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第62章 保险赔偿中最根本的依据——近因原则

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。而近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的后果关系,保险人才对发生的损失承担赔偿责任。近因原则含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。

第一次世界大战期间,投保船舶在英吉利海峡遭受德国潜水艇的袭击,被鱼雷击中,为了躲避灾难,该艘船舶在拖轮的协助下抵达目的港勒阿费尔。此后,因港口当局担心船舶可能沉没导致码头停用,要求该船停靠在码头防波堤之外。由于港区以外的海面无防护设施,海浪较大,以至于船舶在海浪的冲击下沉没于海底。

为此,该船舶的运营公司依据其所投保的船舶保险合同向保险公司提出索赔要求。但是得到的却是保险公司的拒赔通知书。理由是导致该船舶沉没的近因是被敌方军舰的鱼雷击中,按照船舶保险合同的约定属于责任免除事项。而该船舶公司则提出,引起船舶沉没的近因应当是海浪冲击,属于船舶保险合同约定的保险责任范围。

双方争执不下,诉至法院。法院经过审理后认为,在本案中,导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪的冲击。如果从时间上看,距离船舶沉没最近的原因是海浪冲击,不过,对于该船舶沉没起到决定作用的应当是鱼雷击中而非海浪冲击,该船舶自被鱼雷击中后一直处于危险境地,而海浪的冲击则是促使船舶沉没的一个条件。鉴于本案所涉及到船舶保险合同约定敌对行为属于责任免除,所以,保险人不承担保险责任。

此案是近因原则的里程碑,近因原则是《海上保险法》最早确立的用以认定因果关系的基本原则,经过长期的实践总结和发展,现已为许多国家《保险法》所采用,是保险合同履行中最重要的原则之一,直接关系到保险人与被保险人的利益。在我国,现行的《保险法》虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。

某进出口公司进口一批香烟,向某保险公司投保了平安险。在运输途中,船舶遭遇恶劣气候,持续数日,通风设备无法打开,导致货舱内湿度很高而且出现了舱汗,从而使香烟发霉变质,全部受损。该进出口公司向保险公司提出索赔,要求赔偿全部损失。

保险公司经过调查后,赔偿了该进出口公司的全部损失。保险公司赔偿的理由:虽然香烟发霉变质是由于受潮和舱汗两个原因所致,但在香烟受损之前,运输船舶首先遇到了持续数日的恶劣气候,恶劣气候与受潮和舱汗都是造成香烟受损的原因。同时,恶劣气候与受潮和舱汗连续发生,且互为因果,即恶劣气候是前因,受潮和舱汗是恶劣气候的必然后果。因此,恶劣气候是香烟受损的近因。根据近因原则,保险公司负责赔偿承保的风险为近因所引起的损失。本案中,恶劣气候是平安险承保的风险,保险公司应当赔偿。

从上述两个案例中我们可以看到,造成保险标的损毁的原因并不是单一的,那么如何确定众多原因中哪个原因是造成保险标的毁损的近因,对确定保险责任具有重要意义。

由连续发生的多项原因造成损害的:连续发生的原因都是被保风险,保险人承担全部保险责任;连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险的,若前因是被保风险,后因是除外风险或未保风险,且后因是前因的必然结果,保险人负全部保险责任;若前因是除外风险或未保风险,后因是承保风险,后因是前因的必然结果,保险人不负保险责任。

由此可知,在第一个案例中,敌对行为属于责任免除,而造成船舶沉没的近因正是由于敌方鱼雷的击中,此原因是保险合同中的免除责任,所以,保险公司不应当赔偿。在第二个案例中,造成香烟发霉变质也存在两个原因,恶劣的气候与受潮和舱汗,保险公司认为导致香烟变质的仅因为受潮和舱汗,但实际上,是由于恶劣的天气而导致船舶受潮、舱汗,也就是说,恶劣的天气是因,受潮和舱汗是必然结果,因此恶劣天气才是香烟变质的近因,所以保险公司应当理赔。

在近因原则的判定中还有另外一种情况,保险标的是由间断发生的多项原因而造成损害,如果出现这种情况应该如何判定近因呢?

在一连串发生的原因中,如果有一项新的独立的原因介入而导致损害的,若新的独立的原因为被保风险,保险人承担保险责任;反之,保险人不承担保险责任。

2000年6月,张某在某保险公司投保了人身意外伤害保险一份,保险金额为18000元,保险费为50元,保险期限为一年,受益人为张某本人。《保险合同》第六条除外责任第十二款明确规定:由于被保险人犯罪、吸毒、自杀、故意自伤身体、殴斗、酒醉造成的意外伤害和医疗费支出,保险公司不负给付保险金的责任。

2000年11月早晨,张某遇见刘某,意外地遭刘某殴打。张某在反抗过程中,被刘某击中胸部,于是冠心病急性发作而死亡。张某的继承人小张在事件发生后通知了保险公司,要求给付保险金。保险公司以此种情况是因张某与刘某殴斗而致冠心病发作死亡,不属意外伤害为由拒付保险金。

于是,小张诉至法院依法要求保险公司赔付其保险金。

本案的主要争议在于:张某的死亡究竟是不是意外死亡。张某投保的是意外伤害险,所谓的意外伤害保险是指由于意外原因而造成身体伤害或导致残废、死亡时,保险人按照约定承担给付保险金责任的人身保险合同。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。从张某遭刘某殴打,在反抗过程中,被刘某击中胸部,冠心病急性发作而死亡的过程看,其死亡看似是被刘某殴打而死亡,但经过分析可以得出,由于刘某的殴打而导致张某冠心病发作,最终导致其死亡,可见,张某死亡的直接原因并非因为刘某的殴打,而是因为其冠心病所致,也就是说,在本案中,造成张某死亡的近因是疾病,而并非意外伤害,该种情况不属于意外伤害保险合同规定的承担责任的情形,所以保险公司不应当赔付。

专家如是说:

近因原则是指保险事故发生的原因必须是造成此次事故最直接的原因,中间不应有其他原因介入,该原则要求保险事故发生的原因与造成的结果之间必须具有一般意义上的因果关系,是在保险事故发生后,造成被保险人人身损失时,为了分清与事故有关的责任,明确事故发生的因果关系而专门设立的一种原则。

我国现行《保险法》虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。

近因原则的应用,既有利于保险人,也有利于被保险人。对保险人来说,只需负责赔偿承保范围内由近因所造成的损失,对于承保范围内其他原因所造成的损失不承担赔偿责任,这在一定程度上避免了投保人不合理的索赔;对于被保险人来说,则可以防止保险人以损失原因是其他原因为借口,解除保单责任,避免了保险人不承担承保风险所造成的损失。