（卵巢甲状腺肿伴恶变）
病历摘要
患者女，43岁，因发现下腹部包块1个月，于1993年5月27日入院。病人今年4月因急性胆囊炎进行B超发现盆腔包块，直径5.6cm，伴少量腹水。近1个月腹部逐渐膨大，病人月经无改变，无消瘦，食欲好，偶有下腹隐痛及腹胀，大小便正常。病人经常有心动过速，心率110～112次/min。曾有胆囊炎及胰腺炎。1982年曾有不明原因的肠梗阻，保守治疗后缓解。
体格检查脉搏100次/min，血压18／12kPa，体温36.7℃，呼吸18次/min，浅表淋巴结无肿大。双眼突出，双手有细颤，甲状腺不大，无血管杂音。心界不大，心率110次/min，未闻及病理性杂音。双肺无异常。下腹可触及一肿物上界，无压痛，质硬，移动性浊音（+）。妇科检查：子宫正常大，其右后方可触及一囊实性肿物约妊娠5个月大，边界清；其后方呈沙粒样不平，并突向直肠。左侧附件无异常。
辅助检查肝肾功能正常。血象正常，宫颈涂片正常，红细胞沉降率70mm／h，癌胚抗原（CEA）正常。甲状腺素T4为22.1nmol/L，T3为104.5nmol/L，唾液酸946μg／L，癌抗原125（CA125）为30.0ku／L。
诊断盆腔肿物性质待查；卵巢癌；甲状腺机能亢进（甲亢）。
入院后病人体温波动于37.0℃～37.5℃，未找到明确感染灶。胃镜提示慢性胃炎、胃底黏膜下小肌瘤。B超显示胆囊炎，胆囊结石。肠系造影提示乙状结肠、降结肠痉挛性改变，所有结肠未见占位性病变。经充分术前准备，于1993年6月10日在全身麻醉下手术。常规开腹后吸出约5000ml淡血性腹水。术中探查：子宫正常大小，前方与膀胱粘连，右侧卵巢肿物为18cm×10cm×10cm，呈哑铃形，一端呈实性，一端呈囊性，扭转90°，位于子宫直肠凹陷内。肿物左侧与腹壁及乙状结肠紧密粘连，前方与子宫后方粘连，右侧与侧腹壁粘连，下方与双侧阔韧带后叶及子宫直肠凹陷粘连，左侧附件粘连于阔韧带后叶，被右侧卵巢肿物遮盖，肿物表面色黄，腹膜表面及大小肠表面布满黄色结节。因粘连，肝、脾、胃触及不清。大网膜呈结节状短缩位于横结肠下方3cm。分离粘连，可见左侧卵巢3cm×2cm×1cm大小，外观正常。常规行全子宫、双侧附件切除、盆腹腔腹膜及小肠表面结节切除活检。术中冰冻病理报告为卵巢良性畸胎瘤，双侧卵巢甲状腺肿，小肠及腹膜表面结节为脂肪坏死组织，常规留置腹腔导管后关腹。术后恢复好，病理报告：腹水未见癌细胞，右侧卵巢畸胎瘤，卵巢甲状腺肿，局部乳头状癌变；左侧卵巢甲状腺肿（直径0.8cm），膀胱后壁、腹膜上结节、乙状结肠前结节及肿物与肠粘连处为脂肪坏死，纤维样组织增生，异物巨细胞反应及炎细胞浸润。术后第9、16d2次腹腔滴注顺铂60mg，反应不大。7月15日开始采用PVB方案（顺铂、长春新碱、平阳霉素）化疗。化疗后3d无诱因高热，经中药治疗体温波动于37.4℃左右，考虑为坏死组织吸收热，再次行PVB化疗。化疗后体温正常，术后及每次化疗前T3、T4均正常，现病人一般情况好，继续完成化疗。
讨论
甲医师卵巢甲状腺肿为畸胎瘤的一种，是生殖细胞向单一方向发展而形成。当甲状腺成分超过或等于50％肿瘤组织时，即可诊断为卵巢甲状腺肿。其发生率国内外报道不一，有人报道为小于2％，国外为1％～13％，国内为1.1％。我院近20年共5例，发生率为2.1％。其中1例为恶性。
