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第22章 常见肿瘤(6)

根据增生的白细胞类型,可分为粒细胞性、淋巴细胞性和单核细胞性白血病。又根据病程急缓和骨髓中原始白细胞的多少,可分为急性白血病和慢性白血病。

急性白血病:多见于儿童及青年。起病急。病人有发热、贫血和出血三大症状,同时可有肝、脾、淋巴结肿大,骨、关节疼痛及神经系统病变。血液中正常白细胞减少,免疫功能差,很容易出现发热,并可伴有感染病灶,一般抗菌素不易控制。贫血常进行性加重。除皮肤黏膜有出血外,尚可有内脏出血,颅内出血常是白血病致命的原因。

白血病的诊断主要做血液和骨髓液涂片检查。骨髓涂片见正常的造血细胞减少,取而代之的是大量幼稚白细胞;因而在周围血液内正常的粒细胞、红细胞和血小板均可有不同程度的降低,并出现幼稚白细胞。

由于细胞动力学研究的进展和各种新药的发现,白血病的疗效已有了改观。部分长期缓解的病人可恢复正常生活和工作。常用的抗白血病药物有氨甲喋呤、溶癌呤、阿糖胞甙、环磷酰胺,6-巯基嘌呤、长春新碱、正定霉素、红比霉素、强的松和三尖杉脂碱等。治疗不同类型白血病的药物不完全相同,而且各种物药的作用也不尽相同,因此需制定不同的联合化疗方案。用药原则是“早期、联合、充分、间歇”8个字。因化疗药物不易进入中枢神经系统,所以除全身用药外,还须脊髓腔内(腰穿)给药。白血病患者发热时要积极寻找有无感染病灶和感染的病原菌,以选用敏感的抗菌素治疗。由于病人抵抗力差,因此预防感染,加强护理如注意口腔、饮食卫生和皮肤清洁等极为重要。由于贫血、出血严重,常须输血,并以新鲜血为好。同时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,治疗中如能辨证应用清热解毒、补气补血或滋阴中草药,常可减轻化疗反应并提高疗效。

慢性白血病:多见于中年人。起病较隐匿,血液中白细胞数显著增加,其中主要为比较成熟的幼稚白细胞。骨髓片中情况和血液相似,但细胞较幼稚。在我国慢性粒细胞性白血病(简称慢粒)多见,慢性淋巴白细胞性白血病(简称慢淋)较少见。

慢性白血病早期多无明显症状,仅在体检或其他疾病就诊时偶然发现肝脾肿大及白细胞增多。以后可逐渐出现发热、盗汗、苍白、眩晕、心悸、乏力、消瘦、胸骨压痛及关节疼痛等症状。晚期可有贫血和出血。

慢粒以脾肿大为主要体征,常有胸骨压痛及视网膜病变。至病程末期出现与急性白血病相似的症状、血象和骨髓象,称之为“急变”。慢淋则全身各处淋巴结肿大,常见皮肤特异性病变(如带状疱疹)及非特异性病变(如皮肤结节及红皮病)。

慢性白血病的化疗药物以马利兰(白血福恩)为首选。最初剂量每日4毫克~8毫克,以后根据白细胞计数调整剂量,一般总量达100毫克左右才可见缓解。其他药物如经基脉、中药靛红丸、牛黄解毒片等也可选用。少数病情仍进行性发展者,可应用深部放射线或放射性同位素32P配合治疗。慢性粒细胞性白血病“急变”者,治疗方法同急性白血病:慢性淋巴细胞性白血病,病程长,发展缓慢,若病情稳定,可不需治疗,但应注意随访观察。

骨肉瘤

骨肉瘤是原发恶性骨肿瘤中最常见、恶性程度最高的一种肿瘤。较多见于10~25岁。好发于管形长骨的干骺端,尤以股骨下端和胫骨上端最多见。骨肉瘤转移早而迅速,主要经血液途径转移至肺,转移至其他脏器者罕见。

早期症状为局部隐痛,不久即变为持续性剧痛,如钻子钻孔样,往往不易忍受,尤以夜间为甚。疼痛发生两三个月后,局部或可摸到肿块,但软硬不定,并有轻度压痛。肿瘤迅速增大后,皮肤绷紧而发亮,呈紫铜色。表面血管增多增粗,局部温度增高,邻近关节活动受限,周围肌肉萎缩。

早期全身症状不明显,以后可有轻度发热、精神萎靡、食欲不振、体重减轻等症状。晚期则出现明显消瘦、无力、贫血等恶病质表现。转移至肺,则出现咳嗽、咯血、胸痛等症状。

根据临床表现及X线征象,大部分病例即可明确诊断。必要时可做活组织检查。由于骨肉瘤早期即可经血循转移至肺,因此肺部X线检查是不容忽视的,必要时可行断层照相或CT检查。

