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第21章 常见肿瘤(5)

成熟囊性畸胎瘤(皮样囊肿)是最常见的良性肿瘤。多在幼年时即已发生,但常在成年后因囊肿长大而被发现。多为单侧,约12%为双侧,表面光滑,包膜薄,半实质感或有波动感。囊内常含有皮脂物质及毛发,亦可见牙齿、骨组织等。肿瘤一般不会超过儿头大,有蒂,活动度大,易发生蒂扭转,也会与周围组织发生粘连。大约有20%可发生癌变。

甲状腺肿样瘤,属单胚层而高度特殊性畸胎瘤。罕见,国内仅有10多例报道。可发生于任何年龄,40岁以上最多见。本瘤多为单侧,大小不一,为实性,多呈结节状,切面可见与甲状腺组织类似的黄色或棕色凝胶样物质,或可形成单房或多发薄壁囊腔,内含棕色或棕绿色蛋白状液体。少数患者可出现甲状腺机能亢进的症状。一般认为只有肿瘤内的主要成分是甲状腺样组织时,才能确诊为甲状腺肿样瘤,但近年来有些学者认为甲状腺成分占肿瘤的半量即可诊断。

畸胎瘤虽生长缓慢,但容易感染、破溃,甚至恶变,并引起相应的严重症状。故一经发现,应早日手术切除。瘤外可有粘连,手术时应小心剥离,严防损伤邻近大血管及器官。术中若不能分辨良性或恶性时,应作快速冰冻切片病理检查。

恶性葡萄胎

恶性葡萄胎(恶葡)又称“侵蚀性或破坏性葡萄胎”。属恶性肿瘤,其特点是病灶并不局限于子宫腔,而是侵蚀至子宫肌层,形成大小不等的血肿,甚至可穿透子宫壁而发生内出血。并可随血流转移至阴道、肺或其他器官,形成局部组织的破坏及出血,但在其侵蚀部位尚有完整之绒毛结构可见,有时肉眼能见到很多大小不等的水泡。

恶性葡萄胎基本上完全来源于葡萄胎。因此在葡萄胎块排出后,阴道仍有不规则流血或流血不止,是恶性葡萄胎最常见的症状。妇科检查子宫复旧不佳、宫体胀大、形状不规则、质柔软、卵巢黄素囊肿不消退。恶性葡萄胎为血行转移,并在转移处破坏组织引起出血,因此可出现各种转移灶的症状。病灶转移至肺时,可出现咳嗽、咯血。个别患者由于大量微血管痉挛或被栓塞,可出现胸闷、急气、呼吸困难,甚至右心衰竭;病灶转移至阴道可见紫蓝色结节,若破溃引起出血则呈布满血迹的溃疡。有时出血量很多,甚至引起休克。由于反复出血可引起感染,因此分泌物呈血性并有恶臭;病灶转移至脑部比较少见。如患者出现剧烈头痛或一过性语言障碍、四肢失灵,应考虑脑转移的可能性。

恶性葡萄胎的诊断基本上可根据葡萄胎史、阴道出血、子宫增大及子宫变软等症状和体征。尿妊娠试验持续阳性、浓度上升或阴性后又转为阳性,则在排除宫腔内残存葡萄胎组织或有较大黄素囊肿外,即应诊断为恶性葡萄胎,而最后的诊断仍取决于组织病理学检查。但有时取不到组织进行病理学检查,因此常须进行B超、同位素扫描、盆腔动脉造影或子宫碘油造影等辅助检查,以帮助诊断。

病人的预后和病程长短、绒毛促性腺激素水平高低及合理用药有密切关系,必须力争早期诊断,积极治疗。恶性滋养细胞疾病(恶性葡萄胎和绒毛膜癌)对放射线颇敏感,应用化学药物治疗,效果更为显著,因此近年来采用以化疗为主,配合手术及放疗等综合措施。常用的化疗药物有氨甲喋呤,5-氟尿嘧啶、溶癌灵、6-巯基嘌呤、喜树碱、更生霉素、氮芥及环磷酰胺等。全身用药是最常用的一种给药方法,根据具体情况还可选择局部注射和脊髓腔内注射。对原发灶或转移灶大出血或有出血倾向而估计能切除者,应以手术切除为宜;对病灶局限而化疗有抗药性者,也可行手术治疗减少瘤体,以利化疗。

恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌的治疗方法相同,但其疗效较绒毛膜上皮癌为佳,在原发病灶切除后,其转移灶有时会自然消失。但近年来运用中西医化学药物等综合治疗后,绝大多数患者都能根治,其近期生存率达100%,故对青年妇女或需保留生育机能者,如无特殊必要,多主张非手术治疗。

