【学习要求】
1.掌握产后腹痛的辨证论治。
2.熟悉产后中风、呕吐、下利的证治。
3.了解妇人产后常见三病的成因及证治。
本篇讨论妇人产后常见病的证治。包括产后痉、郁冒、大便难三大证；产后腹痛、产后中风、产后下利、产后烦乱呕逆等各病证。妇人产后多有气血阴阳皆虚的特点，篇中涉及的病因病机包括冲任亏损、瘀血内阻、外感六淫、饮食劳倦等诸种。在治法上，既强调照顾产后亡血伤津，气血俱虚的特点，也不因之远避祛邪诸法。
后世产后病的概念，有了较为严格的规定。指从胎儿娩出到产褥期发生的与分娩或产褥有关的疾病。而产褥期则是指从胎盘娩出至产妇除乳腺外全身各器官恢复或接近正常未孕状态的一段时期，一般需6周左右。
一、产后常见三病
（一）成因、证候
【原文研读】
［代表原文］
問曰：新産婦人有三病，一者病痙，二者病鬰冒，三者大便難，何謂也？師曰：新座血虚，多汗出，喜中凰，故令病痙；亡血後汗，寒多，故令鬰冒；亡津液，胃燥，故大便難。（1）
［白话语释］
提要
本条论述新产妇人常见三病及病机。
语译
问道：新产的妇人有三种病：一是筋脉拘挛的痉病，二是郁闷不舒、头晕眼花，如有物冒蔽的郁冒病，三是大便困难。原因是什么呢？老师回答：由于新产失血，又汗出过多，最易感受风邪，所以发生痉病；如失血后又复出汗，外感寒邪，所以发生郁冒；如失血后津液内竭，胃肠失润，所以大便难。
阐释
新产妇人可能患以下三种病证，即痉病、郁冒和大便难。痉病由于产后失血过多，筋脉失养；加之腠理疏松，自汗出，营卫空虚，易受风邪，致使筋脉拘急不舒，发为肢体痉挛、项背强直、口噤不开，甚至角弓反张、四肢抽搐等全身挛急症。郁冒指郁闷昏冒，症见郁闷，眩晕，昏瞀，或有表证，是由于产后失血，覆被发汗，腠理不固，寒邪乘袭，在郁冒发生的机理中，不可忽视“寒多”这一外因，正由于产后失血、多汗而伤津，阴虚阳气偏盛，复感寒邪，寒束肌表致腠理闭塞而无汗，偏盛之阳不能随汗出外泄，势必逆而上冲，方必发生郁冒之症。大便难指大便秘结或不畅，是由于产后失血，津液重伤，肠失濡润所致。以上三证，其病机均与产后亡血伤津有关。
以上三证在总的治疗原则上，都必须照顾津液，但也不应远避祛邪法。如，痉病可以养血祛风为法，用四物汤配葛根汤、或配瓜蒌桂枝汤、或配玉真散加减。郁冒可以养血益气，伍以祛邪为法，用八珍汤配桂枝汤加减。大便难可以补血润肠通便为法，用四物汤配五仁丸（桃、杏、柏子、郁李、松子之仁及陈皮）加减。
（二）郁冒大便难证治（小柴胡汤证）
【原文研读】
［代表原文］
座鬰冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤防上出，故頭汗出。所以産婦喜汗出者，亡除血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃後。大便堅，嘔不能食，小柴胡涝主之。方见嘔吐中。（2）
［白话语释］
提要
本条承第1条，进一步论述产妇郁冒和大便难的脉因证治。
语译
产妇患郁冒，脉象微弱无力，呕吐不能进食，大便坚结，身无汗而只有头上出汗，究其原因，是由于产后血虚，导致阴虚而阳气上逆，阳气上逆而必致郁冒。如果病人想要郁冒得以解除，必须全身汗出。今因血虚下寒，阳气偏盛于上，所以只有头汗出。新产妇人易汗出的原因，是亡阴血虚，阳气偏盛，所以必当全身汗出，这样才能使阴阳平衡，恢复正常。郁冒见大便坚结，呕不能食，用小柴胡汤主治。
阐释
全文可分为三段理解：“产妇郁冒……但头汗出”为第一段，论述产妇郁冒除头眩目瞀、郁闷不舒外，尚伴有脉微弱，呕不能食，大便坚，但头汗出等症状。
“所以然者……阴阳乃复”为第二段，论述由于产后亡阴血虚，阳气独盛，故喜汗出，以损阳就阴，而使阴阳平衡，此新产妇人常周身汗出的机理所在。汗出乃产后机体自身调节的一个外在表现。今产妇由周身汗出变为“但头汗出”，并见郁冒之症，其病必由感受寒邪（即第1条之寒多），使表气郁闭而里气不宣，导致偏盛之阳气上逆，出现郁冒与但头汗出等症，故云“血虚而厥，厥而必冒”“血虚下厥，孤阳上出，故头汗出”。所以，郁冒欲解，必待外邪去，使表气和而周身汗出，则里气畅而气不上逆，郁冒自愈。故云“冒家欲解，必大汗出”，此“大汗出”是与“但头汗出”相对而言的，实指周身汗出，非大汗淋漓之谓。
