书城教材教辅手术室护理学
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第13章 手术体位、消毒与铺巾

手术野皮肤消毒

一、消毒原则与方法

1.原则

充分暴露消毒区。尽量将病人衣服脱去,以充分显露消毒范围,以免影响消毒效果。

使用碘酊消毒,待碘酊干后方可脱碘,否则,影响杀菌效果。

消毒顺序以切口为中心,由内向外、从上到下。若为感染伤口或肛门区消毒,则应由外向内。已接触边缘的消毒纱球,不得返回中央涂擦。

2.方法

巡回护士检查皮肤清洁与备皮情况,如油垢较多或有胶布痕迹,应擦净。

手术护士将盛有消毒液的弯盘及消毒钳递给医师。

医师夹取聚维酮碘(碘伏)消毒液纱球,按顺序涂擦皮肤]遍,更换消毒钳后再涂擦皮肤1遍。

消毒液干后,进行铺巾。

二、消毒范围

1.头部手术:头部及前额。

2.口、颊面部手术:面、唇及颈部。

3.耳部手术:术侧头、面颊及颈部。

4.颈部手术:①颈前部手术:上至下唇,下至乳头,两侧至斜方肌前缘。②颈椎手术:上至颅顶,下至两腋窝连线。如取髂骨,上至颅顶,下至大腿上1/3,两侧至腋中线。

5.锁骨部手术:上至颈部上缘,下至上臂上1/3处和乳头上缘,两侧过腋中线。

6.胸部手术:①侧卧位:前后过腋中线,上至锁骨及上臂上1/3,下过肋缘。②仰卧位:前后过腋中线,上至锁骨及上臂,下过脐平行线。

7.乳腺根治术:前至锁骨中线,后至腋后线,上过锁骨及上臂,下过脐平行线。

8.腹部手术:①上腹部手术:上至乳头,下至耻骨联合,两侧至腋中线。②下腹部手术:上至剑突,下至大腿上1/3,两侧至腋中线。

9.腹股沟区及阴囊部手术:上至脐平行线,下至大腿上1/3,两侧至腋中线。

10.胸椎手术:上至肩,下至髂嵴连线,两侧至腋中线。

11.腰椎手术:上至两腋窝连线,下过臀部,两侧至腋中线。

12.肾脏手术:前后过腋中线,上至腋窝,下至腹股沟。

13.会阴部手术:耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上1乃内侧。

14.髋关节手术:前后过正中线,上至剑突,下过膝关节,周围消毒。

15.四肢手术:周围消毒,上下各超过一个关节。

三、注意事项

1.使用消毒液擦拭皮肤时,需稍用力涂擦。

2.消毒液不可过多,以免消毒时药液流向病人其他部位造成皮肤、黏膜烧伤。

3.皮肤消毒时应使用两把消毒钳,消毒钳使用后不可放回无菌器械台。

4.在消毒过程中,消毒者双手不可触碰手术区或其他物品。

5.消毒过程中床单明显浸湿,应更换或加铺巾单后再铺无菌巾,以免造成术中皮肤损伤。

6.注意脐、腋下、会阴等皮肤皱褶处的消毒。

手术切口铺巾

一、开颅手术

1.用物:开颅包。

2.方法:①中单对折,加1张治疗巾,铺置于病人头枕部。②切口周围铺4张治疗巾。③对准手术切口重叠铺两张大孔巾,并包裹住托盘。④治疗巾1张横折,用2把巾钳固定于托盘左右两侧作布袋或专用收集袋。⑤三角针4号线将治疗巾交叉点处固定于头皮上。⑥头皮注射普鲁卡因后,在手术切口周围贴脑外科贴膜。

二、耳、鼻、喉、眼部手术

1.用物:普通包。

2.方法:①两张治疗巾横折1/4,置于病人头枕部,用上面1张包裹头部,以巾钳固定。②于病人头面部左、右交叉各铺治疗巾1张。③额部(齐眉处)铺治疗巾1张,盖住头以上部分,露出手术切口,于治疗巾交叉点处,用巾钳固定。④面部左右交叉各铺中单1张。⑤额部横置中单1张,尾端于胸部交叉固定。

