胃癌根治术是目前唯一有效且可能治愈胃癌的方法，一旦确诊，应力求根治。对于早期胃癌，应首选根治性胃切除。考虑到大手术可能对生活质量产生的负面影响及术后并发症等问题，对于早期胃癌尤其是黏膜内癌提出采取缩小手术，包括内镜下黏膜切除、腹腔镜胃楔形切除、胃局部切除和保留幽门胃切除等。但由于缩小手术开展时间不长，病例数有限，其远期疗效有待进一步观察。对于进展期胃癌，如未发现远处转移，只要患者全身情况许可，在无明确禁忌的情况下，均应争取进行根治术；对已出现远处转移者，尽量争取做姑息性手术，包括姑息性胃切除术、空肠造瘘术及胃一空肠吻合术等，为以后的综合性治疗创造条件，改善患者生活质量。手术效果取决于胃癌浸润深度和扩散范围。
(二）化学治疗
化疗是胃癌综合治疗的重要组成部分。对于晚期不能手术切除的，或根治手术后局部复发和远处转移的，以及原发病变范围较广且已有区域淋巴结转移的胃癌患者，化疗仍是主要的治疗方法。
1.单一用药对胃癌有效的药物有氟尿嘧啶（5-FU)、丝裂霉素（MMC)、多柔比星(ADM)、亚硝脲类(CCNU、Me-CCNU)、顺铂（DDP)、阿糖胞苷（Ara-C)、依托泊苷(VP16)和卡莫司汀（BCNU)等。单一用药的有效率为15-30%。
2.联合化疗联合化疗治疗胃癌的有效率一般为30-50%。由于多数患者入院时已发生了系统转移，耐药细胞已存在，因此临床肿瘤学者建议：①当病灶很小时应首先化疗。②多种有效药物尽可能早期联合应用。③如果药物因毒性或药物反应不能用足量时，应分开给药或交换给药顺序。常用的联合化疗方案见表3-8。
3.辅助化疗主要是指原发肿瘤或明显的病灶手术切除或放疗后的化疗，用于预防肿瘤的复发和转移。一般注意以下几点：①时间要早。②剂量要大。③间隔要短。
(三）放射治疗
以往认为胃癌绝大多数是腺癌，对放射线不敏感，而胃周围的组织和器官对放射线却较敏感，易引起放射性损伤，故胃癌不适合放疗。随着放射物理和放射生物的发展，对放疗有了新的评估。胃癌放疗的适应证：①未分化癌、低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌均对放疗有一定的敏感性。②癌灶小而浅在，无溃疡者效果最好，可使肿瘤全部消失。③有溃疡者放疗无肿瘤全消失。黏液腺癌、印戒细胞癌对放疗无效，禁忌放疗。
(四）生物治疗
生物治疗于20世纪70年代提出，它主要通过生物制剂的直接作用或调节机体的免疫系统，增强免疫活性细胞及免疫效应因子对肿瘤细胞的识别、杀伤而达到治疗的目的。目前广义的生物治疗包括免疫刺激剂的应用、肿瘤疫苗、过继性免疫治疗、细胞因子治疗、以抗体为基础的靶向治疗、基因治疗等。
1.免疫刺激剂（immunostimulants)又称免疫增强剂、免疫调节剂，是一类通过调节机体内在的防御机制，提高体内免疫活性分子的浓度和（或）增强免疫活性细胞的功能，从而增加对肿瘤的非特异性免疫能力的物质。目前临床应用的免疫刺激剂已有多种，如胸腺素、接触性致敏原、短小棒状杆菌、左旋咪唑等，在胃癌的治疗中有明确疗效的主要有香菇多糖、OK-432、卡介苗等。
2.肿瘤疫苗（tumorvaccine)为应用处理过的自体肿瘤细胞、培养的肿瘤细胞、异体肿瘤细胞或基因工程疫苗在体外经致死性剂量照射后，重新接种于患者体内，可以激发或增强患者的特异性抗肿瘤免疫应答，抑制或减少肿瘤的生长、转移和复发。又称为肿瘤特异性主动免疫（tumorspecificactiveimmunotherapy)。据疫苗的成分可分为细胞疫苗、分子疫苗。
3.过继性免疫治疗（adoptiveimmunotherapy，AIT)指向荷瘤宿主被动地传输具有抗肿瘤活性的免疫细胞或其产物，直接杀伤肿瘤或激发机体抗肿瘤免疫效应，从而达到治疗肿瘤的目的。目前胃癌ait的主要效应细胞有LAK细胞、TIL细胞、CTL细胞等。
4.细胞因子治疗细胞因子（cytokine，CK)是指由免疫效应细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞）和相关细胞（内皮细胞、成纤维细胞）经刺激而合成、分泌的，具有重要生物活性的一类蛋白或多肽。研究表明其抗癌机制主要有对肿瘤直接抑制和杀伤；促进宿主的抗肿瘤免疫；影响肿瘤血供，减少营养来源；刺激造血形成，解除放疗、化疗对免疫的抑制。目前细胞因子治疗主要包括外源性细胞因子治疗、细胞因子靶向治疗及细胞因子基因治疗。
5.以抗体为基础的靶向治疗以抗体为基础的靶向治疗针对肿瘤组织的抗体是药物、酶、毒素及其他效应分子的良好载体，具有特异性强、定向好的特点，有利于提高肿瘤局灶的效应分子浓度，减轻毒副作用。根据与抗体偶联的效应物质不同，可以分为抗体一药物偶联、抗体一毒素偶联、抗体一核素偶联、双功能抗体、抗体一超抗原偶联、抗体一前药偶联、抗体一脂质体偶联、抗体一信号传导药物偶联等。