因此在辨治郁冒时需注意，通常新产妇人，多有轻重不同程度的失血伤津，甚而阴虚阳盛的变化，而非人人皆患此证，这是因为产后续自汗，通过汗出阳气随汗外泄，以衰减其偏盛之阳，使产妇阴阳能恢复相对的平衡，而不致发生郁冒。
“大便坚……小柴胡汤主之”为第三段，论述本病的治疗。表闭里郁，气机上逆，胃失和降则呕不能食；血虚肠燥，传导失职则大便难；正虚血亏则脉微弱。故用小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，使外邪得去，里气宣通，诸证悉去。
第1条言郁冒、大便难的原因是“亡血复汗，寒多”，“亡津液，胃燥”，说明二病的病理基础有三：一是阴血不足，二是感受寒邪，三是肠腑燥结。本条所述是第1条病变的延伸。主要是表邪人里，转入少阳，故有呕不能食。《伤寒论》第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”
【原文解析】
［主要脉症］
郁闷昏冒，症见郁闷，眩晕，昏瞀，呕不能食，大便坚，但头汗出，或伴往来寒热等，舌淡红苔薄白，脉微弱。
［病机］
热郁少阳，胆胃不和。
［治法］
疏解清热，和胃降逆。
［主方］
小柴胡湯方
柴胡半斤黄芩三兩人参三兩甘草三兩半夏半斤生薑三兩大棗十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
［主方分析］
本方之药物可分三组来理解。一是柴胡配黄芩，为方中主药，柴胡能疏解少阳经中邪热，黄芩可清泄少阳胆腑邪热，柴芩合用，经腑皆治；同时柴胡还能疏利肝胆，条达气机，柴芩相伍，使气郁得开，火郁得发。二是半夏配生姜，又名小半夏汤，因其能和胃降逆，散饮祛痰，故称为“止呕之圣药”，为胃气上逆之呕吐必用；同时夏、姜味辛能散，对疏通少阳郁滞也有裨益。三是人参、大枣、甘草相配，补虚安中，益气补脾，恢复脾胃正常升降功能。综上所述，本方之三组药味，既各奏其功，又相辅相成，起到疏解少阳邪热，和胃降逆的作用。
［医案举例］
刘某，女，28岁。病史简介：第一胎第一产，足月自娩。产前血压上升至150／100毫米汞柱，曾一度发痉。产后第7天，体温突然上升至39.6℃。白细胞13.4X109个／升，中性粒细胞0.85。当时曾先后给予青霉素、链霉素、四环素治疗，以及冬眠灵静脉滴注，安乃近小剂量穴位注射等，高热持续3天不退。第4天，邀中医会诊，治案：第一胎产后一旬，恶露虽少未净，腹不胀痛，寒热往来，连日不解，头痛面浮，口苦作恶，胸痞，时太息，舌淡红，苔薄白腻，脉弦数。肝阳素旺，复因产后血室空虚，邪乘虚入，营卫失调。拟小柴胡汤加减，以调枢机而和营卫，使邪热循经而散。处方：醋炒柴胡2.4克，炒黄芩4.5克，人参片4片（吞），全当归9克，炒白芍4.5克，姜半夏9克，紫丹参9克，粉甘草1.5克，益母草9克，炒黑荆芥2.4克，生姜1片。服上药1剂，得汗而热减，服2剂后热退（37.4℃），服3剂后热罢，最后以和养之剂调治，服8剂而收功。
［沈衡甫.小柴胡汤加减治疗产后发热8例.上海中医药杂志，1965（10）：14］
二、产后腹痛证治
（一）血虚里寒（当归生姜羊肉汤证）
【原文研读】
［代表原文］
產後腹中痛，當歸生姜羊肉湯主之；並治腹中寒疝，虛勞不足。（4）
［参考原文］
寒疝腹中痛，及脅痛裹急者，當歸生姜羊肉湯主之。（腹满寒疝宿食病脉证治·18）
［白话语释］
提要
本条论述产后血虚里寒的腹痛证治。
语译
产后腹中绵绵作痛，用当归生姜羊肉汤主治。并可治疗腹中寒疝作痛与气血虚损，劳伤不足之证。
阐释
产后腹中绵绵作痛，以方测证，当为血虚里寒之腹痛。由于产时失血过多，冲任空虚，一则血少气弱，运行无力；二则寒邪乘虚袭人胞室，以致血虚寒凝，脉络不和而腹中绵绵作痛，治用当归生姜羊肉汤养血散寒，温中止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
腹中绵绵作痛，喜温喜按，伴形寒怕冷，面色无华，少气懒言，头晕目眩，舌淡苔白润或薄白，脉虚缓或沉细无力。
［病机］
见《腹满寒疝宿食病脉证治》篇。
［比较鉴别］
本方与当归芍药散均可治疗妇人腹中疗痛，二方均用当归养血和血，但二者同中有异，鉴别如表25－1。
