书城医学郭谦亨中医世家经验辑要
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第13章 冠心病论治

冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病(亦称缺血性心脏病),系指由冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血缺氧而引起的心脏病。因病变部位、范围及程度不同,通常分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌纤维化及猝死等类型。临床以胸痛、心律失常、心力衰竭、休克、猝死为主要表现。

祖国医学关于冠心病的记载,名称较多,但以“胸痹”、“真心痛”论述较为贴切。《灵枢·厥病篇》即称之为“真心痛”,谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”《金匮要略》中称为“胸痹”,论述其症状为“胸背痛,心痛彻背,背痛彻心,短气不足以息,胸满。”认为其病机是“阳微阴弦”,上焦阳虚,阴盛于下,阴乘阳位,其病属本虚标实。

郭教授认为,饮食不节,痰浊痹阻,外邪侵袭,寒凝血瘀,脏腑虚弱,胸阳不振均可导致冠心病发生。归纳起来,冠心病应从痰浊、血瘀、气虚三方面论治,且因该病发生的时机和程度不同,其治则亦有所不同。

一、病之早期,重在治痰,兼以活血化瘀

《内经》云: “心痹者,脉不通”, “脉者,血之府也……涩则心痛。” 《景岳全书》有云: “痰即人之津液,无非水谷之所化……但化得其正,则形体强,营卫充;若化失其正,则脏腑病,津液败,而气血则成痰涎。”也就是说,痰浊为病,与脾的关系最为密切。 “脾为生痰之源”,或因脾胃虚弱,运化受约,或因饮食不节,摄输失常, 皆可使脾失健运,水谷精微运化障碍,变生痰湿脂浊,注入血脉,粘滞凝涩,郁阻脉道,继而由痰致瘀,痰瘀互结,痹阻血脉,发为胸痹。所以,对此类患者应重在治“痰”, 以“化痰消浊,辅之散瘀通络”为法。常用药物有半夏、陈皮、山楂、决明子、槐花、虎杖、丹参、沙棘、枸杞、红花、赤芍等味,可随证组方。郭教授曾研制有“三花冲剂”、“利脉饮颗粒”、“冠心降脂丸”等用于冠心病早期或轻症的治疗。

二、病之中期,重在治瘀,兼以益气降浊

冠心病人,痰浊酿积日久,便可由痰致瘀,痹阻血脉;或因七情内伤,气郁血滞,如《灵枢·口问篇》云: “忧思则心系急,心系急则气道约, 约则不利”;或因寒邪犯心,寒凝气滞,如《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行。客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。由此可见,病至中期,无论因于痰浊、气郁、寒凝, 皆可致心脉血瘀,痹阻不通,引发心痛。所以,对此期患者,应重在治“瘀”,以“活血化瘀,辅之理气、通阳、降浊”为法。常用药物有丹参、川芎、桃仁、红花、瓜蒌、郁金、血竭、水蛭、桂枝、细辛、 赤芍等味。 郭教授尝以“逐瘀通络汤”、“冠心通痹丸”等治疗。

三、病之后期,重在益气,兼以化瘀通络

冠心病迁延日久,必致气虚。有些病人,禀素心气不足,心阳不振;有些则因邪客日久,瘀浊已深,耗损心气;有些渐至年迈, 肾气渐衰, 肾阳衰则不能鼓舞五脏之阳, 肾阴衰则难以滋养五脏之阴,致心阳不展,心阴亏耗。如此, 终将导致心气亏虚。 “心为君主之官”, 主脉络而营血运。 “血为气之母, 气为血之帅”,血赖气行。也就是说,血在脉络中的运行,全由心为之主宰,而心脏对血的营运,又必赖其“气”来推动,心气虚,则血行不畅,留滞络中,凝泣瘀阻,发为心痛,这就是冠心病本虚标实的道理。故此,应重在补“气”, 以“益气养阴,辅之化瘀通络”为法。常用药物有黄芪、人参、党参、白术、白芍、熟地、山茱萸、枸杞、玉竹、 当归、麦冬、丹参、炙甘草等味。郭教授研制的“卡脉利通胶囊”、“冠心固本丸”等适用于此类病人。

封某,男,45岁,工程师,住西安红旗机械厂,1983年2月25日初诊。自诉:心慌、胸闷三年余,于1981年秋在西安西郊职工医院诊断为“病窦综合征”,后一直在西安各医院治疗,曾用西药(阿托品等)、中药治疗迄今不效。此次春节回榆探亲,特来求诊。证见心慌、胸闷,稍事活动即加重,头晕多汗,口唇稍绀,气短乏力,脘痞不适,恶冷喜热,手足长年不温,小便清长。舌质淡稍青,苔白润,脉迟而弱(心率40~ 45次/分)。

辨证为心肾阳衰,寒凝络阻。治宜温壮心肾之阳,散寒通络。方药:炮附片7g,丹参20g,细辛4g,干姜7g,仙茅10g,仙灵脾10g,麻黄7g,枸杞10g,仙鹤草12g,炙甘草10g。水煎服,三剂。

2月28日二诊,自觉诸证有所改善,效不更方,继进五剂。

3月4日三诊,大见好转,脉率增加,手脚有温热感,惟口稍干,原方加麦冬10g,玉竹10g,再服五剂。

3月10日四诊,患者自觉大好,不胜欣喜,因假期已到,故于前方中酌加红参、生地、当归、圆肉、黄精、桂枝等味,配制丸药一料,嘱带回镐服用,以延其效。7月中旬患者由镐来信告知,病已痊愈(心率维持在60~75次/分),表示谢忱。

“心藏血脉之气”。心气充,则心搏振振,血脉贯通,周身温煦。此案患者心慌胸闷有年,病属怔忡;证见一派寒象,脉来迟弱,显为阴胜阳亏、心气不足之候。昔人论曰:心本于肾,上不安者由乎下,心气虚者由乎精。故取温振心阳与温壮肾阳并举,以治其寒;然而附子性悍,佐人参、黄精、玉竹、麦冬、圆肉、枸杞、炙甘草等甘润之剂,既可制其刚而济其勇,又兼补益心肾,养动静之气。此案药证契合,故而取效。病心悸、怔忡者,迟脉虽远较数脉少见,但临证治疗殊为困难,亟宜认真研究。