三、颈部手术

1.用物:开腹包、单包中单。

2.方法:①治疗巾2张卷成团状,填于颈部两侧。②治疗巾4张铺于手术切口四周,4把巾钳固定切口巾。③中单对折,一端压于头部托盘下,其余部分盖在托盘上。④头部托盘与胸腹部各横铺1张中单。⑤脚端托盘横铺1张中单。⑥沿切口铺大孔巾遮盖两托盘。

四、体外循环手术

1.用物:体外手术包。

2.方法:①消毒后于颈部左右两侧各塞一团状治疗巾。②在身体左右腋中线下各塞1张对折中单。③手术切口周围铺4张治疗巾。④于病人头端、腹部、托盘上各横铺1张中单。⑤贴切口保护贴膜,固定切口巾。⑥沿切口铺大孔巾遮盖托盘。

五、乳房手术

1.用物:开腹包、无菌绷带(双乳手术使用双乳手术包)。

2.方法:①对折中单纵铺于患侧胸外侧及肩下,并盖住手术台。②从内向外各横铺一张中单在手术台上。③用治疗巾将肘关节以下的手臂包裹,用无菌绷带缠绕。④于手术切口四周铺治疗巾4张,4把巾钳固定切口巾。⑤于头端、腹部、托盘上各横铺1张中单。⑥牵开大孔巾,患侧上肢从孔内穿出。

提示:双乳手术时需铺左右两个上肢手术台,双侧肘关节以下,需用无菌绷带缠绕;双乳孔巾代替大孔巾将双上肢从双乳孔巾孔内穿出。

六、腹部手术

1.用物:开腹包。

2.方法:①消毒后护士传递第1张治疗巾,折边面向自己,术者铺于切口近侧。②第2张治疗巾铺盖切口会阴侧。③第3张治疗巾铺盖切口头侧。④第3张治疗巾铺盖切口对侧。⑤头端、腹部、托盘上各横铺1张中单。⑥对准手术切口铺大孔巾。

提示:肋缘下斜切口时应先在术侧肋缘下铺1张对折中单。

七、上肢手术

1.用物:普通包、无菌绷带。

2.方法:①上肢抬高消毒后,自腋窝向下纵铺一对折中单于手术台上。②从内向外各横铺1张中单在手术台上。③四折治疗巾环绕充气止血带,用巾钳固定。④切口以下用治疗巾包裹后用无菌绷带缠绕。⑤在患肢根部上、下交叉各铺盖1张中单。⑥于胸腹部横铺1张中单。

八、下肢手术

1.用物:肢体包、无菌绷带。

2.方法:①抬高消毒好的下肢,于会阴部塞一团状治疗巾,自臀部向下横铺两张大单盖住手术台及对侧下肢。②四折治疗巾环绕充气止血带上方,用巾钳固定,再用双折中单纵向包裹切口以下肢体,用无菌绷带缠好。③大腿至腹部以上横置1张大单。④牵开大孔巾,患肢从孔中钻出或铺一次性“U”形单。

九、下肢牵引复位手术

1.备物:开腹包、普通包、手术贴膜2个、无菌绷带1个。

2.方法:①消毒后,中单对折铺于患侧腿下的牵引床钢架上,使其保持无菌。②中单对折铺于患侧臀下。③股骨颈上段骨折,铺4张切口巾;股骨中下段骨折,铺治疗巾1张围于大腿根部。④对折1张中单包裹小腿,用无菌绷带缠好。⑤1张中单展开斜铺于大腿根部,遮盖会阴部及切口上方近侧。⑥1张中单展开横铺于下腹部或切口上方近侧。⑦1张巾单展开,穿过患侧腿下方,遮盖对侧下肢及患侧腿下方的牵引床钢架。⑧用手术贴膜2—3张,粘贴暴露的手术区皮肤。⑨在切口上铺大孔巾,覆盖于患侧腿上。

