对于那些有严重心理障碍的犯罪被告，法庭若采用通常的办法去处罚，就会涉及公正和合适的问题，甚至有可能损害被告的合法权益，因此，法律必须考虑到有组织、有系统地保护那些有异常行为和反社会行为的个体。这种保护制度在西方国家已有很长的历史，并已形成相当成熟的系统；我国至今还没有出台系统的精神卫生法，只散见在有关的法律条款上。为此，这一节以及下一节主要介绍西方国家的基本情况。
一、刑事安置与精神失常的辩护
（一）刑事安置
当人们被指控犯罪，而且被判定为精神不稳定时，他们通常被送到精神治疗机构接受治疗，这种程序称为“刑事安置”（criminal commitment）。目前，主要有两种安置形式：一种是犯罪时精神失常者的刑事安置，另一种是无能力受审者的刑事安置。对这两种刑事安置，法庭判决时必须以心理健康专业人员所提供的意见作为导引。
（二）精神失常的辩护
1981年，一个来自科罗拉多州的年轻人约翰·辛克利（John Hinckley）开枪刺杀里根总统，15个月后，一个法庭陪审团却宣布其无罪，理由是他精神失常。类似的案例，还包括1835年，约翰·辛克利（右），企图暗杀里根总统。他写了这封信给女演员茱蒂·福斯特，表示他梦想与她结婚，并且变成总统。
一名油漆工射杀Andrew Jackson；1921年，John Schrank-—一名酒店主人射杀前总统Teddy Roosevelt。这些人都是刺客，但是他们都没有被判罪，因为他们有精神失常的理由。以上案例都在全美国引起一片哗然，轰动一时。
虽然大部分美国人对辛克利案件的判决感到震惊，但是那些熟悉以精神失常辩护的人并没有感到惊讶。本案与其他联邦法庭判决的案件一样，检察官有责任证明这个被告的心智超越合理的怀疑范围。要清楚明确地证明精神失常可能存在困难，尤其是当这个被告在生活中的其他领域显示出古怪的行为。事实上，几年之后美国国会便通过了一项法案，在联邦的诉讼案中，被告应该证明他们的精神失常，而不是由检察官来证明他们精神失常。
显然，我们应该理解这里所谓的“精神失常”（insanity）是一个法律名词，即精神失常使用在犯罪案例中，是由立法者界定的，而不是由临床工作人员界定的。被告可能有心理疾患，但不一定符合法律对精神疾患的定义。现代西方国家所做的界定，可追溯到1843年英国Daniel M' Naghten的谋杀案件。M' Naghten射杀了时任英国首相Robert Peel的秘书Edward Drummond。事实上他射杀的对象应该是Peel。因为M' Naghten有明显的被迫害妄想，所以陪审团基于精神失常的理由裁决他无罪。公众对这个裁决感到非常震惊，他们的愤怒迫使英国的法律对精神失常的辩护做出了更清楚的界定。这就是著名的麦诺顿法规（M' Naghten rule）的法律界定：
要确立精神失常的辩护，就必须证明被告在犯下罪行时，因心理疾病造成理智的缺陷，不了解所作所为的性质，或是他了解，但并不知道他所做的事是错误的。
精神失常辩护是在法律上争辩，被告不应该为其违法行为负责——如果该行为受精神疾病干扰或是精神疾病所造成的其他可能情境，如无法分辨对错。
一般而论，精神失常辩护需要在特定生活情境下应用抽象的原则。在法律的所有范畴内，专有名词在那些被告、辩护律师、检察官、法官和陪审员之间有着许多不同定义，证词以各种不同形式呈现，取决于讯问者的技巧和证人所提供的信息。此外，由于以精神失常辩护是基于回溯被告犯罪时的精神状态，这种情形常常需要律师、法官、陪审员和精神科医师以推测的方式来判断；并且在辩方与控方的精神科医师和心理医师之间的争辩已是惯例。
那么，应该根据什么标准来确定以精神失常为由的辩护有效呢？这直接关系到对什么进行非难，将什么作为犯罪者，使什么人承受惩罚的问题。追溯历史，关于精神失常的辩护有四种观点：M' Naughten法则、杜汉测试、ALI测试和精神病辩护改革法案。这些内容在本章开始时已介绍过。下表所示是各法则所涉及的重要基本原则。
精神病辩护