诊断如已确定而肺部尚无转移者,则应施行高位截肢或关节离断术。但骨肉瘤的5年治愈率仅有10%左右。手术前后可配合服用中药,以龙葵、白蒲公英、蛇毒等药为基础,结合辨证施治,可增进手术效果。

脑肿瘤

脑肿瘤是颅内最常见的占位性病变之一。发生在脑实质的肿瘤为胶质瘤:发生在脑膜上的肿瘤为脑膜瘤;发生在脑血管上的肿瘤为血管瘤;发生在颅神经上的肿瘤为神经鞘瘤;由于身体其他部位的肿瘤,如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌向颅内转移的肿瘤,称为转移瘤;由脑外组织如颅骨、头皮发生的肿瘤侵入颅内称为侵入瘤等。在以上各种肿瘤中,胶质瘤最常见,占40%左右,其次为脑膜瘤,再以后顺序为神经鞘瘤、垂体腺瘤、转移瘤等。可发生于任何年龄。但以20~40岁为多见。成人以大脑发生肿瘤为主,儿童则以小脑发生肿瘤居多。脑肿瘤一般极少向颅外转移。良性肿瘤恶变的机会也不多见。

脑肿瘤的症状比较复杂,可以归纳为颅内压增高症状和定位症状两大类。头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高的典型征象,称为颅内压增高的“三征”,但这“三征”并不是缺一不可的。头痛常为早期症状,为阵发性,多发生在早晨及晚间,部位多数在额部及两颞,头痛程度逐渐加重,时间延长,甚至可变为持续性。低头、弯腰或咳嗽时均可使头痛加剧;呕吐常出现于剧烈头痛时,多先有恶心。没有恶心而突然发生喷射性呕吐的情况实际并不常见。呕吐与伙食无关,但呕吐严重时不能进食,食后即吐,因此病人常消瘦,体重下降很快:用检眼镜检查眼底可以发现视乳头水肿、充血、变红、边缘模糊、静脉增粗纡曲等,日久后因继发性视神经萎缩可严重影响视力,甚至造成失明。除“三征”外,颅内压增高还可引起全身性癫痫发作、轻度失语、复视、眩晕、情绪淡漠、智力减退、意识模糊、昏迷、大小便失禁、脉搏徐缓、血压升高以及小儿患者常见的头颅增大、颅缝裂开等现象。定位症状在决定肿瘤的位置上具有重要价值。大脑管理着身体的各个部位,如左侧大脑管理着身体的右侧肢体,而右侧大脑管理着身体的左侧肢体,我们说话、思考、写字、运动在大脑都有一定的特定部位,这些部位受到肿瘤压迫破坏后,则可以出现相应的临床症状和体征,从而可以初步判断肿瘤发生的部位。

脑瘤是神经系统一种常见的严重疾病,轻者可以造成残废,重者可以致死,需要力争早期诊断。在儿童期反复发作的头昏、呕吐及头围增大;成人进行性加剧的头痛、癫痫及瘫痪;各种年龄原因不明的进行性视力减退等情况,均应高度警惕颅内肿瘤的可能。用检眼镜检查眼底如发现有视乳头水肿时,则应进一步作各种检查以求达到排除或肯定的诊断目的。医生诊断脑瘤时一般要解决三个问题,即有没有脑瘤,脑瘤生于何处,是哪一种脑瘤等。因此患者应与医生密切合作,依病情选择脑脊液检查、头颅超声波探查、脑电图检查、X线检查、放射性同位素扫描、核医学检查、CT检查等,以求早日明确诊断。

脑瘤生长在人体的要害部位,治疗是比较困难的。有些脑瘤可通过手术予以切除,良性者如能完全切除,不再复发;恶性者无法完全切除,术后可进行放疗和化疗,以推迟复发时间。放疗包括深部X线照射、60钴照射等。常用的化疗药物有卡氮芥、氯乙基环己烷亚硝脲等。但因受到血脑屏障的影响,脑内达不到有效浓度而最终归于无效。脑瘤的自体疫苗免疫疗法效果并不满意,中草药治疗也有待于进一步挖掘与提高。对症治疗只适用于有颅内压增高但一时不能施行手术的病人。目的在于暂时降低颅内压。常用药物有20%甘露醇、25%山梨醇、30%尿素及50%葡萄糖等。以上药物内如加入激素(磷酸氟美松5毫克~10毫克或氢化可的松100毫克~200毫克)则降压效果更为显著。