［比较鉴别］
【临床应用】
（1）如梅尼埃病、高血压、脑积水、脑震荡后遗之眩晕、颈性眩晕、冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、心动过速、心房颤动、充血性心衰、心包积液、结核性。
二两吐下后，中焦阳虚，脾失健运，气不化水心下逆满，气上冲胸，头目眩晕，身振振摇，短气，心悸，咳嗽，呕吐清水痰涎，脉沉紧二两汗后阳虚水动于下脐下悸、欲作奔豚温阳伐水降冲，三两一两发汗后，胃阳不足心下悸，口不渴或呕逆，甚则四肢厥逆温胃化饮，通阳散水重用生姜，走而不守，温胃宣散水气胸腔积液、急／慢性支气管炎、支气管哮喘、胃潴留、胃下垂、慢性结肠炎、慢性胃炎、肾病综合征、肾盂积水、有机磷农药迟发性神经中毒综合征、妊娠中期急性羊水过多、输卵管积液、产后尿潴留、小儿秋季腹泻、小儿狐疝、儿童舌舐皮炎、神经性耳鸣、视神经萎缩、青光眼、闭经、嗜睡、水肿、肥胖、前列腺增生、中心性浆液性视网膜病变、病毒性角膜炎、黄褐斑等，属阳虚饮停者，都可用本方随证加味。
（2）临证加减
①若呕吐痰水者，加制半夏，以温化痰水，降逆止呕；痰多，再加陈皮，以理气化痰；若脾气虚甚，加党参、黄芪以益气补脾；如肾阳偏虚，形寒怕冷，或性欲减退者，加仙茅、仙灵脾、韭子，以温养肾阳；如阳虚精亏，面色浮白，手足欠温者，加巴戟天、淫羊藿、枸杞子之属，以温肾填精。
②痰饮眩晕：脾胃阳虚者，加党参；白带多，腰重者，除重用茯苓、白术外，加山药、芡实；恶心重者，加姜半夏、陈皮。
③寒湿泄泻：泻水频频者，茯苓、白术各加至30克；兼寒邪腹痛重者，加干姜；肝郁气滞者，加木香、香附。
④白带：腰痛重者，加杜仲、川断、狗脊；胸脘胀满者，加木香、香附；大便溏泻者，茯苓、白术加至30克；下元虚寒作痛者，加干姜、附子。
⑤水饮：小便不利者，加猪苓、泽泻；兼痰者，加陈皮、半夏。
［医案举例］
胡某，男，34岁。少年体弱，常患咳嗽，吐痰沫，轻则用生姜擦背即愈，重则延医治疗，至成年后，每发则背心怕冷，需热手按摩觉舒，屡发屡治，难获远效。近因伤风，旧病又发，咳唾清痰，头晕目眩，胸胁胀满，口淡食少，心下如有物跳动，背部怕冷如掌大之处尤甚。诊得脉沉细而弦，舌嫩、苔白滑，无发热身疼症，呼吸短浅难续，尿清量少，大便自调。乃忆仲景《金匮》云：“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，此证属饮停中焦无疑。论治法，《金匮》又说：“病痰饮者，当以温药和之”。盖以饮为阴邪，多因阳虚不化，阴湿凝聚而成。宜温阳化气。如饮停在上，宜从肺治，可以青龙汤等以温散；饮停在下，宜从肾治，用肾气丸以温化。今饮停在中，当从脾治，宜用温阳化饮之苓桂术甘汤：茯苓四钱、桂枝二钱、焦术三钱、炙草二钱。
外用药饼熨其背部冷处。炒白芥子三钱、白芷三钱、轻粉三钱、糯米饭少许，和捶成饼，烘热熨背冷处，以助疗效。五剂药尽，诸证悉平，现已观察二年，竟未复发。
［湖北中医医案选集.第一辑.湖北：湖北人民出版社，1978.17］
（二）微饮短气（苓桂术甘汤证、肾气丸证）
【原文研读】
［代表原文］
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方见上。腎氣丸亦主之。方風腳氣中。（17）
［白话语释］
提要
论述微饮的证治。
语译
呼吸短促，有轻微的水饮停留，应当从小便去其饮，用苓桂术甘汤主治；肾气丸亦可主治。
阐释
原文“短气有微饮”，因有脾虚、肾虚之异，故治法有别。此处“短气”乃因轻微饮邪阻碍呼吸所致，与第12条“水停心下……微者短气”之意相同。“微饮”是因痰饮病在缓解期中，其症状不明显，没有根治而产生的。
“微饮”为何“当从小便去之”？尤怡《金匮要略心典》云：“饮，水类也，治水必自小便去之”，因饮邪虽微，乃水饮内阻，必然妨碍脾肾气机之升降，三焦水道不得畅通运行，多致小便不利或小便不正常，而小便正常乃是肺脾肾气化功能恢复的指征。饮与水既同类，欲蠲其饮，宜利其水，故治此类微饮，当用化气行水法，使气化水行，饮有去路。可知“当从小便去之”原文有两层意思：一是饮病有小便不正常的症状者，直接用利小便一法以去饮，这与“病痰饮者，当以温药和之”总治则中“通行水道”的作用是一致的；二是通过利小便达到通阳化饮目的。即使饮病没有出现“小便不利”的症状，也可用利小便药，所谓“通阳不在温，而在利小便”，是间接达到“振奋阳气”之目的。