十、俯卧位、侧卧位手术

1.用物:开腹包。

2.方法:①在左、右腋中线下各塞l张对折中单。②铺4张切口巾。③于头端交叉铺2张中单,盖住头架及支手板。④于腹部、托盘上各铺1张中单,贴手术贴膜,固定切口巾。⑤对准手术切口铺大孔巾。

十一、食管中段癌手术

1.备物:开腹包、普通包。

2.方法:①左、右颈下各塞一闭状治疗巾。②左、右肋缘下各铺1张对折中单。③治疗巾9张铺颈、胸、腹切口周围。④中单1张包绕头端托盘后,再用2张中单交叉铺在头端托盘上。⑤腹部切口与托盘问横铺1张中单;贴手术贴膜。⑥大孔巾在切口处向下反折铺在脚端托盘上。

十二、膀胱截石位手术

1.备物:普通包、开腹包、尿管、引流袋。

2.方法:①对折中单1张,加1张治疗,扣置于病人臀下。②治疗巾7张铺于手术切口周围(耻骨上与会阴两切口之间共用1张四折治疗巾),巾钳6把固定切口巾。③对折1张中单置于病人左腿上。④2张中单从大腿根部向下横铺于病人左腿上。⑤右侧大腿根部铺中单1张。⑥切口上方及托盘上各横铺1张中单。⑦大孔巾沿托盘方向铺开。

注意:以上所有铺无菌巾操作均在手术人员穿无菌衣、戴无菌手套后执行。

手术体位的安置

一、安置原则

1.病人安全舒适,骨隆起处衬软垫或防压疮垫,以防压伤;在摩擦较大的部位,衬以棉垫、油纱,以减小剪切力。

2.充分显露手术部位,保持手术体位固定,防止术中移位影响手术。

3.保持呼吸道通畅,呼吸运动不受限,俯卧位在胸腹部下方放置软棉枕,棉枕间留一定空间,以便暴露胸或腹部,利于病人呼吸。

4.大血管、神经不能受压,保持静脉血液回流良好,肢体固定时要加衬垫,不可过紧。

5.上肢外展不得超过90度,以免损伤臂丛神经;保护下肢腓总神经,腓总神经不可受压;俯卧位时小腿垫高,使足尖自然下垂。

6.四肢如无必要不可过分牵引,以防脱位或骨折。

7.安置体位,告知麻醉医师做好相应准备;移位时应动作轻缓,用力协调一致,防止体位性低血压或血压骤然升高以及颈椎脱位等严重意外的发生。

二、安置方法

1.仰卧位

压腿带固定于病人膝关节上3—5cm,上肢外展不得超过90度。

(1)头部手术:①颅脑手术:病人向上移,在方凳上放一中棉枕用以放置头部,待麻醉后,移去方凳,安置脑外科头架,用灭菌头钊固定头部或使用头托固定头部,托盘放于头端,头部侧偏>45度时需在一侧肩下垫一薄枕。②眼科手术:枕部垫一头圈。婴幼儿需在肩下垫一个宽<10cm棉枕,使其头颈后仰,以利保持呼吸道通畅。③乳突手术:枕部垫一头圈,头部转向一侧,患耳向上,肩胛下垫一小软枕。

(2)颈部手术:①枕部垫一头圈,根据病人脖颈长短在肩下垫软枕使颈根部抬高,或将手术床的胸板抬高,头板降低,使颈伸直,头后仰。②颈下垫一长圆形小枕以保持体位舒适。③头颈两侧各置一小沙袋,保持头颈部于正中位。④器械托盘架放于头端,托盘位于下颌上方5~6cm,腿部再放一托盘。手术床应保持头高脚低位约15—20度;消毒前需用清洁治疗巾1张包裹头部。

(3)胸部手术:①纵劈胸骨行纵隔或心脏手术:背部纵向垫一小软枕,两侧腰部分别垫一小沙袋,以稳定固定体位,双手臂置于身旁或外展置于支手板上。②前外侧切口行二尖辦交界扩张术或心包手术:左背部垫一小软枕,左侧肘屈、手臂上举,用腕带固定于头架上,右手置于身旁或外展于支手板上。③乳房手术:患侧肩下垫一中长棉枕,患侧床旁置一方凳,凳上放一大棉枕,上臂外展伸直于枕上,或将患侧手臂置于手部手术台上,健侧上肢放于体侧。