乙医师卵巢甲状腺肿高发年龄为15～50岁。临床表现除非特异性盆腔包块症状外，30％病人可合并腹水，个别发生麦格征、类癌综合征症状，5％～15％的病人有甲亢症状。肿物蒂扭转时，甲亢症状出现或加重，10％～15％合并甲状腺肿大。检查肿物囊实性或实性，结节状。诊断：对于有甲状腺功能的卵巢甲状腺肿患者，用131I盆腔CT检查可作为特异性诊断标准，合并甲亢者可测定血清T3、T4。然而，如同其他卵巢肿瘤一样，术前很难正确诊断。
丙医师卵巢甲状腺肿恶变中，有60%可以靠组织学诊断，此点请病理科医生详细讲述。该类恶性肿瘤的播散方式为局部扩散，区域淋巴结转移及血行转移。该肿物恶性度低，手术治疗效果好。曾有8例卵巢甲状腺肿恶变病人带瘤生存的报告，有1例随访5年后出现呼吸困难，胸片示肺转移，经肺部131ICT扫描证实，而后带瘤生存4年。我院本例病人术中可见腹腔大量结节，很似恶性肿瘤Ⅲ期表现，而病理无依据，故临床很难确定分期，可能与病人既往有急性腹痛史有关，但是否为该类肿瘤特点，需与病理科共同探讨。
丁医师卵巢甲状腺肿一般为单侧发生，约15%为双侧发生。约12%～15%畸胎瘤含甲状腺组织，但当甲状腺组织多于50％或小于50%而有甲亢症状时方可诊断。肿瘤直径6~38cm不等，囊实性或实性。镜下为正常甲状腺组织、甲状腺肿、甲状腺炎及甲状腺瘤等不同形态。恶变率为5％~37％不等，恶变率差别如此之大的原因主要在于诊断标准不同。诊断根据细胞形态、异型性、腺体共壁，尤其为血管及包膜浸润，有无远处转移。有人认为，内分泌肿瘤不应强调细胞异型性，而主张注意血管，包膜侵犯及远处转移。卵巢甲状腺肿恶变可分为乳头状癌变、滤泡状癌变等。约有60％组织学恶性而临床表现良性，说明该类肿瘤预后好。
戊医师文献报告，在地方性甲状腺肿高发地区，卵巢甲状腺肿发生率稍高。该病人术中可见腹腔大量结节，病理检查未证实为转移结节，可进行盆、腹腔131I行CT扫描，以除外转移。
己医师根据以下几点，可以考虑腹腔结节不是癌转移结节：（1）右侧卵巢甲状腺肿恶变部分位于肿瘤中部，包膜完整，腹腔内播散可能性小；（2）腹水未见癌细胞；（3）多次病理检查示结节为脂肪坏死；（4）病人曾有急腹痛史，腹腔结节均不易分离，为炎性结节特点。故该例术后诊断为右侧卵巢甲状腺肿，局部乳头状癌变，左侧卵巢甲状腺肿。
庚医生卵巢甲状腺肿很少见，近4年国外仅1例报告，国内仅2例报告，而双侧发生则罕见。该病人术中见大网膜挛缩于上腹部，未能取活检，而从临床、病理及上述医生分析，该病人为Ia期可能性大。可用131I行CT全盆腔、腹腔扫描来区分有无转移，但扫描前需用卢格液封闭甲状腺，而同时亦封闭了转移结节，现尚未解决这个问题。在随诊方面，无特异性肿瘤标记物，可测定血清T3、T4及进行临床检查作为参考。该肿瘤恶性度低，化疗可较其他类肿瘤疗程少。因该例不能除外大网膜转移，故应继续化疗，而后行二次探察。现讨论的病例实为一罕见病例，经讨论明确了诊断，对治疗有很大的指导意义。
（北京医科大学人民医院妇产科富琪整理）