人体气机之升降出入，与心、肺、脾、肝、肾密切相关，故本条“短气”，因其产生部位有别，则治法迥异。
“苓桂术甘汤主之”者，若因脾阳不运，津液留而为饮，“气”不能上升于心肺，症以呼出之气短促为特征者，当用此汤通阳化气利小便，药后使饮随小便而去，故方后注云“分温三服，小便则利”。
“肾气丸亦主之”者，若因下焦肾气虚弱，不能化气行水，津液聚而成饮，水无出路，饮泛心下，肺失宣降者，症以吸入之气短促、动则更甚为特征，以及兼见畏寒、手足逆冷、少腹拘急不仁、小便不利或失调、舌质淡、苔细白，脉沉虚弦滑或沉细，当用此丸温阳化气，使肾中阳气蒸腾，水化为气，饮随小便而去，则短气有微饮亦解。这里要说明的是，本条微饮的形成，是肾气衰微所致。肾气依赖于肾阴与肾阳，阳根于阴，若徒用辛温燥烈之药壮阳化饮，则独阳不长，反而不能蒸腾化气、通阳蠲饮，故肾气丸中有熟地、山茱萸、山药等滋阴以生阳的药物相伍，此“阴中求阳”也；更用少许桂枝、附子生少火而化气行水，所谓“少火生气”也。微饮去，则短气解，并不违背治痰饮病当“温药和之”的总治则。
【临床应用】
［应用要点］
（1）苓桂术甘汤、肾气丸都有温而不燥、补而兼消的配伍特点，同为“温药和之”的代表方，所不同者，苓桂术甘汤重在治脾，肾气丸重在治肾。
（2）本条“短气有微饮”，即属四饮中支饮范围，特别是久病支饮患者，用肾气丸加巴戟天、胡芦巴、肉苁蓉、蛤蚧、五味子、补骨脂、白果、沉香之类，可提高温肾纳气、通阳化饮的效果。
［医案举例］
余早年至富民县访友。友留宿，夜阑入寐，闻间壁咳声频频，达旦未止。经询问，方知夜咳者乃一年近七十之老妪，病已半载，屡治罔效。余即登门予以诊治。其症咳多甚于夜间，每卧即痰壅作咳，以致难以入寐。咳时气短难接，痰有成味，虽屡服化痰止咳之药，总难奏效。脉两寸俱大，两尺则微细欲绝。参其脉证，知此病不单在肺，肾亦病矣，乃肾虚不纳之候，遂以金匮肾气丸加味治之。
附片30克（开水先煎透），上肉桂6克（研末调服），熟地15克，山茱萸6克，怀山药15克，茯苓15克，粉丹皮9克，泽泻9克，炙麻黄根9克，五味子6克。
上方仅服1剂，当晚咳即减半，知药已对证，令其再服5剂。并购金匮肾气丸常服，未及半月而愈。
［李继昌医案整理小组.李继昌医案.昆明：云南人民出版社，1978.10，11］
（三）痰饮呕吐（小半夏加茯苓汤证）
【原文研读】
［代表原文］
先渴後嘔咂，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方见上。（41）
［参考原文］
卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）
［白话语释］
提要
论述饮停心下作呕的证治。
语译
先口渴后呕吐，是水饮停于心下，为素有水饮，用小半夏加茯苓汤主之。
阐释
“先渴”，为心下素有水饮，妨碍脾运，津不上承。“后呕”，为渴而饮水过多，加重心下停饮，饮盛上逆，胃失和降，故曰“此属饮家”。治以小半夏茯苓汤利水蠲饮，和胃降逆。方中半夏、生姜蠲饮开结，和胃降逆，茯苓利水导饮下出。
饮停致渴与津伤致渴应加以区别。前者口渴常喜热饮，虽饮却不多，多则必呕，常伴心下痞、口淡、舌质淡或边有齿印，苔白滑或白腻。后者往往有津伤病史，口渴饮水量多，舌质多红或舌体瘦小，少苔或无苔，舌面乏津。
【原文解析】
［主要脉症］
呕吐清水，口不渴，舌苔白滑，脉弦。或有心下痞，眩悸。
［病机］
水饮上逆，胃失和降。
［治法］
利水蠲饮，和胃降逆。
［主方］
小半夏加茯苓湯方
半夏一升生薑半斤茯苓三兩，一法四兩
上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
［主方分析］
见“阐释”。
［注意事项］
脾胃阴虚者慎用。
【临床应用】
［应用要点］
（1）常用于水饮内停引起的呕吐（如妊娠恶阻、肾炎尿毒症、急／慢性胃炎、贲门痉挛、幽门不全梗阻、恶性肿瘤放疗或化疗后、晕车晕船、糖尿病、电解质紊乱），眩晕或伴头胀痛（如前庭神经元炎、高血压病）；心下痞，心悸（如病毒性心肌炎、肺心病心衰），湿性胸膜炎，梦游症，蛛网膜下腔出血所致呕吐等疾病。