6.基因治疗（genetherapy)为生物治疗的一个重要组成部分，就是将外源基因导入目的细胞并有效表达，从而达到治疗疾病的目的。胃癌的基因治疗主要包括：①加大肿瘤细胞与正常细胞的差别一自杀基因治疗。②恢复和增强抑癌基因的功能一抑癌基因治疗。③阻断癌基因的功能一反义基因治疗。④增强宿主抗肿瘤免疫一免疫基因治疗。⑤增加种瘤对化疗药物的敏感性一基因化学治疗等。
肿瘤的生物治疗还处在初始阶段，随着基础研究的进展，有望发挥更大的作用。
(五）其他治疗
胃癌的治疗还包括中医中药治疗、内镜治疗、光动力学治疗、导向治疗、介入治疗、营养支持治疗等。
八、预后
未经治疗的胃癌，自出现症状后的平均生存期约1年，90.患者在1年内死亡。国内胃癌根治术后的5年生存率一般在20.-30。影响胃癌预后的因素很多，其中病灶的浸润深度、淋巴结转移及远处转移最为重要，其次是治疗方法包括手术类型、淋巴结清扫范围、综合治疗措施等，其他如肿瘤的病理类型及生物学行为、患者的年龄、性别对胃癌的预后亦有一定影响。上述因素彼此间有影响，因此只有进行多因素的综合分析，才有可能排除诸因素间的相互干扰，得出较为可靠的结论。近年来随着分子生物学技术的发展，许多学者探索了各种与预后有关的生物标记物，但鉴于缺乏成熟的指标、简便的方法，有待今后进一步的研究。
九、预防
胃癌的预防措施可分为三级。
一级预防是病因预防，主要是针对致病因子采取的措施，也是预防疾病发生的根本措施。包括：①积极治疗癌前病变。②饮食预防，不吃或少吃熏制、油炸、烟熏、烘烤、霉变食物，避免吃富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，提倡低盐饮食，多吃新鲜蔬菜、水果和蛋白质丰富的食物，饮食规律，不暴饮暴食，少吸或不吸烟，不饮烈性酒。③抗感染治疗，HP感染是胃癌的重要病因，我国HP科研协作组于1999年4月提出了HP根除适应证：对消化性溃疡、低度胃恶性MALT淋巴瘤、早期胃癌术后必须做根除治疗；对胃炎伴明显异常者、计划长期使用或正在使用非甾体消炎药者、有胃癌家族史者支持做HP根除治疗；不支持出于预防胃癌目的的根除治疗和对无危险因素的个人希望治疗者做根除治疗；功能性消化不良和胃、十二指肠之外的疾病是否需要做HP根除治疗，目前仍不明确。另外，抗感染治疗预防包括预防EBV和乙肝病毒感染。④化学预防，目前研究主要针对补充微量元素、微营养素及花生四烯酸类对胃癌的预防。由于胃癌的病因还没有完全清楚，故实施针对病因的一级预防还有不少困难。
二级预防即早发现、早诊断、早治疗。目前进行较多的是高危人群的筛选。
三级预防主要为对症治疗，避免复发和防止疾病发展，提高中、晚期胃癌患者的生存率和生活质量。
(钟萍孙子涵）
（第八节）消化系统疾病患者常见症状体征的护理
一、恶心与呕吐
恶心（nausea)为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等；呕吐（vomit)是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可单独发生，但多数患者先有恶心，继而呕吐。
引起恶心与呕吐的消化系统常见疾病有：①胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻。②肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症。③胃肠功能紊乱引起的功能性呕吐。④肠梗阻。⑤消化系统以外的疾病也可引起呕吐，如脑部疾病（脑出血、脑炎、脑部肿瘤等）、前庭神经病变（梅尼埃病等）、代谢性疾病（甲亢、尿毒症等）。
(一)护理评估
1.病史恶心与呕吐发生的时间、频度、原因或诱因，与进食的关系；呕吐的特点及呕吐物的性质、量；呕吐伴随的症状，如是否伴有腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等。呕吐出现的时间、频度、呕吐物的量与性状因病种而异。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食；低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味；急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁。呕吐频繁且量大者可引起水、电解质紊乱、代谢性碱中毒。长期呕吐伴厌食者可致营养不良。
2.身体评估患者的生命体征、神志、营养状况，有无失水表现。有无腹胀、腹肌紧张，有无压痛、反跳痛及其部位、程度，肠鸣音是否正常。
3.心理一社会资料长期反复恶心与呕吐，常使患者烦躁、不安，甚至焦虑和恐惧，而不良的心理反应，又可使症状加重。应注意评估患者的精神状态，有无疲乏无力，有无焦虑、抑郁及其程度，呕吐是否与精神因素有关等。