(4)腹部手术:①一般腹部手术:平卧,手臂自然置于体侧,或按需要外展固定于支手板上,双膝下垫一小软枕。②肝癌切除、分流术:于右背部肋下相应区垫一小软枕,使患侧抬高15度左右,缝合腹膜前取出软枕。脾切除术、脾肾静脉分流术,可于左背部肋下相应区域垫一沙袋。

(5)四肢手术:①上肢手术:平卧,健侧上肢置于体侧,压腿带固定下肢;患肢外展置于手部手术台上。②下肢牵引复位手术:建立静脉通道于健侧上肢。体位备物有:进口手术床、牵引床、头架、头架腕带、支手板、厚棉袜一只。步骤为:病人平卧于手术床上,为患侧脚穿厚棉袜,待麻醉后卸下腿架,安装好牵引床,病人下移,用清洁的棉垫垫在会阴部挡架上,防止会阴部压伤,并妥善固定好尿管,将患侧脚固定于牵引床鞋套内;健侧手外展,患侧手内曲固定在头架上。

2.俯卧位

(1)胸、腹部置进口拼接式俯卧位固定垫,使胸腹部悬空,以免妨碍呼吸。

(2)头转向一侧或支撑于头架上。

(3)两小腿下垫软枕使膝关节微屈,用压腿带固定下肢。

(4)双手自然交叉放于头前,颈部手术俯卧位时,双手可用体侧护手板固定于身体两侧。

(5)骨科颈部手术及脑外科手术,男性病人悬空会阴部,防止压迫阴囊。

(6)脑外科手术使用专用头架,防止面部受压。

(7)非头颈部手术可将头部垫高,并垫以头圈,使头部自然偏向一侧。

3.膀胱截石位

(1)仰卧,两腿分开,穿上裤套,臀部尽量移出于手术台下折床缘,臀部下垫一中棉枕,以抬高臀部,利于手术部位的显露。

(2)两腿放置于吊腿架上,防止压、拉伤腓总神经;两腿外展应适度,防止拉伤内收肌。

(3)会阴部放置手术托盘。

(4)器械托盘放于右小腿上方。

4.侧卧位

(1)胸部手术:①在健侧上肢建立静脉通道。②放好支手板,垫好头圈,注意保护耳、眼睛,按需要安置病人左侧或右侧卧位。③下侧手臂前伸固定于支手板上,腋窝下垫一软枕,以能伸人一拳为宜,以防下侧手臂腋神经、血管受压。④在腰部垫一窄薄软垫,防止压伤皮肤。⑤两侧用进口挡板或沙袋固定,下腿伸直,上腿屈膝,两膝间垫一软枕,用压腿带固定。⑥体位胶布过髂嵴固定(使用挡板时除外)。

(2)肾脏手术:①在健侧上肢建立静脉通道。②麻醉前调整好肾桥位置,放好支手板,垫好头圈。③按病情需要使病人右侧或左侧卧位,腰部对准肾桥,两侧用进口挡板或沙袋固定。升高肾桥(以腰部皮肤略为绷紧为宜)。④手固定于支手板上,下腿屈膝,上腿伸直,两膝间垫一大棉枕,用压腿带固定。

5.坐位

(1)麻醉前,抬高病人下肢,用绷带或弹性绷带缠好双下肢,以增加回心血量。

(2)待麻醉后,将手术台上半部摇高80度,使病人坐在手术台上,使头前倾,枕颈部伸直。前额颞部用头架固定。

(3)双下肢膝关节处垫一大棉枕,防止病人下滑及维持功能位。

(4)双手固定于身体两侧的支手架上。

(5)需要时后背和前胸用棉枕垫好,托盘置于额前。

6.麻花位

用于食管癌三刀切口,即左颈、右胸、腹正中切口的病人。在病人头端加放一托盘,液体建立在右上肢,右上肢安放支手板并抬高30~45度,左上肢固定于体侧,头部置头圈,头右偏,右背部垫一大沙袋或棉枕并抬高30度。