改革法案1984年被指控者如果在犯罪时未意识到自己行为的错误，并且这种无意识被证明源于由精神疾病或者精神迟滞引起的精神病，则不负法律责任。
尽管精神失常的测试标准一再地被修订，但对精神失常辩护的批评一直持续不断。最常听到的是，它允许危险的罪犯逃脱应有的惩罚。确实，有些人成功地以精神失常来辩护，只几个月就从治疗机构解放出来。但有调查显示，这种案例的成功几率不到1%。此外，只有少数人假装或夸大他们的心理症状，而且以精神失常为由来辩护，被判无罪的只占四分之一。在美国大部分历史中，一个人被判定精神失常，事实上跟一个人被判长期入狱的结果差不多。判决进入精神病院进行治疗，往往时间长过被判有罪而入狱服刑。
丹默承认屠杀、食人肉及奸尸，他被判有罪但有精神疾病。
现在，美国又出现了两种新辩护可供选择，即有罪但有精神疾病（guilty but mentally ill，GBMI）和因精神失常，请求无罪（not guilty by reason of insanity，NGRI）。GBMI是指被告因其犯罪行为被判有罪而判刑，因此被监禁的机会最大，但允许以精神病理学上的判断处理其精神疾病。1992年2月15日，美国威斯康星州尔瓦基市的丹默（Jeffery Dahmer）被控并承认屠杀、食人肉及奸尸15名男孩及年轻男子。威斯康星州容许被告以精神失常进行抗辩，丹默即以“有罪，但有精神疾病”受审。他的精神状态是此类罕见案件唯一的焦点。陪审团聆听了精神健康专家对被告在连续杀人时的精神状态的充满矛盾的辩驳，必须决定被告是否因精神疾病导致他无法判断是非或无法控制行为。尽管他们并不同意丹默有精神疾病，但丹默被诊断为某种性倒错，他被视为神智正常并应对这些可怕的谋杀负责。法官判决他终身监禁，之后在狱中被另一名囚犯杀死。
因此，即使严重患病的人也能对其犯罪行为负道德与法律上的责任。不过，理论上他应该在一所监狱医院或其他适合的机构内接受精神疾病治疗，而不是在一般的监狱内接受惩罚。精神上有疾病，但需要入狱服刑，如果有必要，患者也要接受治疗。法庭应考虑被告的具体情况，并以此（精神失常）来判决他所犯的确切罪行，如一般杀人罪（无意的非法杀人）而非一级谋杀罪（预谋杀人）。但是，这同样引发激烈的争议。NGRI则是指个体因为精神疾病无法对其所犯罪行负责。然而，因精神失常而宣判无罪的个体将必须无限期待在法庭医院（他们将不会被预先承诺要待在那里多久）。如果法庭医院认为他们不再具有危险性或不再有精神疾病，他们将从法庭医院中释放出来。
二、刑事安置与无能力接受审判
与精神健康领域有关的最主要的法庭辩论问题除涉及精神失常辩护外，还有接受审判的能力。所谓受审能力（或称诉讼能力）是指一个人有效地承受诉讼的能力，即接受审判的能力，包括正确诉讼的性质、意义、目的以及诉讼参与人的权利和应遵守的义务等。
目前，对于责任能力与受审能力的区别，有些精神科医师、律师、法官缺乏了解，往往搞错。刑事责任能力需要判定实施犯罪行为当时的精神状态与犯罪的直接关系，而受审能力的检验，则包括对被告人在进行诉讼时的精神状态做出估计或判定。在判定时两者所依据的时间、条件均不同。
美国有两个针对出庭资格的专门心理测验：①出庭受审能力初试（CST）；②出庭受审能力测试法（CAI）。前者是由22个未完成的句子组成的言语投射测试；后者试图寻找关于裁定受检查者出庭能力的法律基础，由13个行为功能和自我功能问题组成。这13个问题根据受检者到法庭上能否理解和遵从法律程序而行使。对13个问题中的每一个均按5分制给予记分。得5分者完全具备受审能力，得1分者完全不具备受审能力。CAI没有确定的及格标准，由检查者自行决定受检查者出庭受审能力的分数底数。
对于受审能力的检验标准，《美国刑法精神健康标准》有明确规定：是否具备与自己的辩护律师交换想法的能力；理解和配合律师在辩护中对自己帮助的能力；在理性和事实上理解诉讼程序的能力。否则，就说明其丧失受审能力。
相比较而言，我国目前还没有明确的受审能力的评定标准出台。