表25－1当归生姜羊肉汤证与当归芍药散证之鉴别方证比较当归生姜羊肉汤当归芍药散症状腹中绵绵作痛，喜温喜按，伴形寒怕冷，面色无华，少气懒言，头晕目眩，舌淡苔白润或薄白，脉虚缓或沉细无力腹中拘急疼痛为特点，多伴头昏，面唇少华，或肢肿，小便不利，舌淡苔白腻或薄腻，脉弦细病机血虚里寒（偏血虚）肝脾失调，气郁血滞湿阻（偏血郁湿阻，气机不畅）治法养血散寒，温中止痛养血调肝，渗湿健脾药物组成当归三两生姜五两羊肉一斤当归三两芍药一斤芎藭半斤，一作三两茯苓四两白术四两泽泻半斤
［医案举例］
胡某，女，38岁。因滞产早破水而行剖腹产，第3天出现高热，体温波动于39～39.5℃之间，疑术后感染，治疗十余日罔效。刻下诊见：发热，微恶寒，口干喜热饮，二便调，食减，面色苍白，腹软无压痛，恶露少许，色淡红，无异味，舌淡苔薄白，脉弦数，重取无力。白细胞总数11.6×109个／升，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18，此为产后失养、气弱血虚、阳浮外越证。治以温里散寒、补益气血法。拟当归生姜羊肉汤：当归50克，生姜10克，羊肉100克，炖服，每日1剂。服3剂后热退，体温正常，无恶寒感，但喜热饮，脉弦细，舌淡，续进1剂，将息调养而愈。
［张介眉等.经方运用举隅.湖北中医杂志，1987（5）：26］
（二）气血郁滞（枳实芍药散证）
【原文研读】
［代表原文］
產後腹痛，烦满不得队，枳實芍藥散主之。（5）
［白话语释］
提要
本条论述气血郁滞的产后腹痛证治。
语译
产后腹中胀满疼痛，心烦胸满，不得安卧，用枳实芍药散主治。
阐释
妇人产后腹痛，有虚实之分。若腹痛、不烦不满，或喜按喜温者，多属虚属寒；今见腹中胀满疼痛，心烦胸满不得安卧，乃属实证。因产后气血郁滞而成实，且以气滞偏重。“烦满不得卧”，是本证的辨证关键，旨在阐明此证腹痛之特点，是以胀满甚于疼痛，其病机当以气滞为主。因气郁化热，郁热扰心则烦；气机壅滞不畅则满；气滞则血滞，气血郁滞，不通则痛。所以本证当属气郁血滞，以气滞偏重的产后腹痛，治用枳实芍药散破气散结，和血止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
小腹胀痛，按之加剧，恶露色黯不畅.，心烦腹满不得安卧，或见胁肋胀痛，烦躁易怒，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦或弦涩。
［病机］
气血郁滞，壅滞不畅。
［治法］
破气散结，和血止痛。
［主方］
枳實芍藥散方
枳實（烷令黑，勿太過）芍藥等分
上二味，杵爲散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。
［主方分析］
方中枳实破气散结，炒黑存性，既能人血分以行血中之气，又可减轻其攻破作用；配以芍药和血止痛；大麦性味甘、咸、凉，人脾胃二经，能除热，作粥送服药末，可和胃安中。三药合用，使气血宣通，则满痛心烦诸证自解。
方后注“并主痈脓”，其意有二：一是提示气血郁滞之病，应及时治疗，以防演变，因气血郁滞日久，郁而化热，热盛血腐则有酿成痈脓的可能，枳实芍药散能行气活血、散结，故可防止成痈化脓；二是指痈脓乃血所化，此方能行血中之滞，故可治痈肿，以方药测知，用以治肺胃之痈初起者较宜，可通过行气活血，使之消散。同时提示在治疗痈脓时，不仅要活血排脓，保持气机的畅通也很有必要。
［注意事项］
（1）以麦粥送服或服药后当以麦粥养胃。
（2）方后注要求服“方寸匕”，说明药少量轻，病情不重，意在缓治；若病情急重，则本方效力显不足。
（3）使用本方时，枳实当炒黑或炒炭用。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①血虚气滞，痛在胃脘，本方加砂仁、白蔻、木香、延胡索行气活血止痛；痛在两胁，加柴胡、甘草疏肝理气。
②瘀郁化热，症见腹刺痛，得热反增，恶露量少色紫，口干，心烦，便难，选加红花、当归、蒲黄、牡丹皮、黄芩等凉血活血。
③治疗胆结石，可加金钱草、鸡内金、海金沙、石韦利尿消石。
（2）运用范围本方常用于治疗胃痛、腹痛、胃下垂、子宫脱垂、痛经、慢性肝炎、慢性胆结石、冠心病心绞痛、淋巴结核、痈疽疔毒等病证。