、DIC等）、肾病综合征、内分泌综合征（异位TSH综合征、异位ACTH综合征、异位胰岛素综合征等）和神经一肌肉综合征（癌性周围神经病及癌性肌病）等。
五、并发症
(一）出血和贫血
胃癌患者约5%可发生消化道大出血，表现为呕血和（或）黑便。1/3患者有黑便，可为首发症状。大多数患者因慢性失血和营养不良可引起贫血，常为缺铁性贫血。
(二）梗阻
临床表现取决于胃癌的部位。贲门癌累及食管下端时可出现吞咽困难，长期不能进食可导致消痩、贫血、乏力；胃窦癌引起幽门梗阻时可出现持续性呕吐；大的卵巢肿块或盆腔腹膜种植瘤可引起直肠梗阻。
(三）穿孔
胃癌穿孔较良性溃疡少见，多发生于溃疡型胃癌，常出现于幽门前区。主要表现为突然发生的持续性剧烈腹痛，常迅速发展至全腹。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征：腹壁肌肉紧张、腹部压痛和反跳痛。
(四）其他
包括胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。
六、辅助检查
1.常规检查血红蛋白检测对早期胃癌的诊断帮助不大，随着病情进展，常表现为缺铁性贫血。粪便隐血阳性率随着胃癌的进展可增加到80%以上。胃癌伴肝转移时可出现肝功能异常。胃液分析的诊断意义不大。
2.肿瘤标志物检查胃癌标志物对于病情进展、复发监测和预后评估有一定帮助，但普遍缺乏足够的敏感性和特异性，在胃癌诊断中价值不大。这些标志物包括CEA、CA19-
9、CA72-4、CA125、CA50、AFP、组织多肽抗原，及诞酸化Tn抗原等。
3.X线诊断X线钡餐检查是诊断胃癌的主要方法之一，目前多采用气钡双重对比钡餐和多轴位转动控制加压摄片检查，对诊断早期胃癌具有较大的价值。
(1)早期胃癌。隆起型（I型）：肿瘤呈圆形或椭圆形小息肉样充盈缺损，表面呈不规则的颗粒状或分叶状，常呈广基，附近黏膜增粗、紊乱。浅表型（n型）：黏膜表面粗糙，局部胃小区、胃小沟被破坏、消失，出现钡影杂乱，或呈大小不等的颗粒状影，黏膜皱襞向癌区集中。其中，a型可见小透亮区，边界清楚；：b型可见形态不规则的杂乱钡影；Hc型可见不规则存钡区。凹陷型（型）：其凹陷深度在0.5cm以上，边缘呈锯齿状，形态不一，钡剂涂布不均匀，呈“沼泽地”样改变。
(2)进展期胃癌。蕈伞型：菜花状或不规则充盈缺损，黏膜破坏、中断，病灶边缘较清楚并伴有局限性胃壁僵硬，蠕动减弱或消失。浸润型：黏膜破坏，病变区和正常区分界不清，胃腔狭窄，蠕动消失，病变广泛时呈典型的“皮革胃”。溃疡型：不规则龛影，周围有不规则环堤征，边缘常伴有指压迹和裂隙征，龛影周围黏膜中断。混合型：有上述2种或2种以上特点。
X线钡餐检查对胃癌尤其是早期胃癌的诊断正确性不如胃镜检查加活检。
4.胃镜诊断目前胃镜检查加活检已作为胃癌的首选诊断方法。
(1)早期胃癌。隆起型（I型）：息肉样隆起超过黏膜厚度的2倍，顶部可有浅表溃疡，常呈广基，表面凹凸不平，色泽苍白或发红。浅表型（：型）分3种亚型：浅表隆起型(Ha型）一般不超过正常黏膜的2倍，表面粗糙或凹凸不平，有浅表糜烂或溃疡，边缘不清楚；浅表平坦型（Hb型）与周围黏膜在同一水平，局部黏膜不平整，呈颗粒状，与周围分界不清；浅表凹陷型（Hc型）表现为浅表的凹陷，有浅表糜烂或溃疡，边缘不规则。凹陷型（型）：溃疡状，底部有坏死，边缘不规则。
(2)进展期胃癌。结节或息肉型（bormannl型）：单个局限性半球状或蕈状隆起，基底宽，质脆，触之易出血，有大小不等结节，可有糜烂、出血或溃疡形成。局部溃疡型(bormann：型）：溃疡呈局限性，周围黏膜无浸润现象，底部有白苔或坏死物边缘堤状，可有糜烂或结节状改变。浸润溃疡型（bormannm型）：溃疡边缘不规则，无明显环堤，周围黏膜常呈结节状，常伴炎症性病变和糜烂。弥漫浸润型（bormann，型）：癌肿在胃壁内弥漫浸润，形成皮革胃，胃腔缩小，此型内镜诊断不如X线检查准确。
大多数胃癌通过胃镜检查加活检可以得到确诊，但仍有少部分胃癌尤其是小胃癌和微小胃癌可能会被漏诊。为了提高诊断正确性，除了充分暴露胃黏膜、仔细观察外，还应多点活检、对可疑病灶加强随访。对于早期胃癌，可采用色素染色法指导活检。近年来黏膜染色基础上使用放大内镜进行检查，有利于提高早期胃癌的诊断率。
5.超声诊断
(1)B超检查。胃癌患者的超声图像可表现为胃壁不均匀增厚。高分辨率超声对胃周淋巴结的诊断准确性较高，可作为胃癌术前分期、术后观察疗效的一种检查手段。
(2)超声内镜检查(EUS)。超声内镜具有内镜和超声的双重功能，可清晰显示胃壁各层的组织特征及邻近脏器的超声图像，能观察到肿瘤浸润深度与范围，还有助于发现早期胃癌有无局部淋巴结转移，可提供胃癌术前局部分期。
6.CT诊断CT对胃癌的诊断价值表现为：①显示胃壁增厚性改变。②显示胃腔内肿块、增强及其表面情况。③观察胃癌对周围脂肪组织或邻近器官的侵犯。④发现胃癌有无淋巴结转移。⑤评估胃癌有无远处转移。⑥进行胃癌分期。常规CT主要根据胃壁的厚度进行诊断，对于胃壁不增厚或增厚不明显的早期胃癌诊断价值有限。螺旋CT根据胃壁厚度和异常增强两个方面来判断胃壁的异常，较常规CT明显提高了早期胃癌的检出率。
综上所述，胃癌的诊断主要依赖X钡餐检查和胃镜检查加活检，尤其是后者。B超、EUS及CT在确定胃癌的分期上具有重要作用，其中EUS可观察胃癌在胃壁的浸润深度及附属淋巴结转移，CT主要用于评估远处转移。
七、治疗
胃癌的治疗应据其临床病理分期、生物学特征、患者的全身情况和年龄等，实施以早期外科手术为主，并配合化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗为辅的综合性治疗。0期、I期做根治性手术；h期、m期做根治性手术，术后辅助化疗，或做术前、术中化疗；，期主要做化疗，必要时做姑息性手术或放疗。
(一)手术治疗