可见，精神失常的辩护关注的是被告在犯案当时的心理状况。在决定采取哪种辩护时，要考虑的一个重点是被告是否有受审能力，即在决定一个被告是否有罪之前，必须先决定此人是否有受审能力。但一个被认为有受审能力的人，也有可能凭借着精神丧失而获无罪宣判。不管在犯罪的时候他们的心理状态如何，有些被告可能被判定为心智上无能力出庭接受审判。对于能力的最低标准已在前述受审能力有过介绍。如果法庭判决被告没有能力，这个人就要被安置在心理健康机构中接受治疗，直到他有能力接受审判。
根据已经实行数百年之久的英国一般法，受审能力的评估是不希望被告在法庭上缺席。这里的缺席是指被告的心理状况，而非只是身体上的出席。如果被告被评估为在心理上没有受审能力，依惯例会延后审讯的时间与程序，被告也会监禁到心理状态恢复到合适状态。如果有证据显示可以合理怀疑被告的受审能力，或者是其符合法律上无行为能力的标准，法庭就必须举行听证会，否则就违反程序。一旦受审能力受到质疑，必定有许多证据可以证明被告的状况。评估的标准在于被告是否有能力向律师提出咨询以及是否能够了解整个审讯的程序。法庭必须将被告的非理性行为及过去的医疗记录或是精神状况纳入考虑之中。然而，就如同“因精神失常，请求无罪”的那些案例一样，被认为精神异常并不一定就表示没有受审能力。例如，一位患有精神分裂症的患者，依然可能有能力了解整个法律审讯的程序，同时也可以帮助他的律师进行辩护。
被判定为无受审能力，对一个人会造成严重的后果。首先，他即刻失去保释的机会，且在受审前都必须待在医疗机构里。在这段时间内，被告必须接受治疗以便恢复受审能力。同时，他可能失去工作，忍受与亲朋好友分离的痛苦，必须离开熟悉的环境数月甚至数年之久。这些都可能使其病情加剧，也会增加恢复受审能力的困难度。
有很多的案例被判定刑事安置，是因为他们在心智上被判定为无能力，而不是因为精神失常而判定无罪。因此，很多患有严重心理障碍的个体从未被判刑。他们可以等到能够接受审判时再被审判。但同时法庭也规定，过一段时间后，个体或有能力接受审判，或释放，或根据民法安置的程序，转换到一个心理健康治疗机构。不过，法律的“一段时间”总是不精确的，让人有空子可钻。
三、精神错乱、智能障碍与死刑
如同上文提到的那样，在决定被告是否有受审能力，或者决定被告是否该为所犯之罪负刑事责任时，应将被告的心理状况列入考虑之列。但在少数情况下，被告的心理状况在被判刑确定之后，依旧受到关注。问题在于，当一个人已被判死刑，他在行刑的时候是否也该符合法律定义上的精神正常呢？如果被告有智能障碍，又如何能了解自己将有何遭遇呢？
精神异常与死刑的问题于1998年4月提出。当时住在美国加州的39岁的哈里斯（Horace Kelly）因在1984年奸杀了两名妇女，并残杀了一名11岁男孩而被判有罪。在整个审讯过程中，并没有出现有关受审能力的疑虑。哈里斯没有提出“因精神失常，请求无罪”的要求。但是，他的律师却于十二年后，哈里斯即将面临行刑的前几天，提出哈里斯的精神状况在拘禁期间日益恶化。根据美国最高法院1986年的判例认为，对一个精神错乱的人行刑，即使他在被宣判死刑的当时心智是正常的，也违反了第八修正案（该修正案禁止残忍并异乎寻常的处罚）。律师提交了哈里斯精神异常的证据，包括精神科医师对他所做的妄想症、幻觉等异常行为的报告，他的狱友及狱警也都表示哈里斯曾把自己的粪便收集起来并涂在牢房的墙上。1995年，就在哈里斯在死囚牢房里度过了十年之后，一位由法庭指定的精神科医师认定他符合法律所定义的精神失常。
律师在为哈里斯辩护时提到，待在死囚牢房里的人压力太大，足以让一些重型犯发疯。而哈里斯被他们描述得更加脆弱，因为他有一段悲惨的童年。他的父母、兄弟姐妹甚至陌生人，都曾对他性骚扰或暴力相向。从他两岁开始直到青春期，他的母亲说他几乎都是处于精神恍惚的状态。1998年6月联邦法官，1999年4月最高法院都同意暂缓行刑。律师则强调，由于哈里斯精神失常，不应该接受死刑。在这些争议之后，哈里斯的死刑被无限期延后执行。