恶性葡萄胎预后较好,但仍有复发和发展成绒毛膜上皮癌的可能。因此,治疗后仍需避孕2年,并定期随访。

绒毛膜上皮癌

绒毛膜上皮癌简称绒癌,是一种恶性程度很高、早期就可通过血液转移至全身、破坏器官和组织的恶性肿瘤。在受侵组织中无绒毛禅吉构可见。绒癌常发生于良性葡萄胎后,但亦可继发于流产、足月产等其他妊娠之后,极少数的绒癌与妊娠没有关系。在开展化学药物治疗前,绒癌患者死亡率高达80%~90%,对妇女生命威胁很大。近年来由于采取了以化疗为主的综合疗法,绒癌的5年治愈率已达70%。

绒癌的临床表现与恶性葡萄胎基本相同。病理检验,以肿瘤组织中有或无绒毛结构,来区别是恶性葡萄胎还是绒癌。如无病理检验,可通过临床观察,在良性葡萄胎排出后,一年内发生恶变症状者,以恶性葡萄胎为多见;超过一年以上,则以绒癌为多见,可见绒癌发病较恶性葡萄胎迟。继发于流产、足月产或其他妊娠之后的,均为绒癌。绒癌的恶性程度远较恶性葡萄胎为高,因而病情发展迅速,很快有恶病质出现。在临床诊断为绒癌时,尽量不作刮宫术,以免癌细胞扩散及大出血。

绒癌的治疗与恶性葡萄胎基本相同。而早期诊断及合理治疗葡萄胎对预防绒癌有极重要的意义。已有子女或年龄在40岁以上而无生育要求之葡萄胎患者,应施行子宫切除术;葡萄胎患者在治疗后,应严密随访,并同时做好计划生育;在葡萄胎、流产、足月产等及其他妊娠后,如有不规则阴道出血,均应及时到医院进行仔细检查,以排除绒癌的可能。

淋巴肉瘤

淋巴肉瘤可分为滤泡性淋巴肉瘤、淋巴肉瘤和网织细胞肉瘤三种类型。各种年龄均可患病,但以40~60岁为多见。男比女约多2~3倍。

临床症状视淋巴结肿大的部位而有不同。开始时最常见的为颈部、腋下或腹股沟等处的淋巴结肿大。一般发病较速,淋巴结生长较快,可一个或多个淋巴结肿大,肿块表面平滑,质如橡胶,增长较大时可互相融合,呈分叶状,鲜见破溃,亦无疼痛。晚期可延及全身淋巴组织。并以发热、无食欲及恶病质为突出的全身症状。如纵隔的淋巴结肿大,可发生咳嗽、喘息及呼吸困难或可发生乳糜胸;如腹膜后肠系膜及肠的淋巴结肿大可引起腹痛、乳糜腹及肠梗阻;如骨髓被侵犯时,患者发生贫血及出血倾向;如肾脏受累时则可有血尿及肾功能衰竭。到晚期周围血象及骨髓象可与淋巴白血病的血象相似。滤泡性淋巴肉瘤一般发展缓慢,病程较长,全身症状轻微,少数可转化为淋巴性白血病,极少数转化为单核细胞性白血病。淋巴肉瘤有两个特点:一是容易形成巨块,产生压迫症状,二是易于扩散,形成全身性疾病,一旦体内多处转移,尤其是骨髓、肝、肾、皮下等处受累后,全身情况明显恶化。末期周围血液出现大量瘤细胞,而表现为淋巴肉瘤性白血病。此瘤恶性度高于滤泡性淋巴肉瘤;网织细胞肉瘤临床表现与淋巴肉瘤无任何区别,但恶性度更高。淋巴肉瘤的诊断主要靠淋巴结活检来确定。但明确诊断后尚须尽量查出其病变波及范围,以便作出治疗方案。

淋巴肉瘤的治疗,一般应采用手术、化疗、放疗及中医中药等综合疗法。对早期病变,凡手术能彻底切除者,均宜手术治疗,并在术后辅以放射及化学药物治疗,效果较好;晚期患者宜用化疗及中草药治疗,在改善症状、缓解病情上有一定作用,多能使患者明显好转。

白血病

白血病是造血系统的恶性肿瘤,俗称血癌。特征是在骨髓、脾和淋巴结等造血组织内,白细胞无限增生,并浸润到体内各组织器官,周围血液里白细胞显著增多,且同时出现幼稚白细胞。病因是多方面的,可能与某种病毒或类病毒感染及化学、放射、遗传等因素有关。