（2）临证加减：脾胃虚弱，加党参、白术、甘草；兼气阴两虚，加人参、麦冬、乌梅、山药；水饮较盛，合泽泻汤；夹瘀血，加丹参、川芎；《太平惠民和剂局方》之二陈汤由本方加橘红、炙甘草、乌梅组成，有燥湿化痰，理气和中之效。
［医案举例］
姜某，女，33岁，1986年5月3日来诊。呕吐一年余，或在饭前，或在饭后，或进食即吐，或夜阑而呕，发作无时。吐物或为未尽消化之食物，或为清水痰涎。曾于哈市医院作多项检查，除轻度胃下垂外，未见其他异常，诊为“神经性呕吐”，但中西药物屡用乏效。刻诊：体质瘦弱，面色苍白，纳减，体倦，头晕心悸，脘腹部痞闷不舒，中下腹时肠鸣，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。证属胃失和降，痰饮内停。治宜降逆和胃化痰，拟小半夏加茯苓汤与之。
半夏30克，生姜25克（切片），茯苓20克。半夏温水浸30分钟后，去水、合诸药共煎。徐服。药下，呕吐即大为减轻，仅进5剂，呕吐肠鸣诸症悉止。
［陈邦芝.运用仲景方治疗呕吐举隅.上海中医药杂志，1996（1）］
（四）留饮欲去（甘遂半夏汤证）
【原文研读】
［代表原文］
病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下績坚满，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18）
［白话语释］
提要
论述饮留心下欲去未尽的证治。
语译
病人脉象为伏，想要下利，下利后反而感到爽快舒适，虽然下利，但心下仍继续坚硬胀满，这是留饮将去而未去的缘故，用甘遂半夏汤主治。
阐释
本条拟从两方面进行分析。
（1）本条留饮欲去未去的症状、病机、治法。
除前述脉症而外，尚见“虽利，心下续坚满”，一个“续”字，可知在“其人欲自利”之前，早有“心下坚满”症，即使在下利之后，“利反快”爽，但快爽不久，心下继续见坚硬胀满，说明留饮牢结，未能去尽。“此为留饮欲去故也”一句，《医宗金鉴》提出“当在利反快”之下，方合因势利导之理。原文“欲去”者，徐彬云，“虽坚满而去者自去，续者自续，其势已动，故曰欲去”，但新饮仍然日积。则本条病机为：留饮欲去未去而新饮日积。
（2）本方煎煮法、用量、甘遂与甘草相反的问题。
原文所载甘遂与甘草的计量方法，与《金匮要略》其他含有甘遂或甘草的方剂不同。对临床报道的分析发现，若甘遂、甘草都作煎剂或散剂时，二药多取等量，或甘草小于甘遂；若甘草水煎，甘遂用散剂冲服，则既有取二药等量者，也有甘草大于甘遂者。而动物实验发现，甘草与甘遂配伍应用并取同一种剂型时，若甘草量大于甘遂，则有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大，故使用本方应加留意。此外，本方的煎煮法，宜从《备急千金要方·卷十八·痰饮第六》记载，即甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，然后将二药汁加蜜合煎，顿服之。其关键之处，一是甘遂不与甘草以同一种剂型同煎；二是最后合煎时，一定要加白蜜。现代临床医家也有将甘遂研末，3克以内冲服，或装入胶囊服或人余药药汁加蜜再煎。若用煎剂，甘遂当少于8克，可直攻水饮而不致毒人。
【原文解析】
［主要脉症］
胸脘痞闷，心下续坚满，咳喘腹痛，肠间沥沥有水声，欲下利，利反快，大便溏泄，夹有黏液或身体局部有积液，小便不利，呕吐涎沫，背寒，口渴不欲饮，苔白滑，或厚腻，脉沉伏或沉弦有力。
［病机］
留饮欲去未尽，新饮日积。
［治法］
攻下逐饮，因势利导。
［主方］
甘遂半夏湯方
甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍藥五枚甘草（如指大）一枚（炙），一本作無
上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，以藥汁煎取八合，頓服之。
［主方分析］
本方主用攻逐膈膜心下留饮的甘遂，驱水由胃肠随大便而去，佐以半夏散结除痰、降浊下行，补甘遂之不逮，再加芍药散结和阴，甘草护液调中，蜂蜜缓中解毒，共奏开破利导而不伤正之功。甘遂半夏汤为攻逐留饮之猛剂，正是取其甘遂、甘草二药相反，同用之以激荡久留深伏的饮邪，使之下降外出。